Resumen
ANTECEDENTES
No existen actualmente guías para el manejo de la Emergencia Hipertensiva y sus complicaciones. A pesar de los avances en la terapéutica antihipertensiva la Emergencia Hipertensiva se acompaña de una morbilidad y mortalidad significativa.
METODOS
Consultamos la base de datos nacional desde el 2002 – 2012 de pacientes ingresados para identificar a los pacientes con Emergencia Hipertensiva. Las tendencias de incidencia de Emergencia Hipertensiva y Mortalidad Intrahospitalaria fueron analizadas.
Usamos el análisis de regresión logística para evaluar la relación entre complicaciones a órgano diana y mortalidad intrahospitalaria.
Radiofrecuencia para la hipertensión refractaria a fármacos
Se calcula que en España existen unos 650.000 pacientes que sufren hipertensión arterial refractaria. Se trata de un tipo de hipertensión en la que, a pesar de la administración de 3 ó más fármacos en dosis adecuadas, las cifras de tensión arterial permanecen elevadas por encima de 160/90 mm de Hg. El porcentaje de pacientes refractarios (que no responden) al tratamiento médico oscila según comunidades, pero la media se sitúa alrededor del 10% del total de los hipertensos.
Para este tipo de casos que no responden al tratamiento farmacológico, un equipo de especialistas de la Clínica Universidad de Navarra ha realizado con éxito un nuevo tratamiento, cuya eficacia y seguridad ha sido avalada durante más de tres años por diversos estudios clínicos internacionales. El procedimiento consiste en la aplicación de radiofrecuencia en el perímetro interno de las dos arterias renales. «Los impactos de radiofrecuencia consiguen lesionar y, por tanto, interrumpir la conducción nerviosa a través de los nervios localizados alrededor de las arterias renales (denervación renal), causante de la perpetuación de la hipertensión arterial elevada que no responde al tratamiento convencional mediante fármacos», describe José Calabuig, de la Clínica Universidad de Navarra.
El procedimiento de denervación renal no requiere anestesia general -sólo sedación-, ni cirugía abierta, ya que se realiza por cateterismo mediante punción en la arteria femoral. El ingreso hospitalario es de entre 24 y 48 horas tras la intervención.
En la actualidad, dos meses después del primer procedimiento realizado en la Clínica, la paciente presenta una tensión normal, sin crisis hipertensivas (que con anterioridad le obligaron incluso a precisar varios ingresos hospitalarios), ni otros síntomas derivados de esa hipertensión. Además, «refiere encontrarse mejor», según explican. «Con posterioridad al tratamiento de denervación con radiofrecuencia, continuamos controlando la tensión de la paciente con la intención de poder reducirle al máximo la medicación; incluso, hay casos de pacientes a los que se les ha aplicado este procedimiento y que pasan de tener prescritos 5 ó 6 fármacos a reducirlos a uno o dos».
La intervención comienza con la introducción, a través de una punción en la arteria femoral, de un catéter dotado de un cabezal de reducido tamaño constituido por cuatro electrodos. El catéter se mantiene conectado a una consola exterior, emisora de ondas de radiofrecuencia, con las que se provocan las lesiones (ablaciones) por calor en el perímetro interno de ambas arterias renales. El procedimiento tiene una duración aproximada de 30 minutos.
Relación riñón e hipertensión
El mecanismo por el que mediante esta terapia de denervación renal se consigue controlar la hipertensión refractaria se fundamenta en que el riñón recibe desde el cerebro, a través de la médula espinal, la inervación (impulso nervioso) del sistema nervioso vegetativo autonómico, también llamado «simpático».
Según este aspecto, cabe diferenciar dos tipos de pacientes hipertensos. Aquellos en los que sí existe una causa que provoca la tensión arterial elevada, hipertensión que se denomina secundaria, y aquellos en los que no existe un factor que la origine, casos en los que la hipertensión se califica como esencial. Este segundo tipo es el más frecuente y el que afecta a la mayoría de los pacientes hipertensos.
La hipertensión esencial suele caracterizarse por la retención de sodio (sal), por un aumento de la retención de líquidos y por un estrechamiento de las arterias de pequeño calibre. Para solventar estos síntomas, a los pacientes se les prescriben fármacos diuréticos con el objeto de eliminar la sal y de reducir el volumen de líquido. Asimismo, se les administran vasodilatadores para evitar el estrechamiento de las pequeñas arterias (arteriolas), además de otros fármacos que actúan inhibiendo el denominado sistema renina-angiotensina, responsable de la tensión arterial elevada.
