Expansión geográfica de los casos de dengue y chikungunya más allá de las áreas históricas de transmisión en la Región de las Américas

El aumento de la incidencia y la extensión geográfica de las arbovirosis, como el chikungunya y el dengue, constituye un importante problema de salud pública en la Región de las Américas (1). El dengue representa el grueso de los casos notificados en la región, con epidemias que se suceden cada tres a cinco años. Si bien el dengue y el chikungunya son enfermedades endémicas en la mayoría de los países de América Central, América del Sur y el Caribe, en la actual temporada de verano se ha observado un aumento de la transmisión y la expansión de los casos de chikungunya más allá de las áreas históricas de transmisión. Además, 2023 ha comenzado con una fuerte transmisión del dengue. En los próximos meses se espera también un aumento de los índices de transmisión en el hemisferio sur, debido a las condiciones meteorológicas favorables para la proliferación de los mosquitos.

Durante 2022 se notificaron 2,8 millones de casos de dengue en las Américas, lo que representa un aumento de más del doble en comparación con los 1,2 millones notificados en 2021. En el caso del chikungunya se ha observado la misma tendencia creciente, con la notificación por parte del Paraguay de una alta incidencia de meningoencefalitis posiblemente vinculada con esta enfermedad, hecho que supone otro motivo de preocupación.

La OMS evalúa el riesgo a escala regional como alto debido a la presencia generalizada de los mosquitos vectores, el riesgo continuo de enfermedad grave e incluso de muerte, y la expansión fuera de las áreas históricas de transmisión, donde el conjunto de la población, incluidos los grupos de riesgo y los trabajadores de la salud, puede desconocer las manifestaciones clínicas de la enfermedad, especialmente las graves, y, donde además, las poblaciones pueden carecer de inmunidad específica al no haber estado expuestas nunca al virus (2).

Situación general en la región

El total de casos presuntos y confirmados de arbovirosis detectados en la Región de las Américas durante 2022 ascendió a 3 123 752. De ellos, 2 809 818 (90%) fueron casos de dengue y 273 685 (9%) casos de chikungunya. Estas cifras representan un aumento proporcional de aproximadamente el 119% en comparación con 2021. En 2022, tanto el dengue como el chikungunya alcanzaron su punto máximo durante la semana epidemiológica 18, que dio comienzo el 1 de mayo de 2022 (3).

Dengue

Situación general en la región

El total de casos de dengue notificados en 2022, que ascendió a 2 809 818, con 1290 fallecimientos, supone el doble de casos y casi el triple de decesos que en 2021, cuando se notificaron 1 269 004 casos y 437 decesos. Durante el mismo período, la mayor incidencia acumulada de casos de dicha enfermedad se notificó en los países siguientes: Nicaragua con 1455,4 casos por 100 000 habitantes, seguido del Brasil con 1104,5 casos por 100 000 habitantes y Belice con 788,9 casos por 100 000 habitantes (3).

En la Región de las Américas, entre el 1 de enero de 2023 y el 4 de marzo de 2023 se notificaron en total 342 243 casos de dengue, 86 de ellos mortales. Durante el mismo período, la mayor incidencia acumulada de casos de la enfermedad se notificó en Bolivia, con 264,4 casos por 100 000 habitantes, seguida de Nicaragua con 196,8 casos por 100 000 habitantes y Belice con 145,6 casos por 100 000 habitantes (3).

Situación general por países 

Bolivia: entre el 1 de enero y el 11 de febrero de 2023, se notificaron en dicho país un total de 31 283 casos, 50 de ellos mortales. De los casos notificados, el 47% (n = 14 842) fueron confirmados por laboratorio y 110 se clasificaron como casos de dengue grave o hemorrágico. Los casos confirmados procedían de siete de los nueve departamentos del país. El 90% de estos casos se concentraron en tres de los siete departamentos afectados, a saber: Santa Cruz (72%; 10 759 casos, 36 muertes), Beni (9,6%; 1387 casos, 11 muertes) y Tarija (9,3%; 1431 casos, tres muertes) (4). La incidencia acumulada del dengue fue de 264,4 casos por 100 000 habitantes. A partir de la sexta semana epidemiológica, la tasa de letalidad a escala nacional ha sido del 0,083%. Durante el mismo período, el serotipo predominante del virus del dengue en circulación por el país fue el de tipo 2 (DENV 2) (4). El mayor número de casos se notificó en 2020, cuando ascendieron a 111 347. De estos, el 33% (n=37 293) se notificaron entre la primera y la sexta semana epidemiológica. En 2023 se han notificado hasta el momento 31 283 casos de dengue (4).

