dic 31st, 2014. En: Revisiones. 
Los ácaros del polvo doméstico de varias especies son los alergenos perennes de mayor importancia a nivel mundial, y su papel como agente etiológico de la rinitis alérgica, y particularmente del asma, es indiscutible. La presente revisión aborda nuevos conocimientos sobre el repertorio de proteínas alergénicas de ácaros, los datos epidemiológicos más recientes y los vínculos entre exposición y patofisiología de la enfermedad alérgica respiratoria.
La bibliografía registra al menos 11 especies de ácaros de importancia alergénica. Entre ellas las que reportan más abundancia en el ambiente doméstico son: Dermatophagoides pteronyssinus (85% de las casas), D. farinae (47%), Euroglyphus mainei (27%), Blomia tropicalis (20%), aunque estas cifras suelen ser muy dependientes de las condiciones climáticas específicas de cada área. Particularmente, Blomia tropicalis es muy abundante en climas de alta humedad (67-85%) y temperatura (20-30°C) donde tiende a ser la especie dominante.
Aunque la prevalencia de la sensibilización alérgica a ácaros es generalmente muy alta en casi todos los estudios publicados, los valores son heterogéneos y no se cuenta con estimados precisos de forma global. Por ejemplo, en un estudio en 15 países desarrollados europeos la prevalencia fue de 21.7%. En mujeres de origen latino en EE.UU. estos valores alcanzaron 37% para D. pteronyssinus y 34% para D. farinae; sin embargo, en Taiwán, un país insular subtropical, la prevalencia en población pediátrica alcanzó la cifra astronómica de 80%. Otro aspecto controversial son los datos epidemiológicos sobre la relación entre asma y alergia a ácaros. Un meta-análisis europeo arrojó una alta correlación entre ambos aspectos (r=0.64) aunque con heterogeneidad significativa entre diferentes poblaciones. La proporción de asma atribuible a algún alergeno varió entre 4 y 61%, dependiendo de forma importante de la técnica diagnóstica empleada.
Obviamente, el desarrollo de la alergia a ácaros está relacionado con la exposición a los mismos, sin embargo, es una relación compleja. Datos de un estudio en Alemania (con 1314 pacientes) sugieren que un valor 10 µg/g de polvo constituye un umbral, a partir del cual se incrementa la sensibilización. Para valores por debajo de 0.1 µg/g el riesgo de sensibilización sería mucho menor. Sin embargo, para valores superiores a 10 µg/g la relación se aparta de la linealidad tomando forma de campana, el riesgo alcanza un máximo y después decae ante mayor exposición. El mecanismo de protección a altos niveles de exposición no es aún completamente comprendido. Un estudio sugiere que aquí también puede ser importante la historia de atopia familiar. Así, una exposición superior a 10µg/g se asocia a un decrecimiento del riesgo de asma alérgica, solamente en niños con antecedentes atópicos familiares, mientras en los que no tienen dichos antecedentes, el riesgo continua incrementándose con la exposición. No obstante, los datos deben tomarse con cautela, ya que los métodos de evaluar la exposición no son realmente precisos. A diferencia de otros alérgenos, como los pólenes, el valor predictivo de los cuestionarios es muy bajo.
La habilidad de formar partículas pequeñas (1.1-4.7um) es un factor importante en la capacidad de inducir sensibilización de los alergenos de ácaros. Estas partículas, ricas en alergenos del Grupo 1 y otras proteasas, penetran y alcanzan las mucosas pulmonares. Mas allá de esta propiedad física, la actividad bioquímica inherente a estas moléculas es capaz de interactuar con receptores del sistema inmune innato (PAR. TLR4) y propiciar la sensibilización alérgica y la respuesta alérgica efectora de fase tardía, característica del asma, que es relativamente independiente de IgE. La perpetuación de estos estímulos al sistema inmunitario es un aspecto crítico en la enfermedad alérgica respiratoria a los ácaros.
Así, se postula el siguiente modelo multifactorial: un desencadenante inicial (viral, ambiental) estimula el sistema innato e induce una inflamación crónica inicial, la cual puede, en dependencia de la predisposición genética del individuo interaccionar con la respuesta hacia alergenos específicos, ante la exposición a los mismos, desarrollando entonces la alergia.
