Panel de debate: neurología y COVID-19 en el mundo hispanohablante

Durante el Congreso de la American Academy of Neurology (AAN) de 2021 se presentaron foros en español donde uno de los temas principales fue el papel de los neurólogos durante la pandemia en el mundo hispanohablante. La red médica Medscape hace un recuento de los intercambios ocurridos durante dicho cónclave.

COVID-19: neurotóxico, retrasador de la atención y colapsador

En España desde el inicio de la pandemia notaron que había pacientes con encefalopatía, para la cual la hipoxia no era suficiente explicación, es decir, el mundo se enfrentaba a un virus respiratorio muy neurotóxico y esto resaltaba la función de los neurólogos en los equipos de atención en pacientes con COVID-19.

El Dr. Arauz enfatizó que la pandemia llegó a México con varias semanas de retraso, “lo cual no quiere decir que estuviéramos preparados, pues nuestro sistema de salud es más frágil y nuestra población menos educada, lo que tuvo impacto en la respuesta a la pandemia”.

El Dr. Maldonado indicó que en un país como Ecuador, donde los recursos eran inexistentes desde antes de la pandemia, cuando llegó el coronavirus se vivía un caos en menos de 72 horas, el cual ha sido controlado en un porcentaje, pero colapsó al país, que sigue colapsado desde entonces.

Existe una cuarta ola de la que se ha hablado poco, que es esta COVID-19 persistente y consiste en pacientes que no fueron al hospital y meses después son pacientes que tienen fatiga neurológica, mialgias, problemas de atención, sintomatología neurológica y actualmente creemos que generará alta demanda en la atención pública que se convertirá en un problema difícil de afrontar para los neurólogos, porque estos pacientes con diversos síntomas neurológicos tienen estudios paraclínicos normales y podríamos pensar que es un trastorno funcional, aunque más bien podría tratarse de alguna alteración poco comprendida, como disfunción en la permeabilidad en la barrera hematoencefálica o persistencia en la microinflamación poco conocida aún.

Los casos graves también serán un problema por las secuelas neurológicas por neuropatía del paciente en el estado crítico o mielopatía relacionada con SARS-CoV-2 y alteraciones neuropsicológicas. Estos pacientes requieren apoyo multidisciplinario y no siempre se cuenta con todos los especialistas en todos los centros.

¿Cómo ha afectado esta pandemia al entrenamiento de los neurólogos en formación?

El Dr. Segura señaló: “En Europa las clases son semipresenciales, las prácticas son limitadas, hay mucho miedo de que los jóvenes estudiantes que son poco cuidadosos puedan contagiar a algún paciente mayor. En cuanto a los residentes, hemos cerrado las puertas para recibir residentes foráneos, mis propios residentes no han tenido un desarrollo normal durante estos meses, muchas consultas han pasado a ser por telemedicina y la verdad es que para un residente de neurología es fundamental estar delante del enfermo, hasta la mascarilla es un problema, te impide conectar con el enfermo y estamos perdiendo la empatía, y esto definitivamente influye en la formación del médico”.

El Dr. Arauz agregó: “Sin duda esta generación estará marcada por la pandemia.

La neurología aguda de COVID-19 por SARS-CoV-2

El Dr. Kenneth L. Tyler, de la University of Colorado School of Medicine, en Denver, Estados Unidos, presentó las consecuencias en el sistema nervioso por la infección del virus SARS-CoV-2 y las podemos dividir de manera general de la siguiente forma:

Enfermedad sistémica

Encefalopatía metabólica por hipoxia.
Ictus isquémico o hemorrágico secundario a coagulopatía.
Encefalopatía inflamatoria.
Encefalitis-like.

Invasión del sistema nervioso central

Encefalitis viral.
Meningitis viral.
Endotelitis viral.

Involucro del músculo y sistema nervioso periférico (muerte celular/disfunción)

Anosmia/ageusia.
Neuropatía.
Miopatía.

Complicaciones posinfecciosas mediadas inmunológicamente

Síndrome de Guillain-Barré y sus variantes.
Encefalomielitis aguda diseminada.

La prevalencia de estos síndromes es variable de acuerdo con la población estudiada, algunos estudios han reportado afección cerebrovascular en 62%, alteración del estado de alerta en 31% y del sistema nervioso periférico en 7%.