Paraguay: entre el 1 de enero y el 4 de marzo de 2023 se han notificado en total 686 casos. Durante ese período no se ha comunicado ningún caso de dengue grave ni decesos. Los casos confirmados proceden de todos los departamentos del país, si bien el 50% de los notificados provienen de tres: Central (22%; n=149), Amambay (15%; n=101) y Asunción (14%; n = 93). A partir de la octava semana epidemiológica de 2023 se ha notificado la circulación en el país tanto del DENV 1 como del DENV 2, con predominancia del DENV 1 (5). La primera gran epidemia de dengue notificada en Paraguay data de 2020, con 223 782 casos. De estos, el 65% (n= 146 375 casos) se notificaron entre la primera y la séptima semana epidemiológica (5).

Perú: entre el 1 de enero y el 4 de marzo de 2023 se han notificado en total 20 017 casos de dengue, con 25 decesos. Ochenta (80) de ellos se clasificaron como casos de dengue grave. Los casos confirmados proceden de 19 de las 25 regiones y de 80 provincias. A partir de la décima semana epidemiológica de 2023 se ha detectado la circulación de los serotipos DENV 1, DENV 2 y DENV 3, con predominio del DENV 1. La mayor incidencia acumulada de dengue en el Perú se registró en 2017, con 68 290 casos notificados (6, 7).

Chikungunya

Situación general en la región

Entre el 1 de enero y el 4 de marzo de 2023, se notificaron un total de 113 447 casos de chikungunya en la Región de las Américas, con 51 fallecimientos, lo que representa un aumento de cuatro veces en la cantidad de casos y muertes en comparación con el mismo período de 2022 (21 887 casos, con ocho muertes). Estos recuentos también excedieron el promedio de casos contabilizados entre la primera y la décima semana epidemiológica durante los cinco años anteriores. De los casos notificados en la región, la mayor incidencia acumulada de casos de chikungunya se notificó en el Paraguay con 1103,4 casos por 100 000 habitantes, seguido de Brasil con 14,2 casos por 100 000 habitantes y Belice con 10,4 casos por 100 000 habitantes. Todas las muertes notificadas en 2023 proceden de momento del Paraguay (3).

En 2022, el número de casos superó el promedio de los cuatro años anteriores (2018-2021), con 273 685 casos y 87 muertes en total, lo que representa el doble de casos y siete veces más decesos que en 2021 (137 025 casos, con 12 muertes). Todas las muertes notificadas en 2022 provenían de Brasil (3).

Situación general por países

Argentina: entre el 1 de enero de 2023 y el 12 de marzo de 2023 se han notificado un total de 341 casos confirmados por pruebas de laboratorio, sin ningún fallecimiento. De ellos, el 60% fueron importados, es decir, contrajeron la infección durante su estancia fuera del país (8). Cinco provincias están notificando actualmente transmisión local de chikungunya: provincia de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba, Corrientes y Formosa. Estas provincias no habían notificado anteriormente casos autóctonos de chikungunya (8). Durante el mismo período de 2022 no se notificaron casos autóctonos de dicha enfermedad (8).

Bolivia: entre el 1 de enero y el 11 de marzo de 2023 se notificaron en total 593 casos de chikungunya, lo que representa un aumento de 11 veces en los casos en comparación con el mismo período de 2022. Durante ese período, no se han notificado muertes y la incidencia acumulada nacional ha sido de cinco casos por 100 000 habitantes (4).