Este modelo de dos golpes (2 “hits”) es aceptado cada vez más como explicación del desarrollo de la alergia y está cada vez más sustentado por datos epidemiológico recientes. El rol de la exposición a ácaros en el desarrollo del asma es apoyado por varios estudios de cohorte, los cuales apuntan a la existencia de una ventana etárea crítica en los 3 primeros años de vida, en los cuales los niños serían particularmente sensibles a la exposición. Estas investogaciones epidemiológicas sustentan que la sensibilización alérgica en niños menores de 5 años constituye un factor de riesgo significativo para el asma. Por ejemplo, un amplio estudio de cohorte en Manchester, Inglaterra, evidenció que a la edad de 8 años, la sensibilización a ácaros, tanto independientemente como combinada con otros alergenos, incrementó el riesgo de asma en 87%. Otro estudio en pacientes asmáticos evidenció que la fase tardía ocurre más frecuentemente cuando los pacientes se exponen a ácaros que cuando lo hacen a otros alergenos como epitelio de gato o polen, lo cual encaja con la actividad bioquímica específica de los alérgenos de ácaros y su interacción con el sistema inmune innato, propiciando la inflamación Th2.
En conclusión, la presente revisión, refuerza la importancia del diagnóstico temprano de la alergia a ácaros para el manejo y control de la enfermedad alérgica respiratoria y particularmente para el asma.
Por Alexis Labrada, DrC
jun 2nd, 2014. En: Revisiones.
Types of sensitization to aeroallergens: definitions, prevalences and impact on the diagnosis and treatment of allergic respiratory disease.
Michel Migueres, Ignacio Dávila, Franco Frati, Angel Azpeitia, Yasmine Jeanpetit, Michèle Lhéritier-Barrand, Cristoforo Incorvaia, Giorgio Ciprandi and PlurAL study group.
Clinical and Translational Allergy 2014, 4:16
nov 14th, 2013. En: Revisiones.
Association of indoor dampness and molds with rhinitis risk: A systematic review and meta-analysis
Jaakkola MS, Quansah R, Hugg TT, Heikkinen SAM, Jaakkola JJK.
J Allergy Clin Immunol 2013;132:1099-110.
La asociación entre la humedad en interiores, el moho y el riesgo de rinitis
Los alergenos respiratorios de origen fúngico se consideran importantes en la etiología del asma y la rinitis. No obstante, su papel pudiera haberse subestimado en los últimos años y algunos estudios epidemiológicos que han abordado esta asociación han mostrado resultados contradictorios. En este artículo de revisión, recientemente publicado por la revista Journal of Allergy and Clinical Immunology se aborda el problema a partir de un meta-análisis y revisión sistemática de una serie de estudios publicados. Se estima así el riesgo relativo de rinitis con relación a la exposición a la humedad en interiores o a la presencia visual de moho.
Es conocido que las condiciones de humedad en las habitaciones, así como las marcas o manchas de filtraciones en paredes o techos son condiciones que propician la proliferación del moho. Se suele suponer que el problema de la alergia al moho es más importante en los climas cálidos y húmedos donde la exposición al mismo y la humedad puede alcanzar al 30% de la población, no obstante, el problema no parece despreciable incluso en los países de clima más frío donde también son apreciables las marcas de humedad en las construcciones habitacionales.
Aunque el asma se considera la manifestación alérgica más preocupante, la rinitis (coriza) también afecta considerablemente la calidad de vida del paciente, impide su desempeño social y causa gastos sociales sustanciales por concepto de medicamentos y servicios de atención a la salud. Además, se considera a la rinitis como un predecesor del desarrollo del asma o un agravante de la misma. Esta revisión sistemática realizada por científicos fineses de la Universidad de Oulu abarcó el análisis y procesamiento de los resultados de 31 publicaciones sobre rinitis, rinitis alérgica o rino-conjuntivitis.
De acuerdo a los autores, el estudio refuerza la evidencia de que el riego de rinitis se incrementa ante la exposición a la humedad en el hogar y la presencia de moho. El mayor riesgo se asoció con el llamado “olor a humedad” (en realidad olor a moho) y alcanza una razón de riesgo (RR) de 2.18 para la rinitis y de 1.87 para la rinitis alérgica, o sea, hay casi 2 veces más probabilidad de que suceda la enfermedad en los pacientes expuestos a estas condiciones con respecto a los no expuestos. La razón de riesgo fue también elevada y estadísticamente significativa para la presencia visible de moho en las habitaciones (RR=1.82-1.51), sin embargo las marcas de humedad, (por ejemplo, en paredes y techos) no representaron un riesgo estadísticamente significativo y los resultados en ese sentido no fueron homogéneos entre las diferentes publicaciones analizadas.