Pero a pesar de esta cantidad y tipología de medicaciones, hay un porcentaje (aproximadamente un 10%) de pacientes hipertensos que no responden a los fármacos. «Hay que tener en cuenta -indica Calabuig- que las órdenes que recibe el riñón para retener sodio y líquidos, así como para reducir el flujo de sangre al órgano renal, le llegan desde el cerebro a través del sistema nervioso simpático y de sus prolongaciones nerviosas, localizadas alrededor de la arteria renal». De ahí que la denervación (lesión de los nervios) de dichos vasos resulte «un método altamente efectivo en el control de la hipertensión arterial refractaria», afirma.
Riesgos de la hipertensión
Según subraya el especialista, «una hipertensión mal controlada y prolongada en el tiempo puede provocar efectos perniciosos agudos y crónicos. Entre los primeros figuran la hemorragia cerebral, la disección de la aorta, las arritmias paroxísticas (no permanentes) y, como consecuencia de estas, las embolias, entre otros».
En la descripción de los efectos crónicos, el facultativo se detiene en los cardiovasculares, entre los que destaca «la hipertrofia (engrosamiento) del ventrículo izquierdo que puede ocasionar, además de arritmias por fibrilación auricular permanente, con los años, insuficiencia cardiaca debida al fallo de este ventrículo».
Otro riesgo importante es la afectación que provoca la hipertensión en el sistema arterial. «Si todo el sistema cardiovascular está sometido a una presión importante, la consecuencia puede traducirse en una disfunción de la pared arterial. Esta alteración permitiría que en dichas paredes se asiente la arteriosclerosis, entre ellas las más graves, la coronaria y la cerebral, origen de anginas de pecho, infartos de miocardio y de muerte súbita, así como de infartos cerebrales y/o embolias cerebrales, respectivamente ».
Además, la arteriosclerosis puede provocar, sumada a otros factores de riesgo (diabetes, tabaco, colesterol alto), una vasculopatía periférica (acumulación de placa de ateroma: grasa, colesterol, etc.., en los vasos que riegan las extremidades, con la consiguiente obstrucción progresiva de las arterias). Este tipo de vasculopatía da lugar a problemas de claudicación intermitente a la hora de caminar, ya que origina una disminución del flujo sanguíneo arterial en las piernas, causa de un dolor muscular intenso en las pantorrillas.
(Fuente: ABC.es)
Más opciones de tratamiento de la hipertensión con inhibidores de la renina
Autorización de una nueva politerapia
El 16 de septiembre de 2009 se autorizó en Estados Unidos un solo comprimido para disminuir la presión arterial a través del bloqueo doble del sistema renina-angiotensina (SAR) con el antagonista de receptor de angiotensina (ARA) valsartán y el inhibidor directo de la renina, aliskireno, en el tratamiento de la hipertensión. La combinación de dosis fija, conocida como Valturna®, es comercializada por Novartis (East Hannover, New Jersey — Estados Unidos). Esta es la primera autorización de este medicamento, cuya indicación es para tratar la hipertensión arterial de los pacientes que no se controlan adecuadamente mediante monoterapia con aliskireno o un ARA y también como tratamiento inicial en quienes posiblemente necesitan múltiples fármacos para alcanzar sus cifras de presión arterial elegidas como objetivo. El medicamento tiene dos presentaciones que contienen aliskireno y valsartán en dosis de 150 mg/160 mg y 300 mg/320 mg.
La autorización en Estados Unidos se basó principalmente en un estudio con doble enmascaramiento de ocho semanas de duración en el cual 1.797 pacientes con hipertensión fueron aleatorizados para recibir durante cuatro semanas una vez al día 150 mg de aliskireno, 160 mg de valsartán, 150 mg de aliskireno más 160 mg de valsartán en combinación, o bien, placebo. Después de esto se hizo un ajuste forzado para duplicar las dosis de aliskireno y valsartán, 300 mg y 329 mg, respectivamente, por otras cuatro semanas.