Brasil: entre el 1 de enero y el 11 de marzo de 2023, se notificaron un total de 50 103 casos de chikungunya, lo que representa un aumento relativo del 83% en comparación con el mismo período de 2022. Se confirmaron seis muertes en los estados federados de Espírito Santo y Minas Gerais, en tanto que 23 muertes más seguían en investigación. Se han notificado casos en las 27 unidades federales del país (9). Al 11 de marzo de 2023, la incidencia acumulada nacional era de 23,5 casos por 100 000 habitantes. La mayor incidencia acumulada se ha notificado en la región sur del país, con 35 484 casos (39,5 casos por 100 000 habitantes). (9)

Paraguay: entre el 2 de octubre de 2022 y el 4 de marzo de 2023 se notificaron 40 984 casos en total, con 3510 casos hospitalizados y 46 decesos. De estos, el 0,3% (n = 162) afectaron a neonatos, con ocho muertes. Además, entre la primera y la novena semana epidemiológica de 2023 se notificaron en total 294 casos sospechosos de meningoencefalitis aguda, de los cuales el 42,5% (n = 125) se atribuyeron al chikungunya y el 42% (n = 53) se trataba de recién nacidos (5). Se han notificado casos confirmados y probables en todos los departamentos del país. El grueso de los casos se concentró en dos departamentos: Central (24 556 casos, 32 de ellos mortales) y Asunción (9981 casos, 11 de ellos mortales) (5).

Perú: entre el 1 de enero y el 11 de marzo de 2023, se han notificado 593 casos de chikungunya, lo que representa un aumento de 11 veces en comparación con el total de casos del mismo período de 2022. Los casos confirmados proceden de cuatro departamentos; la mayor proporción se notificó en Piura (69%; n = 67 casos), seguido de San Martín (29%: n = 28 casos) (6,7).

Epidemiología de las enfermedades

Las arbovirosis como el dengue y el chikungunya son infecciones víricas transmitidas al ser humano a través de las picaduras de mosquitos infectados. Estas enfermedades suponen una amenaza para la salud pública mundial en las zonas tropicales y subtropicales, donde viven alrededor de 3900 millones de personas. (10)

Dengue

El dengue se da en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas urbanas y semiurbanas. Los principales vectores son los mosquitos Aedes (Stegomyia) aegypti y, en menor medida, Aedes albopictus (Stegomyia albopicta).

El patógeno causante es el virus del dengue (DENV), un virus de ARN perteneciente a la familia Flaviviridae del cual existen cuatro serotipos distintos pero estrechamente emparentados: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. La infección por uno de ellos confiere inmunidad duradera contra ese serotipo concreto, pero no contra los demás; las infecciones secuenciales aumentan el riesgo de contraer la forma grave del dengue, que puede provocar shock o dificultad respiratoria debido a la extravasación del plasma, hemorragias profusas e insuficiencia multiorgánica, con el resultado de muerte.

No existe ningún tratamiento específico contra el dengue; sin embargo, la detección a tiempo de los casos, el reconocimiento de los signos de alarma de la forma grave y el tratamiento adecuado son elementos fundamentales para evitar las muertes, ya que pueden reducir la tasa de letalidad por la infección grave a menos del 1%.

La Región de las Américas ha estado recopilando datos epidemiológicos sobre el dengue desde 1980.  Desde entonces, el virus se ha extendido por la mayor parte de la región. El número de casos alcanzó su máximo en 2019, cuando ascendieron a más de 3,1 millones, con 28 203 casos graves y 1773 muertes.

Chikungunya

El chikungunya es una enfermedad vírica transmitida por mosquitos que causa fiebre y dolor intenso en las articulaciones. Se descubrió en 1952, durante un brote en el sur de Tanzania.

El virus del chikungunya (CHIKV) es transmitido principalmente por hembras de los mosquitos Aedes aegypti y A. albopictus, que también pueden transmitir otros virus, como los del dengue o de Zika. Los mosquitos pican durante las horas diurnas, aunque pueden tener máximos de actividad por la mañana temprano y al final de la tarde.

Según la duración de las manifestaciones clínicas, el chikungunya puede ser agudo, subagudo o crónico. Los síntomas graves que empeoran hasta devenir mortales son muy poco frecuentes; con todo, los pacientes de muy corta o de muy avanzada edad corren más riesgo de sufrir un cuadro clínico grave. Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, con frecuencia acompañada de artralgia o artritis grave y debilitante, de duración variable; se han descrito complicaciones neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré o la meningoencefalitis. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente de la infección, que puede conferir inmunidad de por vida.

