Cuba: ¿Cuáles son las mutaciones que más preocupan?

La Dra. C. María Guadalupe Guzmán Tirado, presidenta de la Sociedad Cubana de Microbiología y Parasitología y jefa del Centro de Investigaciones, Diagnóstico y Referencia del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK), comenzó su intervención en la Mesa Redonda del 19 de julio recordando que todos los virus se multiplican, y durante la multiplicación viral en el hombre se generan millones de partículas virales.

“En este proceso se producen errores y en esas equivocaciones surgen las mutaciones. Las mutaciones son equivocaciones, que confieren diferencias genéticas y dan lugar a las variantes genéticas. Esas equivocaciones pueden pasar sin mayores consecuencias, sale una nueva versión, una nueva variante, pero sin tener implicaciones. Es lo que sucede con la mayoría de las mutaciones que ocurren en los virus.

“¿Cuáles son las mutaciones que más preocupan?: las que afectan al gen de la espícula (S). Estos errores en la replicación son los que más preocupan, los que ocurren en la espícula, porque en ella está la zona de unión a la célula (receptor celular). Los cambios en ella pueden producir mayor transmisibilidad o severidad clínica”, dijo la especialista.

Precisó que se reconocen más de 4 000 mutaciones en la espícula. No todas han dado lugar a variantes peligrosas o preocupantes. Hoy se reconocen cuatro variantes de preocupación, que pueden conducir a mayor severidad o transmisibilidad.

“Sin embargo, siendo una mutación que ocurre en esta zona, es una mutación que siempre preocupa, por el peligro que puede implicar después”, aclaró.

La vigilancia genómica consiste en vigilar cómo cambia el genoma del virus. “Se está haciendo a nivel mundial y permite estudiar la evolución del virus e identificar variantes asociadas a mayor transmisión, severidad y escape a la respuesta inmune, y tomar decisiones, si hubiera que tomarlas, desde el punto de vista epidemiológico”.

Existen las llamadas variantes de preocupación. La alfa es la que se notificó en el Reino Unido, la beta en Sudáfrica, la gamma en Japón y la delta en la India.

“Hay otras, que son las variantes de interés, en el sentido de que hay que seguirlas porque en algunos países se han asociado a mayor transmisión, aunque no necesariamente van a llegar a ser de preocupación. Entre estas está la epsilon, detectada en California. Y van a aparecer más variantes si el virus sigue transmitiéndose”, advirtió.

¿Cómo ha ido cambiando el virus en el tiempo?

La Dra. Guzmán señaló que hubo una mutación en la espícula, la D614G, la cual representó una ventaja evolutiva para el virus, incrementando su transmisibilidad en 20% comparada con la cepa original de Wuhan.

“Esta apareció en enero de 2020, suplantó al virus original y se convirtió rápidamente en la dominante a nivel mundial. Uno no puede decir el origen de una variante, pues no necesariamente es en el país donde se notifica.

“La variante alfa se detectó en septiembre de 2020 en Reino Unido. Esta representó un segundo paso importante en la evolución viral, incrementando la transmisibilidad viral en aproximadamente 50% sobre la variante D614G. Hoy está reportada en más de 170 países (incluyendo Europa, Estados Unidos e Israel)”.

¿Se asocia la variante alfa a casos graves o fallecidos? La doctora hizo alusión a un estudio en siete países europeos donde ha estado predominando esta variante, que demostraron que el riesgo de hospitalización en los casos infectados con la alfa fue 1.7 veces mayor y que el riesgo de ingreso en unidades de cuidados intensivos se hizo 2.3 veces mayor.

Casi paralelamente, en agosto de 2020, se detectó inicialmente la variante beta en Sudáfrica. Ya se ha detectado en más de 120 países y principalmente en países africanos. Con esta, el riesgo de hospitalización fue 3.6 veces mayor y 3.3 veces más alto el de ingreso en unidades de cuidados intensivos.

“Es decir, son variantes que no solo se asocian a mayor transmisión, sino también a mayor severidad”, apuntó la experta.
Poco después, en octubre de 2020, fue detectada la variante delta, notificada por primera vez en la India. Hoy está extendida a más de 110 países de varias regiones geográficas.

Esta variante está hoy asociada a más del 90% de los casos en el Reino Unido y Rusia, más del 20% en Francia y 30% en Estados Unidos. “Pero estas cifras van cambiando, la situación es muy dinámica”.

En junio del 2021, esta variante fue declarada por la OMS como variante de preocupación (VOC, variant of concern). Hoy es considerada la variante más transmisible, con un 64% de incremento frente a la alfa, que es entre 40-50% más transmisible respecto al virus original de Wuhan.