En la semana ocho, el tratamiento con la combinación de aliskireno y valsartán redujo la PAS media en sedestación y la PAD con respecto al valor inicial en grado significativo más que la monoterapia con cualquiera de los dos fármacos por separado o con placebo (todos con una p < 0,0001). Las reducciones medias de la presión arterial con respecto al valor inicial fueron 17,2/12,2 mm Hg para las dosis de 300 mg de aliskireno y 320 mg de valsartán, en comparación con 12,8/9,7 mm Hg para la dosis de 320 mg de valsartán, 13,0/9,0 mm Hg para la dosis de 300 mg de aliskireno y 4,6/4,1 mm Hg para el placebo (p < 0,05 para aliskireno/valsartán frente a monoterapias o placebo). En un comunicado de prensa emitido por Novartis[18] el Dr. John Flack (Wayne State University, Detroit Michigan — Estados Unidos) dijo que “existe una verdadera necesidad de tratamientos innovadores que ayuden a los pacientes a lograr un intervalo de presión arterial más saludable. Ahora, por primera vez, contamos con una opción terapéutica en un comprimido que está dirigido a los puntos clave del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que puede estar hiperactivo en muchos pacientes hipertensos”.
Sin embargo, las ventajas del bloqueo doble del SRA en la hipertensión siguen siendo un tema debatido, sobre todo porque los resultados del estudio Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) no demostraron ninguna reducción de los criterios principales de valoración con una combinación de inhibidor de la ECA y un ARA en comparación con sólo un inhibidor de la ECA. Aunque algunos comentaristas piden más datos sobre los efectos que ejerce en la función renal el empleo de un inhibidor directo de la renina en combinación con un ARA, otros consideran que “hasta que se publiquen estudios de resultados en relación con el aliskireno combinado con otros inhibidores del SRA, sería prudente limitar el aliskireno al tratamiento de la hipertensión en pacientes en los que se hayan intentando y hayan resultado ineficaces o no bien tolerados otros inhibidores del SRA combinados con otras clases de fármacos antihipertensivos”.
El aliskireno también se comercializa en Estados Unidos y en Europa como una combinación de dosis fija con un diurético, con hidroclorotiazida y en la actualidad se están desarrollando otras combinaciones en un solo comprimido, incluida una con amlodipino. El potencial cardioprotector y nefroprotector del aliskireno, además de su capacidad hipotensora se está investigando actualmente con más detalle en una serie de estudios sobre desenlaces cardiorrenales, ASPIRE HIGHER. En este programa participan más de 35.000 pacientes en 14 estudios.
Inhibidor directo de la renina en fase experimental
Mientras tanto, ha entrado en desarrollo clínico un nuevo inhibidor de la renina. Vitae Pharmaceuticals (Fort Washington, Pennsylvania — Estados Unidos) recién dio a conocer que ha iniciado un estudio de fase 1 con su nuevo inhibidor de la renina patentado, VTP-27999[23]. Según el laboratorio farmacéutico, el VTP-27999 tiene una estructura sintética relativamente sencilla y una gran biodisponibilidad, a diferencia de otros miembros de la clase de los inhibidores de la renina. El estudio de fase 1 es un estudio aleatorizado, de doble enmascaramiento, comparativo con placebo en el que se está evaluando el VTP-27999 en voluntarios sanos. Los objetivos principales del estudio son evaluar la toxicidad, la tolerabilidad y la farmacocinética de VTP-27999 para determinar las dosis que se han de utilizar en los estudios subsiguientes. Vitae también evaluará marcadores farmacodinámicos de la actividad biológica de VTP-27999.
El compuesto fue descubierto por científicos de los laboratorios Vitae Pharmaceuticals utilizando una plataforma basada en una estructura patentada de la empresa. El programa de inhibidores de la renina de Vitae Pharmaceuticals anteriormente fue objeto de una asociación con GlaxoSmithKline, pero Vitae en 2008 volvió a adquirir los derechos absolutos para el programa. Vitae tiene entre sus planes presentar sus datos preclínicos sobre VTP-27999 a principios de 2010.
Según la compañía, “VTP-27999 ha demostrado las mejores características de su clase. Es muy potente y selectivo, con una actividad inhibidora picomolar contra la renina y características farmacocinéticas que permiten la administración una vez al día. En las pruebas preclínicas, VTP-27999 mostró reducciones notables y persistentes de la presión arterial. Lo que es más importante, ha mostrado indudables efectos protectores beneficiosos en los órganos terminales así como una mejor supervivencia en modelos animales de hipertensión”.
El control de la presión arterial persiste a un año después de la desnervación renal simpática en la hipertensión resistente al tratamiento
Según los últimos datos presentados en la conferencia reciente de la TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento que se someten a desnervación renal simpática mediante un catéter experimentan una reducción considerable y persistente de la presión arterial en un periodo de un año sin episodios graves. Este procedimiento se lleva a cabo en el laboratorio de cateterismo.