También se ha descrito el chikungunya neonatal. El virus del chikungunya raramente infecta al feto durante la gestación. El mayor riesgo de contagio se produce al parecer durante el parto de la madre infectada, momento en que la tasa de transmisión maternofilial llega a ser del 49% (11).

El recién nacido no suele mostrar síntomas al principio, pero después manifiesta fiebre, irritabilidad, erupciones cutáneas y edemas periféricos. Los bebés infectados durante el parto también pueden presentar trastornos neurológicos (por ejemplo, meningoencefalitis, lesiones en la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneal), síntomas hemorrágicos y miocardiopatía. Las anomalías de laboratorio consisten en pruebas de función hepática elevadas, trombocitopenia y linfopenia, así como niveles reducidos de protrombina. Los recién nacidos afectados por trastornos neurológicos suelen presentar discapacidades crónicas. No hay indicios de que el virus se transmita a través de la leche materna.

La transmisión autóctona del virus del chikungunya se confirmó por primera vez en la Región de las Américas en diciembre de 2013, seguida de la propagación epidémica en 2014. Desde entonces, el virus se ha extendido por la mayor parte de la región.

La OMS ha estado apoyando a los Estados Miembros de la Región de las Américas en la preparación y respuesta a los brotes, incluida la organización de los servicios de salud. El apoyo proporcionado incluye:

Vigilancia:

• Colaboración activa con los Estados Miembros para fortalecer la capacidad de atención médica y de vigilancia como parte de la aplicación de la Estrategia de gestión integrada para la prevención y el control de las enfermedades arbovirales (IMS-Arbovirus).
• Apoyo a la aplicación de medidas integradas de vigilancia y control de los vectores por parte de los Estados Miembros mediante la publicación periódica de directrices y el suministro de materiales de vigilancia epidemiológica y la asistencia técnica a las autoridades nacionales.
• Se han creado espacios virtuales de cooperación (VCS) como un esfuerzo de vigilancia colaborativa entre la OMS y los Estados Miembros, que permiten la generación automatizada de diversos análisis epidemiológicos, salas de situación y boletines epidemiológicos, con el fin de fortalecer la vigilancia epidemiológica del dengue y del chikungunya, así como la del Zika.

Laboratorio:

• Apoyo para reforzar la capacidad de laboratorio, que permita el diagnóstico oportuno y preciso y la detección de los casos en toda la región.

Atención clínica:

• Se ha preparado un paquete de intervenciones para que los países fortalezcan la atención clínica, que incluye la elaboración y difusión de guías de tratamiento, el suministro de materiales de formación virtual y la organización de redes subnacionales de instructores clínicos que impartan formación clínica a escala local.
• Los expertos de la OMS se están desplegando periódicamente en los países que están siendo afectados por grandes brotes (Paraguay y Bolivia).

Promoción y planificación:

• En 2020, la OMS inició una colaboración con el Convenio Hipólito Unanue de la Organización Andina de Salud (ORAS-CONHU) para fortalecer las capacidades técnicas nacionales en materia de prevención y control de las arbovirosis en Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Venezuela. Esta colaboración se enmarca en el IMS-Arbovirus, aprobado por la OMS.
• En 2022, la OMS puso en marcha la Iniciativa Mundial sobre Arbovirus, un plan estratégico integrado para hacer frente a los arbovirus emergentes y reemergentes con potencial epidémico y pandémico, centrado en la vigilancia de los riesgos, la prevención, preparación, detección y respuesta ante las pandemias, así como en la creación de una coalición de asociados.

Comunicación de riesgos y participación de la comunidad:

• La OMS está prestando asesoramiento en materia de evaluación y comunicación de los riesgos.
• Se han elaborado materiales de comunicación genéricos fácilmente adaptables para el uso en las campañas nacionales.
• La OMS está alentando a las familias y las comunidades para que adopten medidas de reducción de las fuentes, destinadas a acabar con los criaderos de mosquitos en los hogares y sus alrededores; y el uso de la protección personal por parte de los miembros de la familia durante el día.