Algunos aspectos relevantes sobre la encefalopatía, definida como síndrome de estado mental alterado, agitación y síndrome disejecutivo: inicialmente se describió en los pacientes críticamente enfermos, se asocia con comorbilidades como diabetes de tipo 2 e hipertensión arterial sistémica, sobre todo en quienes tienen falla multiorgánica y los hallazgos en líquido cefalorraquídeo pueden reportar ausencia de pleocitosis con reacción en cadena de la polimerasa negativa en este fluido.

En cuanto a los eventos cerebrovasculares, los isquémicos son más comunes que los hemorrágicos, y estos más frecuentes que los venosos. Podemos distinguir dos perfiles de pacientes:

1) mayores de edad con comorbilidades y COVID-19 crítico
2) jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular

Manifestaciones neurológicas por COVID-19

El Dr. Carlos A. Pardo-Villamizar informó sobre la manera en la que el virus causa sus efectos neurotóxicos. El virus tiene una capacidad de infección determinada por las espigas que tiene en la corona del virus, relacionada con el proceso de adhesión y fusión celular, la espiga es susceptible a la variación genética.

La mayor parte de las complicaciones neurológicas en la fase crítica se centra en la encefalopatía y la enfermedad cerebrovascular, a diferencia de lo que sucede en pacientes que no han sido hospitalizados, que principalmente desarrollan los llamados síntomas pos-COVID-19.

La enfermedad cerebrovascular es el problema más frecuente en estados críticos y graves de COVID-19; la proporción de pacientes con COVID-19 y enfermedad cerebrovascular y mortalidad hospitalaria es extremadamente alta (34,4%). La enfermedad de vasos grandes tuvo frecuencia reportada como el doble, comparada con otros años.

Las encefalopatías tóxico-metabólicas, incluyendo séptica, hipóxica y urémica, han sido las más frecuentemente reportadas entre los pacientes críticos con COVID-19. Esto representa un factor de riesgo importante para mortalidad intrahospitalaria.

A pesar de todas estas descripciones, muchos estudios neuropatológicos han fallado en demostrar la replicación del virus en el cerebro. Una de las vías fisiopatogénicas propuestas es la hipoxia que promueve la activación de la microglia y la patología más frecuente es la hipoxia/anoxia con cambios cerebrovasculares.

Manifestaciones neurológicas crónicas de COVID-19

El Dr. Alejandro Tobon, de South Texas Veterans Health Care System, en San Antonio, Estados Unidos describió el programa multidisciplinario que ha estado analizando es tema. Luego de la selección y evaluación de pacientes con síntomas neurológicos, observaron que los síntomas más comunes son trastornos del olfato y gusto (53%), cefalea (36%), parestesias (14%), alteraciones de la memoria (33%), debilidad (17%) y sueño (7%).

Los problemas del olfato y el gusto son de los más frecuentes, la prevalencia reportada es hasta de 80%. En 95% de los casos antes de los 15 días de la infección hay obstrucción completa de la hendidura olfatoria.

Otro síntoma crónico es la fatiga, lo que se ha descrito con otros virus SARS; de hecho, de acuerdo con los criterios de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, la encefalomielitis miálgica se describe como fatiga grave por 6 meses y por lo menos 4 de los siguientes síntomas:

Cefalea (nueva o cambio en patrón o gravedad).

• Artralgias
• Mialgias
• Fatiga posejercicio mayor de 24 horas.
• Cambios de concentración o memoria a corto plazo.
• Dolor de garganta.
• Linfadenopatías dolorosas.
• Sueño no reparador.

Se le han dado diferentes explicaciones a este síndrome pos-COVID-19 que incluyen activación inmune persistente, desenmascaramiento de enfermedades subyacentes, daño residual de infección aguda o causa desconocida.

Manifestaciones neuropsicológicas de la COVID-19

Yakeel Quiroz, Ph. D., del Massachusetts General Hospital, en Boston, Estados Unidos informó sobre los reportes de afección neuropsiquiátrica de diversa índole, por ejemplo, hay casos de psicosis de nueva aparición, trastornos afectivos y alteración del estado mental incluyendo agitación.

Algunos de estos síntomas neuropsiquiátricos se han relacionado con el estado premórbido en algunas personas (por ejemplo, demencia) mientras que otros han sido síntomas de novo. Se ha reportado una alta prevalencia de trastorno de estrés postraumático, síntomas de depresión y ansiedad.

Vea más detalles en: Panel de debate: neurología y COVID-19 en el mundo hispanohablante – Medscape – 27 de mayo de 2021. (debe registrarse en el sitio)