Symplicity I es el primer estudio en que se evaluó el sistema de catéter Symplicity® Catheter System (Ardian Inc, Palo Alto, California — Estados Unidos) en el tratamiento de la hipertensión crónica. El catéter se conecta a un generador de radiofrecuencia; se introduce en el tronco de la arteria renal a través de una vía de acceso femoral y se aplican ablaciones con radiofrecuencia para destruir los nervios simpáticos renales sin afectar a otros nervios abdominales, pélvicos o de la extremidad inferior. Las ablaciones con radiofrecuencia aplicadas hasta por dos minutos se repiten cuatro a seis veces en cada arteria renal; todo el procedimiento dilata unos 40 minutos en llevarse a cabo. El dolor visceral que acompaña a la ablación se trata mediante narcóticos o sedantes intravenosos.
Symplicity I se llevó a cabo en Australia y en Europa e incorporó a pacientes con hipertensión resistente a tratamiento, es decir, con una PAS determinada en el consultorio de ≥ 160 mm Hg pese al tratamiento con un mínimo de tres fármacos antihipertensivos, incluido un diurético, o bien, a personas con intolerancia confirmada a los fármacos. Los pacientes tenían un filtrado glomerular estimado en ≥ 45 ml/min/1,73 m2. Los primeros datos derivados del estudio se comunicaron en los congresos anuales de 2009 del American College of Cardiology y de la European Society of Hypertension y se publicaron en The Lancet y The New England Journal of Medicine.
La muestra original de 45 pacientes (presión arterial media de 177/101 mm Hg) estaba recibiendo un promedio de 4,7 fármacos cuando se incorporaron en el estudio. No se observaron complicaciones vasculares o renales crónicas en estos enfermos. Se consideró que 91% de ellos tenían respuesta al tratamiento, la cual se definió como una reducción de la PAS de > 10 mm Hg. Las evaluaciones de seguimiento en el consultorio demostraron reducciones significativas tanto de la PAS como de la PAD a partir de un mes y sostenidas a intervalos de tres meses hasta los 12 meses (todos p < 0,0001 frente a los valores iniciales). A los 12 meses, la reducción media de la presión arterial fue -27/-13 mm Hg en 34 pacientes y en el 44% de los enfermos se consideró que se había controlado la presión arterial. La media de filtrado glomerular en la muestra del estudio permaneció estable a los 12 meses.
El profesor Krum informó que se han estudiado ahora 70 pacientes en el estudio y el análisis global de este grupo fue similar al de los de la muestra original, con reducciones significativas de la presión arterial a intervalos de un mes y de tres meses hasta los 12 meses. Se consideró que 89% de los pacientes habían respondido al tratamiento. El procedimiento se evaluó como inocuo y la tomografía computadorizada y la angiorresonancia realizadas en 38 pacientes a los seis meses no mostraron complicaciones vasculares crónicas. Un paciente experimentó disección de la arteria renal durante el cateterismo antes de la ablación con radiofrecuencia y otro presentó un seudoaneurisma en zona del acceso femoral, el cual se trató satisfactoriamente. No se observaron complicaciones renales crónicas que conllevaran una modificación del filtrado glomerular estimado. No se observó ninguna reducción importante de la función renal, pero los datos indicaron que la desnervación renal podría de hecho beneficiar a la función renal.
Repercusiones y avances futuros
Al comentar sobre estos datos, el Prof. Krum dijo que estaba muy entusiasmado por los últimos hallazgos. “Estos datos demuestran que las reducciones de la presión arterial que observamos a los 12 meses y en nuestro estudio publicado en The Lancet han sido persistentes en una muestra mucho más extensa de pacientes que ahora han concluido el estudio”.
Con base en estos resultados, se está realizando un estudio aleatorizado, prospectivo y muticéntrico, Symplicity II, para comparar a los pacientes tratados con desnervación renal y los que reciben farmacoterapia rigurosa. El estudio incorporará a 110 enfermos con una PAS de > 160 mm Hg pese a tomar tres o más fármacos antihipertensivos. El criterio principal de valoración para el estudio será la reducción de la presión arterial a los seis meses. Asimismo, se evaluará función renal, tolerabilidad vascular y criterios de eficacia adicionales. Se efectuará un seguimiento a tres años.
En Estados Unidos también se está realizando un estudio de viabilidad en la hipertensión y, según el laboratorio farmacéutico, cabe esperar que se realicen otros estudios más con el tratamiento de Symplicity® en los pacientes con nefropatía crónica e insuficiencia cardíaca.
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(Fuente: mescape.com)