El dengue y el chikungunya pueden tener graves consecuencias para la salud pública. Los virus que causan estas infecciones han estado circulando en la Región de las Américas durante décadas debido a la propagación generalizada de los mosquitos del género Aedes (Stegomyia), principalmente de A. aegypti. Estos arbovirus pueden ser llevados por viajeros infectados (casos importados) y pueden crear nuevas áreas de transmisión local si hay presencia de vectores y población sensible. Como son arbovirus, todos los habitantes que vivan en áreas donde pululen los mosquitos vectores corren riesgo, si bien el impacto es máximo para las personas más vulnerables, para las que los programas contra las arbovirosis carecen de recursos suficientes para responder a los brotes.

Si bien el dengue y el chikungunya son enfermedades endémicas en la mayoría de los países de América Central, América del Sur y el Caribe, en la actual temporada de verano se ha observado un aumento de la transmisión y la expansión de los casos de chikungunya más allá de las áreas históricas de transmisión. Además, 2023 ha comenzado con una fuerte transmisión del dengue.

El impacto que pueda tener el aumento de la transmisión en la región dependerá de varios factores, como son la capacidad de cada país para dar una respuesta coordinada de salud pública y prestar la atención médica; el adelanto de la temporada de arbovirus en el cono sur; las altas densidades de mosquitos debido a la interrupción de las actividades de control antivectorial durante la pandemia de COVID-19; y la amplia población vulnerable a las infecciones arbovíricas, sobre todo en las áreas donde estos virus han comenzado a circular recientemente. Las prioridades contrapuestas y el riesgo de confusión con otras enfermedades pueden repercutir negativamente en el control de la enfermedad y en el tratamiento correcto, debido a: i) diagnósticos erróneos, dado que los síntomas del chikungunya y del dengue pueden ser inespecíficos y semejantes a los de otras infecciones, como el Zika y el sarampión, lo que puede derivar en un tratamiento inadecuado de los casos; ii) el desbordamiento de los establecimientos de salud en ciertas zonas por el gran número de casos y la concurrencia de otros brotes infecciosos; y iii) los efectos de la pandemia de COVID-19, que han mermado los recursos disponibles para los programas contra las arbovirosis, así como la necesidad de crear capacidades y formar a los trabajadores de la salud y a los encargados del control de los vectores, además del mantenimiento y la adquisición de equipos e insecticidas destinados al control antivectorial.

El aparente aumento de la proporción de casos de meningoencefalitis aguda que son atribuibles al chikungunya en el Paraguay resulta preocupante. Todavía se desconoce la causa de la creciente incidencia de esa enfermedad neurológica, considerada como un cuadro clínico atípico. La secuenciación ha permitido identificar el linaje del este, centro y sur de África (ECSA), que se está expandiendo por la región desde que fuera identificado por primera vez en Brasil en 2014. La introducción del virus del chikungunya en nuevas áreas donde residen poblaciones carentes de inmunidad específica facilitaría su propagación.

Los mosquitos del género Aedes (Stegomyia) están ampliamente distribuidos por la Región de las Américas, por lo que es probable la transmisión transfronteriza del dengue y del chikungunya. Los países limítrofes con las áreas donde exista una gran transmisión de estas enfermedades corren más riesgo, tal es el caso de los adyacentes a Bolivia (dengue) y Paraguay (chikungunya). Además, el verano austral, caracterizado por las temperaturas altas y los niveles altos de humedad, influye en la dinámica de los vectores y puede aumentar la probabilidad de transmisión de los arbovirus.

Por lo tanto, el riesgo a escala regional se evalúa como alto, debido a la presencia generalizada de las especies de mosquitos vectores (especialmente de A. aegypti), el riesgo continuo de enfermedad grave e incluso de muerte, y la expansión fuera de las áreas históricas de transmisión, donde toda la población, incluidos los grupos de riesgo y los trabajadores de la salud, pueden desconocer los signos de alarma y carecer de inmunidad específica. A lo anterior se suma que un país de la región (Paraguay) está experimentando un aumento sin precedentes de los casos de chikungunya y otro (Bolivia) una alta incidencia de los casos de dengue.