“La delta es la variante de mayor preocupación y es la que se espera que se va a imponer en el mundo en las próximas semanas. Representa otro incremento en contagiosidad sobre el resto de las variantes, incluidas la alfa y beta”, apuntó la Dra. Guzmán.
En cuanto a la variante delta plus, explicó que es otra variante delta pero no exactamente igual, “tiene una mutación adicional que podría tener un impacto en el escape a la respuesta inmune, y aún está en estudio”.

Desde enero hasta junio, en Reino Unido, Portugal, Rusia y otros países se ha ido incrementando el estudio de muestras de la variante delta. En Reino Unido, ya se impuso entre mayo y junio, con el 100%. Todo lo que secuenciaron de muestras procesadas era delta. Entretanto, en Portugal fue el 96%; en Rusia, 99%, y Estados Unidos, 31%.

El resto de las variantes, en países como Reino Unido, Portugal y Rusia, se van quedando atrás mientras se impone la delta. “Esto nos va diciendo como se irá imponiendo, como lo hizo en su momento la D614G. La delta, según todos los estimados y lo que se está secuenciando a nivel mundial, se va a imponer”, recalcó.

La jefa del Centro de Investigaciones, Diagnóstico y Referencia del IPK añadió que hay algunas notificaciones sobre si esta será la última variante que se imponga. “Hay quien dice que será la última, Hay quien dice que pueden venir otras. Tendremos que ver”.

En Cuba hasta ahora se han detectado 16 variantes del SARS-CoV-2

Cuba, desde que comenzó la epidemia, estableció la vigilancia genómica de SARS-CoV-2 para saber lo que sucede en el país, lo cual incluye el estudio de muestras aleatorias y una vigilancia dirigida al estudio de situaciones relevantes (zona de mayor transmisibilidad, brotes, fallos vacunales, viajeros, casos graves, críticos y fallecidos).

Con ese objetivo, en este semestre se han trabajando 1 064 muestras de todas las provincias, incluidos los municipios de La Habana.

“¿Qué hemos detectado en este semestre? Se ha detectado la variante original de Wuhan, pero en un caso, no se ha detectado más. Se han detectado 11 variantes y cinco patrones mutacionales. Estos patrones mutacionales realmente son variantes, pero internamente en el laboratorio usamos el término para separarlas de las variantes reconocidas internacionalmente.

“En total, en Cuba hasta ahora se han detectado 16 variantes, algunas que prácticamente las hemos perdido en el camino, pues ya no se detectan. Otras se van imponiendo, como es el caso de beta y delta, que se está imponiendo.

“Es decir, este semestre hemos detectado en el país las cuatro variantes de preocupación (alfa, beta, gamma y delta), lo cual no quiere decir que se detecten en el mismo porcentaje; por tanto, no tienen la misma implicación.

“La alfa la hemos detectado en varias provincias; sin embargo, no se impuso, lo que no quiere decir que no circule, pero no se ha impuesto, como sí hizo en Europa, en Reino Unido, en su momento. La beta sí se impuso y se extendió. La gamma la hemos detectado solo en dos casos. La delta, la última en ser detectada, se aprecia que está imponiéndose”.

Entre las de variantes de interés detectadas se destacan la de California (epsilon), con circulación en algunas provincias, y la P2 de Brasil, que se detectó y no ha avanzando.

La Dra. Guzmán resumió que, de manera global, en Cuba en el primer semestre de 2021 (28 de diciembre-30 de junio) la variante más prevalente es la beta (441 muestras, 41.5%), le sigue la D614G (268 muestras, 25%) y la notificada en California (epsilon, 84 muestras, 8%).

“Sin embargo, esto no se comporta igual en todas las provincias ni en todos los meses”, aclaró.

La variante D614G fue la que circuló desde el inicio de la epidemia en 2020 hasta febrero de 2021 y ha ido siendo sustituida.

“La delta se está imponiendo sobre la beta de Sudáfrica. Poco a poco va a ir imponiéndose. En mayo, la beta estaba en un 60% de las muestras estudiadas y en junio en un 51.3%. Sin embargo, la delta en mayo estaba en un 1.4% y en junio ya estaba en un 26%.

“Más recientemente, entre las muestras procesadas entre el 1ro y el 7 de julio que provienen de Holguín, Villa Clara y Matanzas, el 64% es delta. Los porcentajes van cambiando hasta arriba y nos están hablando de que se está imponiendo, por lo menos en esas tres provincias.

