Hablar de curación del VIH se torna viral

David Holmes comenta para la revista The Lancet Infectious Diseases sobre el caso del bebé nacido con VIH que venció la infección.

El lunes, 4 de marzo del 2013, el mundo despertó con la noticia de que un equipo médico en el estado de Misisipi, Estados Unidos, había hecho historia después de presenciar la primera curación funcional documentada de un bebé nacido con el VIH. El extraordinario hecho es el resultado de dos decisiones, a veces incisivas y a veces poco ortodoxas, del personal en el Centro Médico de la Universidad de Misisipi (UMMC) por un lado, y de la madre del bebé por el otro.

Deborah Persaud, viróloga de la Universidad Johns Hopkins, al presentar el caso en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas en Atlanta, Georgia, explicó que la madre del bebé no supo que era VIH positiva hasta recibir los resultados de una prueba de rutina y se presentó cuando ya estaba en las últimas etapas del embarazo, demasiado tarde para someterse sin riesgos a un tratamiento con antirretrovirales.

Dado el considerable riesgo de transmisión de madre a hijo, Hannah Gay, especialista en VIH pediátrico del Centro Médico optó por un curso agresivo de tratamiento: un cóctel intravenoso de tres medicamentos (zidovudina, lamivudina y nevirapina, reemplazado con lopinavir y ritonavir en 7 días), en régimen terapéutico en lugar de una dosis profiláctica y, sobre todo, aplicado a sólo 30 horas después del nacimiento.

Las pruebas realizadas en dos muestras de sangre obtenidas antes de iniciarse el tratamiento confirmaron que el bebé estaba infectado con el VIH. Las pruebas de carga viral en plasma en muestras tomadas en 7, 12 y 20 días después de iniciado el tratamiento, también fueron positivas antes de que se reportara un índice de carga viral indetectable, utilizando un análisis estándar a los 29 días.

El niño continuó con los antirretrovirales hasta que, por motivos no revelados, la madre le retiró el tratamiento a los 18 meses de edad. Cuando la madre y el niño de 24 meses se presentaron a un chequeo nuevamente, inesperadamente no se encontró ninguna señal del VIH en el infante.

En este momento, los médicos clínicos en el UMMC establecieron contacto con los laboratorios colaboradores en los Institutos Nacionales de Alergia y Enfermedades Infecciosas y la Universidad de California en San Diego, que pudieran aportar pruebas ultrasensibles para averiguar si podían detectarse trazas del VIH.

Encontraron una única copia de ARN del VIH en el plasma, pero ninguna replicación – competente en 22 millones de células T CD4  en reposo co-cultivadas y purificadas. La prueba detectó una reserva de ADN viral en células mononucleares de sangre periférica, pero ninguna evidencia de la replicación del virus. Así que, aunque todos los rastros del VIH no han sido erradicados (conocido como cura de esterilización), los investigadores concluyeron que el niño podría considerarse funcionalmente curado.

El único caso confirmado de un adulto que se ha curado funcionalmente del VIH es Timothy Ray Brown, conocido como el paciente de Berlín. Brown había vivido con la infección por VIH por más de 10 años cuando, en 2007, recibió un trasplante alogénico de células madre para tratar la leucemia. El procedimiento reemplazó las células inmunes de Brown con células de un donante con una rara mutación; esta mutación pasó a las células inmunes CD4 de Brown y de estas al virus. Luego de que Brown entró en remisión por la leucemia y dejó la terapia antirretroviral, su carga viral de VIH plasmático no se recuperó, y sigue siendo considerado funcionalmente curado.

Ambos casos tienen implicaciones importantes en la búsqueda de una cura más amplia, según explicó John Frater, de la Universidad de Oxford. «El paciente de Berlín demuestra que con sofisticadas y costosas (incluso mortales) medidas, es posible erradicar el VIH de un paciente con una infección crónica, pero esto solo prueba el principio de que puede ser eliminado, y aunque no es relevante para la población en general, es evidencia vital para los investigadores. El niño de Misisipi sugiere que puede existir un punto crítico en el ciclo de vida del virus que significa que en las primeras horas después de la transmisión el virus no está totalmente establecido y puede interrumpirse la infección mediante terapia estándar», dice.

Persaud está organizando ensayos para probar si esta estrategia puede ser eficaz en otros recién nacidos de alto riesgo, pero muchas preguntas deban ser respondidas antes de hacer conclusiones definitivas. Frater, dice: «lo que realmente sucedió no está del todo claro ¿El virus volverá eventualmente? ¿Es este niño simplemente un controlador élite que habría tenido éxito de todas maneras? ¿Un adulto con una infección aguda de VIH-1 similar respondería de la misma manera que este recién nacido?». WHO dijo en una declaración que mantendría las recomendaciones actuales de efectuar «pruebas tempranas de VIH a todas las embarazadas y suministrar tratamiento ARV a todas madres VIH-positivas, junto con la profilaxis infantil, para prevenir la transmisión del VIH al niño» y seguiría de cerca los estudios que confirmen estos resultados.

Los investigadores saben desde hace tiempo que hay pacientes que reciben los antirretrovirales poco después de la infección y pueden, en algunos casos, mantener la carga viral baja después de suspender la terapia a pesar de tener una reserva viral latente. Pero tal tratamiento temprano no es posible en la mayoría de los casos y sólo parece conferir una habilidad para controlar naturalmente la enfermedad en algunos de los pacientes.

Aunque los antirretrovirales han revolucionado el control del VIH, subsisten problemas con su costo, con la toxicidad potencial, la resistencia a los medicamentos y la fatiga del tratamiento, lo que significa que el hallazgo de una cura definitiva tendrá lugar a muy largo plazo. La mayoría de los esfuerzos se ha centrado en maneras de eliminar el depósito del VIH latente que es capaz de evadir los antirretrovirales escondiéndose en las células. Desde una perspectiva estratégica esto puede ser abordado en cuatro formas, explica Frater: «agotar (activar el depósito proviral conjuntamente con la terapia antirretroviral), matar (dirigir el ataque a las células con infección latente ), silenciar (silenciar la transcripción desde el depósito proviral) o reemplazar (crear una nueva población de células resistentes al VIH)». De éstos, los enfoques de agotar y reemplazar han recibido más atención. Jerome Zack, Director del Centro de Investigación del Sida, UCLA, y su equipo, es uno de los muchos siguiendo la estrategia del agotamiento. «El objetivo es encontrar agentes que induzcan la expresión del virus latente mientras el paciente está en tratamiento antirretroviral para poder inhibir la propagación de nuevos virus, que podría lo mismo exponer la célula al sistema inmune, que convertirla en la diana de reactivos virus – específicos tales como inmunotoxinas», explica.

Puede ver el artículo completo en inglés, previa inscripción gratuita en el sitio, en:

The Lancet Infectious Diseases, Volume 13, Issue 4, Pages 298 – 299, April 2013