Otros problemas comunicados por los Estados Miembros de la región son la falta de existencias de varios suministros esenciales para la prevención y el control, la carencia de reactivos y fungibles para el diagnóstico de laboratorio, y la necesidad de formar a los equipos sobre el terreno y a los trabajadores de la salud sobre ambas enfermedades. Por último, en los próximos meses se prevé un aumento de los índices de transmisión, debido a las condiciones meteorológicas favorables para la reproducción de los vectores durante el primer semestre del año en el hemisferio sur.

Los esfuerzos de prevención deben centrarse sobre todo en la vigilancia y el control de los mosquitos del género Aedes (Stegomyia), que son los vectores más competentes en la región. Las medidas integradas específicas de vigilancia y control antivectorial son útiles para reducir los índices de transmisión. La detección precoz del agravamiento de la enfermedad y el acceso a la atención médica adecuada son fundamentales para paliar la gravedad y reducir la mortalidad. Las comunidades deben adoptar las medidas de protección personal para prevenir las picaduras (por ejemplo, aplicación de repelentes antimosquitos, dormir con mosquiteros tratados con insecticida durante las horas de actividad de los insectos y vestir prendas de manga larga y pantalones largos) en los lugares de trabajo, las escuelas y los hogares. El riesgo de transmisión de los virus del dengue y del chikungunya es más alto durante el día y al anochecer.

No existen tratamientos antivíricos específicos contra el chinkungunya y el dengue. El tratamiento es sintomático, con la administración de líquidos y antipiréticos. Los síntomas causados por estos arbovirus coinciden a veces, de modo que el diagnóstico clínico-epidemiológico puede ser difícil, y si a ello se suma la existencia de una reactividad cruzada serológica entre los virus del dengue y de Zika, el diagnóstico certero puede entrañar dificultades y derivar en un tratamiento inadecuado de los casos, aparte de afectar a la eficacia de la vigilancia epidemiológica. Así pues, se recomienda el diagnóstico molecular con RT-PCR.

Es de gran importancia que los Estados Miembros de las Américas estén muy atentos y preparados para redoblar las medidas de prevención, detección precoz, diagnóstico y control de los arbovirus, entre ellas la capacitación y la alerta de los trabajadores de la salud en materia de detección de casos y de posibles complicaciones de ambas enfermedades, la identificación de los grupos en riesgo de sufrir las formas graves, el tratamiento adecuado para evitar muertes y, por último, la coordinación y el intercambio de información transfronterizos ante el riesgo de que aparezcan casos en los países vecinos. En vista de la incidencia de las arbovirosis durante los últimos tres años, en el hemisferio sur se prevé un aumento de estas infecciones víricas en el primer semestre de 2023, a la que podría seguir una temporada de alta transmisión en los países ubicados en el norte de América del Sur, en América Central y el Caribe, dada la presencia de poblaciones sensibles y el aumento de las temperaturas.

Sobre la base de la información actualmente disponible, la OMS no recomienda ninguna restricción a los viajes ni al comercio con los países de las Américas afectados por las actuales epidemias de arbovirus.