Los autores sugieren que el hecho de que el mayor riesgo se asocie con el olor a moho puede indicar que la presencia de este olor sea un marcador de una exposición más intensa y de una conexión directa (física o química) entre la fuente alergénica y la mucosa nasal a través de aerosoles o partículas aerotransportadas (posiblemente las esporas). La mayor parte de los datos proviene de estudios transversales y no de estudios de cohorte, de modo que la relación causa-efecto es difícil de apreciar. La estimación de la exposición fue realizada mediante encuestas a los pacientes y solo en pocos casos mediante apreciación de inspectores especializados. En general los autores consideran que los pacientes tienden a subestimar el problema de la humedad y el moho en el hogar cuando se compara con los datos colectados por personal especializado o por mediciones de esporas fúngicas en el polvo. Por lo tanto, el asunto pudiera estar incluso subestimado en términos de su importancia real como problema de salud.
Un estudio similar, publicado anteriormente por estos mismo autores (1) había determinado el efecto de la exposición al moho y la humedad, sobre el desarrollo del asma. En el mismo se detectó un gradiente creciente en la magnitud de la asociación, partiendo de la presencia de marcas o manchas de agua en paredes a la exposición a humedad y, alcanzando un valor máximo, con relación a la presencia visible de moho y el olor característico. En el estudio actual, la magnitud del efecto de la asociación con rinitis fue aun mayor que en el estudio previo para asma, aunque un gradiente claro en dependencia del tipo de exposición, no fue observado. No obstante, el olor a humedad o moho se comportó como el factor más fuerte asociado a la rinitis, de la misma forma que lo reportado para el asma, anteriormente.
En general, la revisión refuerza la concepción de la importancia de los aeroalergenos fúngicos no solo para el asma sino también para la rinitis, aunque queda abierta la estimación de la influencia de otros factores concurrentes con la humedad como los alérgenos de ácaros y otros productos químicos. Queda clara una vez más la evidencia que sustenta la necesidad de aplicar medidas para controlar o prevenir los problemas de humedad y contaminación con moho. Estas medidas serían potencialmente efectivas en lograr la prevención o la reducción de la rinitis y el asma alérgica.
Por Alexis Labrada, DrC
oct 29th, 2012. En: Revisiones.
El asma tradicionalmente se ha clasificado en asma alérgica (o sea, de etiología alérgica, también llamada “extrínseca” y asma intrínseca (según otros autores “idiopática”). La etiopatogenia del asma intrínseca o no alérgica es aún en parte desconocida, aunque de acuerdo a avances recientes se reconoce una base inmunológica de tipo Th2 agravada quizá con respuestas inflamatorias del tipo Th17 con infiltración neutrofílica. El asma severa se ha descrito comúnmente como no alérgica o menos alérgica; sin embargo, datos recientes apuntan firmemente a la influencia del incremento de los anticuerpos IgE (los que definen la respuesta alérgica por antonomasia) sobre la severidad del asma. La revista británica Clinical and Experimental Allergy publica un importante artículo que revisa el tema y aporta opiniones muy calificadas sugiriendo nuevos objetivos para la investigación clínica.
Es ya un hecho el papel de varias proteínas alergénicas no solo en el inicio de la respuesta alérgica, sino también en la exacerbación del asma propiamente y varios de sus rasgos: el remodelamiento tisular y la hiperreactividad bronquial. Esta interacción ocurre a través de receptores del sistema inmunitario innato, o debido a propiedades biológicas específicas de estas proteínas (por ejemplo la actividad enzimática de los alergenos de ácaros y cucarachas). Este nuevo artículo de revisión revela, como novedad, la interacción entre las infecciones con rinovirus y los altos niveles de IgE a ácaros del polvo como un factor de riesgo significativo para el asma. Así, un estudio en niños de Costa Rica evidenció que la combinación de altos niveles de IgE hacia ácaros y PCR positivo a rinovirus mostró los mayores valores de riesgo para asma (razón de tasas mayor de 30).