“En todas las provincias en este semestre hay varias variantes circulando. Delta se ha detectado hasta el momento en una muestra en Artemisa (de un viajera); en La Habana, Holguín, Villa Clara, Ciego de Ávila y en Matanzas, que es donde más se ha detectado.

“En estos momentos se han detectado 76 casos. Alguien podría decir, ‘eso no es nada’. Pero cuando piensas en un caso, esa persona está inmersa en una ‘araña epidemiológica’. ¿De donde me infecté? ¿A quién infecté? Antes de mí, debe de  haber tres, cinco o una determinada cantidad de personas, y después de mí, si no se cierra la cadena, habrá más personas.

“En La Habana, aunque con muy pocos casos, ya está presente la variante delta. En Matanzas se ha impuesto ya. En esta primera semana de julio, todo lo que hemos encontrado en esa provincia es delta.

“En La Habana, Matanzas y Camagüey lo que ha predominado en los pacientes graves y críticos es la variante beta. Pero en Matanzas, ya en junio, ha predominado la delta. De que hay casos graves y críticos por delta, los hay, aunque es algo que hay que seguir estudiando”, afirmó.

Entre marzo y mayo −continuó−, en Matanzas el 63% de todo lo encontrado era beta. En junio, el 83% era delta, todavía beta estaba en un 10%. Datos de hoy confirman que en julio lo que se ha detectado es 100% delta.

“Camagüey tiene una situación compleja también. En mayo y junio es beta lo que hemos encontrado en esa provincia, Pero repito, todo esto es dinámico; si una variante entra en una provincia se puede imponer o quizás no, y hay que seguir vigilando”.

“En este semestre se ha incrementado la transmisión en las provincias, se ha observado la introducción y diseminación paulatina de varias variantes, sobre todo la variante beta, que ha estado asociada a brotes grandes en algunos territorios y a casos graves y críticos y fallecidos.

“Pero la introducción de la variante delta, que es lo que está pasando en el mundo, que está reconocida internacionalmente como la más transmisible hoy, complejiza aún más la situación del país, con incremento de la transmisión en las provincias donde se ha detectado esta variante, incluyendo casos graves y críticos.

“Pero no podemos pensar que no hay nada que hacer. Todas las organizaciones internacionales apostamos por que las vacunas sí van a resolver, pero se necesita una cobertura elevada de vacunación. Y hay que unir también las medidas de seguimiento epidemiológicas.

“Hay que garantizar que nos vacunemos nosotros, que se vacunen nuestras familias y amistades, y también garantizar un comportamiento adecuado. Lo vamos a lograr, pero lo lograremos más rápido si mantenemos y cumplimos las medidas de contención a la par que avanzamos en la vacunación.

“Las vacunas funcionan, pero hay que darle espacio a que tengamos una masa de vacunados. Y lo vamos a lograr”, concluyó.

Clínica y nuevas variantes de SARS-CoV-2

El Dr. Narciso Argelio Jiménez Pérez, especialista de segundo grado en medicina interna e intensiva, máster en Infectología y profesor auxiliar del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK), afirmó este lunes en la Mesa Redonda que es imposible hablar de una enfermedad infecciosa y el diagnóstico y seguimiento de casos, si no tenemos en cuenta los aspectos epidemiológicos que muchas veces explican el comportamiento de las enfermedades.

“Siempre que un virus tiene una nueva variante es para ser más efectivo e infectar a más personas. Con esta variante delta, una persona es capaz de infectar a otras seis, por eso es que se impone con tanta facilidad”, destacó.

Recordó que con la D614G, un caso positivo infecta a dos o tres,pero la delta infecta al doble, por eso se impone con relativa facilidad. “Es el factor tiempo. Infecta muy rápido, es como una carrera entre cuanto vacunamos y cuanto ella se impone.

“La repercusión clínica de estas nuevas variantes está relacionada con la alta incidencia. Al infectarse más personas, mayor probabilidad de severidad y mortalidad. Enferma a más personas y, por tanto, a personas que son vulnerables, con mayor edad o comorbilidades”.

Recordó que en Reino Unido es característico que esta variante delta es mucho más efectiva que las que le precedieron, por su índice reproductivo básico muy superior, que en poco tiempo logra imponerse.

“¿Cuáles son los mecanismos que usa el virus? El mecanismo de la generación de la variabilidad está dado en tres aspectos fundamentales. Primero, este es un virus de ARN que tiene baja tasa de errores de la polimerasa y alto nivel de replicación.

“La población es el incubador, y al ser así se necesita obligatoriamente de una vacunación global. De lo contrario, el virus continuará mutando. Esto quiere decir que ningún país estará seguro hasta tanto no se logren coberturas de vacunación a nivel global.