1. Espinal, M.A. et al. (2019) ‘Emerging and Reemerging Aedes-Transmitted Arbovirus Infections in the Region of the Americas: Implications for Health Policy’, American Journal of Public Health, 109(3), pp. 387–392. Disponible en: https://doi.org/10.2105/AJPH.2018.304849.
2. Evaluación de riesgos sobre chikungunya – Implicaciones para la Región de las Américas – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (sin fecha). Disponible en: https://www.paho.org/es/documentos/evaluacion-riesgos-sobre-chikungunya-implicaciones-para-region-americas (consulta: 22 de marzo de 2023). https://www.paho.org/es/documentos/evaluacion-riesgos-sobre-chikungunya-implicaciones-para-region-americas
3. Datos de la OPS/OMS – PLISA. (consulta: 23 de marzo de 2023). Disponible en: https://www3.paho.org/data/index.php/es/ Esta información puede cambiar con el tiempo debido a ajustes retrospectivos.
4. Datos de la OPS/OMS – Casos nacionales de dengue (consulta: 22 de marzo de 2023) Disponible en: https://www3.paho.org/data/index.php/es/temas/indicadores-dengue/dengue-nacional/9-dengue-pais-ano.html
5. Paraguay – Comunicación interna del Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI).
6. Perú – Comunicación interna del Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI).
7. Ministerio de Salud del Perú, Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades.  Situación del dengue y del chikungunya en Perú a la SE 9. Disponible en: https://bit.ly/3lmjrad y https://bit.ly/3Jqk7TM
8. Argentina – Comunicación interna del Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI).
9. Brasil – Comunicación interna del Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Ministério da Saúde do Brasil. Boletins epidemiológicos; Disponible en: https://bit.ly/3Jbd0Q5
10. Launch of the Global Arbovirus Initiative (sin fecha). Disponible en: https://www.who.int/news-room/events/detail/2022/03/31/default-calendar/global-arbovirus-initiative (consulta: 22 de marzo de 2023).
11. Ferreira FCPADM, da Silva ASV, Recht J, et al. Vertical transmission of chikungunya virus: A systematic review [corrección publicada en PLoS One. 2022 Aug 3;17(8):e0272761]. PLoS One. 2021;16(4):E0249166. Published 2021 Apr 23. doi:10.1371/journal.pone.0249166
12. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika (2022). Organización Panamericana de la Salud. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275324875
13. Metodología para evaluar las estrategias nacionales de prevención y control de enfermedades arbovirales en las Américas (2022). Organización Panamericana de la Salud. Disponible en: https://doi.org/10.37774/9789275324417
14. OPS/OMS. Sistema de alerta y respuesta temprana ante brotes de dengue: guía operativa basada en el tablero de mandos en línea. Washington D.C.: OPS; 2021.  Disponible en español en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/53961
15. Organización Panamericana de la Salud (2020). Estrategia de gestión integrada para la prevención y el control de las enfermedades arbovirales en las Américas. OPS. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/51787
16. Clinical Evaluation & Disease | Chikungunya virus | CDC (2023). Disponible en: https://www.cdc.gov/chikungunya/hc/clinicalevaluation.html (consulta: 22 de marzo de 2023)
17. Chikungunya – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (consulta: 22 de marzo de 2023). Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chikungunya
18. Actualización epidemiológica Dengue, chikungunya y Zika -25 de enero de 2023 – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (sin fecha). Disponible en: https://www.paho.org/es/documentos/actualizacion-epidemiologica-dengue-chikunguna-zika-25-enero-2023 (consulta: 22 de marzo de 2023)
19. Dengue – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (sin fecha). Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/dengue  (consulta: 22 de marzo de 2023)
20. Dengue y dengue grave (sin fecha). Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue (consulta: 22 de marzo de 2023).
21. OPS/OMS. Actualización epidemiológica Dengue, chikungunya y Zika -25 de enero de 2023. Disponible en: https://www.paho.org/es/documentos/actualizacion-epidemiologica-dengue-chikunguna-zika-25-enero-2023
22. The History of Dengue Outbreaks in the Americas en: The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Volume 87 Issue 4 (2012) (sin fecha). Disponible en: https://www.ajtmh.org/view/journals/tpmd/87/4/article-p584.xml  (consulta: 22 de marzo de 2023).
23. OPS/OMS. Hoja informativa del chikungunya. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/chikungunya
24. Dengue – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud (consulta: 22 de marzo de 2023). Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/dengue
25. Hoja informativa del chikungunya (consulta: 22 de marzo de 2023). Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/chikungunya
26. Dengue y dengue grave (consulta: 22 de marzo de 2023). Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
27. Roca, Y. et al. (2009) ‘Molecular Epidemiological Analysis of Dengue Fever in Bolivia from 1998 to 2008′, Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 9(3), pp. 337–344. Disponible en: https://doi.org/10.1089/vbz.2008.0187
28. Brathwaite Dick, O., San Martín, J. L., Montoya, R. H., del Diego, J., Zambrano, B. y Dayan, G. H. (2012). The history of dengue outbreaks in the Americas. The American journal of tropical medicine and hygiene, 87(4), 584–593. https://doi.org/10.4269/ajtmh.2012.11-0770

Cita recomendada: Organización Mundial de la Salud (23 de marzo de 2023). Partes sobre brotes epidémicos; Expansión geográfica de los casos de dengue y chikungunya más allá de las áreas históricas de transmisión en la Región de las Américas. Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON448