Avances terapéuticos

Detener la infección por VIH

David Holmes comenta para la revista The Lancet Infectious Diseases sobre el caso del bebé nacido con VIH que venció la infección.

El lunes, 4 de marzo del 2013, el mundo despertó con la noticia de que un equipo médico en el estado de Misisipi, Estados Unidos, había hecho historia después de presenciar la primera curación funcional documentada de un bebé nacido con el VIH. El extraordinario hecho es el resultado de dos decisiones, a veces incisivas y a veces poco ortodoxas, del personal en el Centro Médico de la Universidad de Misisipi (UMMC) por un lado, y de la madre del bebé por el otro.

Deborah Persaud, viróloga de la Universidad Johns Hopkins, al presentar el caso en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas en Atlanta, Georgia, explicó que la madre del bebé no supo que era VIH positiva hasta recibir los resultados de una prueba de rutina y se presentó cuando ya estaba en las últimas etapas del embarazo, demasiado tarde para someterse sin riesgos a un tratamiento con antirretrovirales.

Dado el considerable riesgo de transmisión de madre a hijo, Hannah Gay, especialista en VIH pediátrico del Centro Médico optó por un curso agresivo de tratamiento: un cóctel intravenoso de tres medicamentos (zidovudina, lamivudina y nevirapina, reemplazado con lopinavir y ritonavir en 7 días), en régimen terapéutico en lugar de una dosis profiláctica y, sobre todo, aplicado a sólo 30 horas después del nacimiento.

Las pruebas realizadas en dos muestras de sangre obtenidas antes de iniciarse el tratamiento confirmaron que el bebé estaba infectado con el VIH. Las pruebas de carga viral en plasma en muestras tomadas en 7, 12 y 20 días después de iniciado el tratamiento, también fueron positivas antes de que se reportara un índice de carga viral indetectable, utilizando un análisis estándar a los 29 días.

El niño continuó con los antirretrovirales hasta que, por motivos no revelados, la madre le retiró el tratamiento a los 18 meses de edad. Cuando la madre y el niño de 24 meses se presentaron a un chequeo nuevamente, inesperadamente no se encontró ninguna señal del VIH en el infante.

En este momento, los médicos clínicos en el UMMC establecieron contacto con los laboratorios colaboradores en los Institutos Nacionales de Alergia y Enfermedades Infecciosas y la Universidad de California en San Diego, que pudieran aportar pruebas ultrasensibles para averiguar si podían detectarse trazas del VIH.

Encontraron una única copia de ARN del VIH en el plasma, pero ninguna replicación – competente en 22 millones de células T CD4  en reposo co-cultivadas y purificadas. La prueba detectó una reserva de ADN viral en células mononucleares de sangre periférica, pero ninguna evidencia de la replicación del virus. Así que, aunque todos los rastros del VIH no han sido erradicados (conocido como cura de esterilización), los investigadores concluyeron que el niño podría considerarse funcionalmente curado.

El único caso confirmado de un adulto que se ha curado funcionalmente del VIH es Timothy Ray Brown, conocido como el paciente de Berlín. Brown había vivido con la infección por VIH por más de 10 años cuando, en 2007, recibió un trasplante alogénico de células madre para tratar la leucemia. El procedimiento reemplazó las células inmunes de Brown con células de un donante con una rara mutación; esta mutación pasó a las células inmunes CD4 de Brown y de estas al virus. Luego de que Brown entró en remisión por la leucemia y dejó la terapia antirretroviral, su carga viral de VIH plasmático no se recuperó, y sigue siendo considerado funcionalmente curado.

Ambos casos tienen implicaciones importantes en la búsqueda de una cura más amplia, según explicó John Frater, de la Universidad de Oxford. «El paciente de Berlín demuestra que con sofisticadas y costosas (incluso mortales) medidas, es posible erradicar el VIH de un paciente con una infección crónica, pero esto solo prueba el principio de que puede ser eliminado, y aunque no es relevante para la población en general, es evidencia vital para los investigadores. El niño de Misisipi sugiere que puede existir un punto crítico en el ciclo de vida del virus que significa que en las primeras horas después de la transmisión el virus no está totalmente establecido y puede interrumpirse la infección mediante terapia estándar», dice.

Persaud está organizando ensayos para probar si esta estrategia puede ser eficaz en otros recién nacidos de alto riesgo, pero muchas preguntas deban ser respondidas antes de hacer conclusiones definitivas. Frater, dice: «lo que realmente sucedió no está del todo claro ¿El virus volverá eventualmente? ¿Es este niño simplemente un controlador élite que habría tenido éxito de todas maneras? ¿Un adulto con una infección aguda de VIH-1 similar respondería de la misma manera que este recién nacido?». WHO dijo en una declaración que mantendría las recomendaciones actuales de efectuar «pruebas tempranas de VIH a todas las embarazadas y suministrar tratamiento ARV a todas madres VIH-positivas, junto con la profilaxis infantil, para prevenir la transmisión del VIH al niño» y seguiría de cerca los estudios que confirmen estos resultados.