“A la vez, hay que insistir en que la vacunación es la solución, pero hay que ayudarla con responsabilidad individual.

“¿Cuáles son las ventajas evolutivas que el virus saca de estos mecanismos de mutación? Mejora la capacidad de replicarse y eso favorece la entrada a la célula, la infectividad y la transmisión. Asimismo, mejora la interacción con factores celulares y, más importante, escapa a la respuesta innata de los interferones clase 1”.

Explicó que, en términos de inmunidad, la respuesta innata es la primera que ocurre; luego la adaptativa, que es la de los anticuerpos, y una de células, donde están los linfocitos T. “Esas mutaciones del virus le permiten a estas nuevas variantes escapar a la respuesta y, por tanto, eso se traduce en la clínica en mayor severidad y, desde el punto de vista epidemiológico, en un incremento importante en la incidencia de la enfermedad”.

Comentó que en la comunidad científica hay discusión al respecto, “pero de lo que no hay duda es que el incremento de la incidencia explica con sobradas razones, porque es muy significativo, el hecho de que haya más graves y muertos. Y no se descarta que el virus per se pueda producir mayor severidad de la enfermedad”.

También habló de un efecto fundador, una población pequeña donde esa variabilidad genética se queda con unas características totalmente diferentes a las variantes originales.

El especialista abordó un tema de máxima preocupación para toda la comunidad internacional: cómo afectan estas variantes la neutralización, tanto en sueros de convalecientes como los anticuerpos que se producen.

Citó un estudio realizado con las vacunas de Pfizer y Moderna. Con la variante sudafricana (beta) el conteo de anticuerpos que genera el suero de un convaleciente para neutralizar el virus es inferior si se le compara con la D614G.

“Pero en la variante B1617 (delta) también ocurre que las vacunas ven afectada su eficacia. ¿Tiene que cundir el pánico con eso? No. Afortunadamente, en nuestra estrategia se planificaron tres dosis. Ahora Pfizer está abogando porque le autoricen una tercera dosis, porque el objetivo es lograr la mayor concentración de anticuerpos para neutralizar esa desventaja ante el virus, que tiene una mutación muy puntual, que tiene también la variante notificada en Sudáfrica, lo cual representa un problema tanto para los anticuerpos que se generan de forma natural como para los generados por las vacunas”.

En las manifestaciones clínicas, las mutaciones tienen impacto en la fase aguda y en la convalecencia. “Esta es una enfermedad que evoluciona por fases. Una primera, de replicación viral; luego, pulmonar, y luego una procoagulante, y tienen mucha importancia clínica los fenómenos trombóticos.

“Cuando los síntomas se prolongan en el tiempo, pasan de cinco días, la fiebre se prolonga más de seis días, hay disnea, empeora la tos, es decir, el individuo evoluciona para mal… Ese es el momento de actuar y de las medidas que pueden hacer profilaxis de las complicaciones graves de esa respuesta hiperinflamatoria que afecta a todos los órganos y sistemas del organismo.

“¿Qué posibles implicaciones clínicas hay? La pérdida de la eficacia de los anticuerpos monoclonales: los que aprobó la FDA, tanto simples como combinados, el plasma de los convalecientes, las vacunas (en el caso de las variantes detectadas en Sudáfrica, Brasil e India), porque esa mutación evade la acción de los anticuerpos.

“Pero, ojo, la vacunación es la solución. Eso no quiere decir que nuestras vacunas y otras ya no van a funcionar. Las mismas vacunas del mundo, con una tercera dosis y una estrategia, pueden ayudar a alcanzar la deseada inmunidad de rebaño a nivel global”, dijo el experto del IPK.

“Muchos convalecientes vienen a las consultas preocupados por las vacunas y la reinfección, “algo que era raro, pero que podría no ser tan raro a partir de ahora con las nuevas variantes a nivel internacional. Esa mutación E484, que escapa a la acción de los anticuerpos naturales y vacunales, puede ocasionar que empiecen a aparecer casos de reinfección.

“Si los sistemas de salud ya tienen bastante con la incidencia que tenemos en el día a día, imagínense con las reinfecciones y que el 10% de todos los que se infectaron también tengan un síndrome pos-covid-19 y haya que darle un seguimiento. Es una carga pesada para los sistemas de salud. Por eso, tenemos que extremar todas las medidas de precaución para tratar de no infectarnos”.

“Puede haber la cepa más mala del mundo, pero si usted logra no infectarse con el autocuidado y la responsabilidad individual, esa cepa no significa nada para usted”, subrayó.

Tomado de: Cubadebate – 19 julio 2021