Otra novedad se relaciona con el papel de los hongos. Las esporas de varias especies de hongos ambientales (mohos) son conocidas como portadoras de alergenos inhalantes desde hace décadas. De acuerdo a su tamaño, las esporas de Penicillium, Aspergillus, Cladosporium o Alternaria son capaces penetrar en los bronquios; sin embargo, atendiendo a su pobre contenido alergénico, se necesitaría inhalar por lo menos 100 esporas fúngicas para aspirar la misma cantidad de alergeno contenido en solo una partícula fecal de ácaros, lo cual condicionaría una menor importancia relativa de los hongos. No obstante, este trabajo devela la posible importancia de los hongos colonizadores de las vías aéreas como factores en el agravamiento del asma. En particular Aspergillus puede provocar la Aspergilosis Broncopulmonar infecciosa, pero incluso otras especies colonizadoras como Candida Curvularia pudiera también contribuir al agravamiento del asma e forma sustancial. Evidencias clínicas sugieren determinada eficacia clínica de los antifúngicos basados en Imidazol en el tratamiento del asma severa. En general se recomendaría la inclusión en el futuro del diagnóstico de infección fúngica de las vías respiratorias como un posible criterio de diagnóstico de asma severa
En resumen, los tratamientos específicos como la evitación de los alergenos, la inmunoterapia alergeno-específica o el uso de agentes antifúngicos serían partes importantes del manejo del asma severa, y para cada uno de ellos se requiere la identificación de los agentes sensitizantes. Así, nuevas perspectivas se vislumbran en el estudio de la etiopatogenia del asma severa.
Por Alexis Labrada, DrC
feb 10th, 2011. En: Revisiones.
En este artículo el Profesor belga Alain Jacquet abarca, en una revisión que contiene 102 referencia bibliográficas, los más recientes avances en la comprensión de la interacción compleja entre los alergenos de ácaros y el sistema inmunitario. Expone el investigador belga que cada vez se comprende mejor que la inflamación alérgica proviene no solo de una respuesta exacerbada Th2/IgE de la inmunidad adaptativa (es decir antígeno-específica), sino que también existe una fuerte influencia asociada a la activación directa de células del llamado sistema inmunitario innato, tales como células epiteliales de los bronquios, queratinocitos, células dendríticas, mastocitos, basófilos y eosinófilos; tanto por la acción directa de los alérgenos (debido a su actividad biológica intrínseca) como a las llamadas señales de “peligro” presentes también en las fuentes alergénicas naturales. Estas pueden consistir de diferentes contaminantes microbianos como LPS y Beta-glucanos que jugarían el papel de adyuvantes pro-Th2 en las mucosas respiratorias. Estos contaminantes pudieran incluso provenir de microorganismos endosimbiontes, es decir que viven internamente en los ácaros, por ejemplo contribuyendo a su proceso digestivo. En particular el papel adyuvante del LPS inhalado sería dosis-dependiente: a bajas dosis sería pro-Th2, mientras que altas dosis favorecen Th1. Es de destacar que el contenido de LPS en las vacunas de alérgenos actuales (obtenidas de fuentes naturales) suele ser bastante variable y usualmente no se especifica.
Se conoce desde hace algunos años que la función proteolítica de varios alérgenos de ácaros (Der p 1, Der p 3, Der p 6, Der p 9) está involucrada en el desarrollo de la sensibilización alérgica del paciente (o sea, en la fase aferente de la respuesta Th2). Sin embargo, el papel de otros alérgenos no proteolíticos como el Der p 2, desde ese punto de vista no era completamente conocido. Como aspectos novedosos se exponen los más recientes resultados que evidencian elegantemente como el Der p 2, atendiendo a una homología estructural, es capaz de actuar como un homólogo funcional de la proteína humana MD-2, que propicia la unión de LPS al receptor TLR4, lo cual condiciona sus propiedades auto-adyuvantes pro Th2 en las mucosas respiratorias.
En adición a las alergias respiratorias, el artículo relaciona también las evidencias de la acción directa del Der p 1 y de los extractos de ácaros en la activación de queratinocitos y en la secreción de citocinas proinflamatorias, y por lo tanto su papel en la Dermatitis Atópica.
En conclusión, el artículo sugiere profundizar en las investigaciones de las propiedades adyuvantes intrínsecas de los alérgenos de ácaros y su influencia sobre los mecanismos de la inmunidad innata, haciendo uso para ese fin de alérgenos purificados o recombinantes. La caracterización más completa de estas propiedades pudiera abrir las puertas a nuevas oportunidades terapéuticas.
Por Alexis Labrada, DrC
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