Los investigadores saben desde hace tiempo que hay pacientes que reciben los antirretrovirales poco después de la infección y pueden, en algunos casos, mantener la carga viral baja después de suspender la terapia a pesar de tener una reserva viral latente. Pero tal tratamiento temprano no es posible en la mayoría de los casos y sólo parece conferir una habilidad para controlar naturalmente la enfermedad en algunos de los pacientes.

Aunque los antirretrovirales han revolucionado el control del VIH, subsisten problemas con su costo, con la toxicidad potencial, la resistencia a los medicamentos y la fatiga del tratamiento, lo que significa que el hallazgo de una cura definitiva tendrá lugar a muy largo plazo. La mayoría de los esfuerzos se ha centrado en maneras de eliminar el depósito del VIH latente que es capaz de evadir los antirretrovirales escondiéndose en las células. Desde una perspectiva estratégica esto puede ser abordado en cuatro formas, explica Frater: «agotar (activar el depósito proviral conjuntamente con la terapia antirretroviral), matar (dirigir el ataque a las células con infección latente ), silenciar (silenciar la transcripción desde el depósito proviral) o reemplazar (crear una nueva población de células resistentes al VIH)». De éstos, los enfoques de agotar y reemplazar han recibido más atención. Jerome Zack, Director del Centro de Investigación del Sida, UCLA, y su equipo, es uno de los muchos siguiendo la estrategia del agotamiento. «El objetivo es encontrar agentes que induzcan la expresión del virus latente mientras el paciente está en tratamiento antirretroviral para poder inhibir la propagación de nuevos virus, que podría lo mismo exponer la célula al sistema inmune, que convertirla en la diana de reactivos virus – específicos tales como inmunotoxinas», explica.

Puede ver el artículo completo en inglés, previa inscripción gratuita en el sitio, en:

The Lancet Infectious Diseases, Volume 13, Issue 4, Pages 298 – 299, April 2013

Tres estrategias basadas en el uso de antirretrovirales para prevenir la infección por el VIH en las mujeres demostraron ser ineficaces en un importante ensayo clínico realizado en África.

Por razones que aún no son claras, la mayoría de las participantes del estudio, particularmente jóvenes mujeres – no usaron sus tratamientos asignados diariamente como se les indicó, según los resultados presentados por uno de los Co-líderes del estudio en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) en Atlanta.

El ensayo Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic (VOICE), también conocido por MTN 003, fue diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de tres estrategias de prevención del VIH en comparación con un placebo. El ensayo probó un gel vaginal que contiene tenofovir, una pastilla de tenofovir (Viread) y una píldora que contiene una combinación de tenofovir y emtricitabina (Truvada). El estudio fue patrocinado y financiado en gran parte por el National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), parte de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos.

Fuente: infoSIDA Al Instante No. 5. Marzo 20/201.

  • Actualización de la ficha técnica de CompleraEl 25 de enero del 2013, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (U.S. Food and Drug Administration, FDA) aprobó varias enmiendas al prospecto de Complera (emtricitabina/rilpivirina/fumarato de disoproxilo de tenofovir). Las principales enmiendas incluyen restricciones de la indicación para pacientes adultos con tratamiento previo, cuya carga viral de ARN del VIH-1 es de 100.000 copias/mL o menos. Para más información, sírvase leer el comunicado de prensa de la FDA (disponible solamente en inglés) y el registro de medicamentos de infoSIDA correspondiente a Complera.
  • Actualización de KaletraEl 17 de enero del 2013, FDA aprobó la enmienda de las fichas clínicas de Kaletra (lopinavir/ritonavir) para incluir nueva información sobre su interacción con otros medicamentos. Ni los estudios clínicos ni otros pertinentes revelan una interacción de importancia clínica de Kaletra con raltegravir.Para más información, sírvase leer el comunicado de prensa de la FDA (disponible solamente en inglés) y el registro de medicamentos de infoSIDA correspondiente a Kaletra.
  • Aprobación del primer medicamento antidiarreico para las personas con el VIH/SIDA.El 31 de diciembre del 2012 la FDA aprobó el uso de Fulyzaq (crofelemer) para aliviar los síntomas de diarrea en los pacientes con el VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral, un conjunto de medicamentos empleados para tratar la infección por el VIH.

    Para más información, sírvase leer el comunicado de prensa de la FDA y la Ficha clínica del Fulyzaq (crofelemer) (disponibles solamente en inglés).

Fuente: infoSIDA Al Instante No. 2. Febrero 6/2012

El 23 de enero del 2013, se introdujeron enmiendas a las Guías clínicas para prevenir la transmisión perinatal del VIH con el fin de aclarar las recomendaciones sobre la dosis de nevirapina (NVP) para lactantes.

En la sección sobre Atención puerperal – Profilaxis del lactante con antirretrovirales (disponible solamente en inglés), se actualizó el Cuadro 9. Dosis recomendada en el período perinatal para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH para indicar que las dosis profilácticas de NVP se presentan como la dosis total (no como mg/kg).

El 29 de enero de 2013 se agregaron cambios aclaratorios a la tabla. El leguaje para las recomendaciones de la dosis se cambió a TOTAL para casa uso (modificado de TOTAL de la dosis oral). Sírvase ver el aviso de corrección (disponible solamente en inglés).

Fuente: infoSIDA Al Instante No. 2. Febrero 6/2012

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) anunció recientemente la actualización de las siguientes fichas técnicas:

  • Edurant (Rilpivirina).

    El 7 de diciembre de 2012, la FDA aprobó los cambios en el prospecto de envase de Edurant (rilpivirina). Los cambios más importantes incluyen restringir la indicación para los pacientes con un ARN del VIH-1 igual o por debajo de 100,000 copias/mL que nunca han recibido tratamiento, actualizar el prospecto de envase con los resultados de la semana 96 de los ensayos clínicos en Fase 3 y agregar una nueva advertencia y precaución de hepatotoxicidad. Se puede obtener más información en:FDA: comunicado de prensa (disponible solamente en inglés).
    Registro de Edurant (Rilpivirina) de infoSIDA.
  • Hepsera (Adefovir Dipivoxil).El 29 de noviembre de 2012, la FDA aprobó un cambio en el prospecto de envase de Hepsera (adefovir dipivoxil) para incluir la siguiente información bajo la Sección 5.5, Coadministración con otros productos, y la Sección 17.1, Información sobre la asesoría para el paciente/Instrucciones para el uso seguro.No debe administrarse Hepsera al mismo tiempo que Stribild (una combinación de elvitegravir/cobicistat/emtricitabina/fumarato de disoproxilo de tenofovir).

    Hepsera es un análogo de los nucleótidos para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Para información adicional, lea el comunicado de prensa de la FDA (disponible solamente en inglés).

Fuente: infoSida Al Instante No. 1. Enero 2/2013

Medicamentos - OfficeEntre 1986 y 1997, el promedio de vida de los pacientes diagnosticados con VIH fue de 10,3 meses. Ese fue un período crítico de la epidemia porque se conocía poco acerca del sida, y la gestión de las infecciones oportunistas era incipiente. En 1986 , la agencia americana reguladora de medicamentos y alimentos (Food and Drug Administration (FDA ) aprobó la zidovudina para el tratamiento del sida y, en Brasil, comenzó a ser suministrados por el Ministerio de Salud (MINSA) en 1991. En ese momento, EL ARTE se basa en monoterapia. Los avances de la terapia antirretroviral (TAR) han llevado a la reducción de la morbilidad y la mortalidad por causa del sida.

Dada la existencia de pocos estudios que comparan las respuestas a consenso diferente, esta investigación se propone comparar la caracticas de los pacientes con SIDA y los resultados de tratamiento en la población 13 años de Curitiba en Vigencia de tres consenso diferente de la TARGA, hasta 5 años después del diagnóstico.

Objetivo. Comparar las características de los pacientes con sida, y los resultados del tratamiento en la presencia de tres diferentes consensos de la terapia antirretroviral recomendados por el Ministerio de Salud de Brasil.

Métodos. Se construyeron cohortes retrospectivos de pacientes con las tasas de supervivencia de hasta 5 años después del diagnóstico . Los datos se obtuvieron a partir de registros médicos, las formas de dispensación de medicamentos y las declaraciones de las muertes de los pacientes que residen en la ciudad de Curitiba (PR), Brasil. Fueron 600 los pacientes elegibles en los primeros 6 meses de los años siguientes a la implantación del consenso ( 1992, 1997 y 2002).

Resultados.La razón de masculinidad pasó de 6:1 en 1992 a 1:1 en 2002. – Nitud acusado un aumento proporcional de la población con más de 50 años, que aumentó del 1,4 % en 1992 al 9,9 % en 2002. La tasa de mortalidad disminuyó de 81,9 % a 33,9 % en el período estudiado. El análisis de los cuales sobrevivieron hasta al menos 5 años después del diagnóstico demostró que la frecuencia de los pacientes tratados ha aumentado, con 46,2 , 94,0 y 91,7 %, respectivamente, para los años 1992, 1997 y 2002. El análisis multivariado mostró una asociación positiva y estadísticamente significativa entre la supervivencia hasta 5 años después del diagnóstico de sida y años de estudio, la edad, año del diagnóstico, tipo de tratamiento antirretroviral y el cumplimiento del tratamiento (P < 0,001 ).

Conclusiones. La mejora de la terapia antirretroviral recomendados por el Ministerio de Salud ha tenido un efecto positivo sobre la supervivencia de las personas con VIH.

Impacto de la terapia antirretroviral en Brasil

Fuente: Revista Panamericana de Salud Pública. Agosto 2012. vol32 No. 2