La paradoja de la obesidad: es hora de adoptar una perspectiva nueva sobre un paradigma antiguo
Desde que se publicara la primera descripción de la relación entre el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la insuficiencia cardiaca (IC) en 20011, el IMC se ha utilizado en numerosos estudios como definición de la obesidad y ha adquirido la reputación de ser un buen indicador pronóstico de la evolución clínica de los pacientes con IC. Aproximadamente, dos terceras partes de los pacientes con IC presentan sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25).
En ese primer estudio, en 1.203 pacientes con IC grave, Horwich et al indicaron que los pacientes con IC que tenían sobrepeso u obesidad (IMC>27,8) presentaban una reducción de la razón de riesgos de mortalidad a 5 años ajustada según el riesgo. Curtis et al2, en 7.767 individuos con IC estable, observaron que los pacientes con IMC < 18,5 eran los que presentaban peor supervivencia, mientras que entre los que tenían IMC>30 había mejor supervivencia. Gustafsson et al3, en 4.700 pacientes con IC tanto sistólica como diastólica, observaron que a medida que aumentaba el valor del IMC en los cuatro grupos de estudio definidos según este parámetro (peso insuficiente, IMC < 18,5; peso normal, IMC 18,5-24,9; sobrepeso, IMC 25-29,9, y obesidad, IMC>30), aumentaba también la probabilidad de supervivencia.
En un metaanálisis de nueve estudios observacionales que sumaban más de 28.000 pacientes con IC, se demostró que el IMC correspondiente al sobrepeso (25-29,9) y el correspondiente a la obesidad (≥ 30) se asociaban a una disminución del riesgo de mortalidad del 16 y el 12% (ajustado respecto al riesgo), respectivamente, en comparación con el IMC normal (20-24,9)4. Por otro lado, en un estudio de 1.929 pacientes con IC incluidos en un ensayo clínico, Anker et al5 definieron la caquexia como una pérdida de más del 6% del peso corporal de los individuos respecto a la situación basal y, aplicando esa definición, demostraron que la caquexia era el más potente factor independiente de riesgo de mortalidad.
En el estudio clínico más amplio de su clase realizado en España en pacientes con IC y diagnóstico de obesidad o de desnutrición, Zapatero et al6 evaluaron el impacto en la mortalidad de los individuos que presumiblemente se encontraban en ambos extremos del rango de valores de IMC; sin embargo, no utilizaron el IMC ni el peso como parte de esa definición. Con el empleo del sistema de codificación establecido por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC), 5.a edición, Zapatero et al pudieron confirmar la mayor mortalidad asociada a los pacientes definidos como desnutridos, mientras que un diagnóstico de obesidad redujo la mortalidad y el riesgo de reingreso hospitalario6.
Esta decisión de apartarse del uso del IMC es novedosa y se hace eco de la reciente preocupación expresada respecto a que el IMC, como marcador sustitutivo de la adiposidad general, puede conducir a presunciones incorrectas sobre la relación entre la obesidad y la evolución clínica de la IC7. De hecho, en los pacientes con enfermedad coronaria, el IMC no permite diferenciar entre la masa adiposa y la masa magra8. Se tendrá que evaluar con mayor exactitud la asociación real entre la masa adiposa y la supervivencia en la IC determinando los componentes de masa corporal magra y masa adiposa en los pacientes con IC.
Aunque el uso de la CIE-9-MC por el que optan Zapatero et al evita la clasificación en clases según el IMC, en el artículo no hay ninguna descripción del método real utilizado para establecer el diagnóstico de obesidad o desnutrición ni su uniformidad en toda la cohorte de pacientes. Aun así, el estudio de Zapatero et al es oportuno, ya que nos lleva a considerar las características clínicas y la composición corporal que definen a los individuos con obesidad o con desnutrición.
Aunque pueda parecer intuitivo que un aumento del IMC, como indicador indirecto de la obesidad generalizada, prediga la mortalidad por todas las causas en la población general de Estados Unidos9, esta asociación se desvanece en los individuos de edad superior a 65 años10, presumiblemente como consecuencia de los cambios simultáneos que se producen en la masa corporal magra, que pueden hacer que las medidas de la adiposidad abdominal relativas (como el cociente cintura/cadera) sean indicadores más sensibles del riesgo de mortalidad11. De igual modo, la asociación positiva del aumento del IMC con el riesgo de mortalidad en pacientes con IC —la conocida «paradoja de la obesidad»— parece ir, a primera vista, en contra de la intuición1, 12, 13.
Es posible que esta paradoja sea consecuencia de una disparidad similar entre las asociaciones de la mortalidad con adiposidad y con la masa muscular, lo que puede explicar el aumento de la mortalidad que se observa con el IMC muy bajo (y, en el contexto de esta caquexia cardiaca, la masa muscular baja) y la menor mortalidad que se da con valores de IMC altos (30-35) en comparación con la observada para los valores de IMC «ideales» (ya que el primero de estos estados probablemente indica también a un individuo menos catabólico y, por lo tanto, con mayor masa muscular)7. No obstante, un estudio del perímetro de cintura en pacientes con IC observó también que este parámetro era un factor predictivo independiente de la mejora de la supervivencia14.
Por lo que respecta a los individuos obesos, según indica el estudio de Zapatero et al6, los que se encuentran en el rango de valores más altos del IMC (30-35) son más jóvenes y, puesto que tienen que transportar su propio peso y realizar un mayor trabajo antigravitatorio, mantienen cierta masa de músculo esquelético. De hecho, se ha observado que la determinación de la masa corporal magra, en comparación con la masa adiposa, puede ser más informativa para determinar el riesgo de mortalidad7 y, aunque son necesarios estudios para determinar la composición corporal y la supervivencia de pacientes con IC, entre los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis (que muestran también la «paradoja de la obesidad»), se ha observado un beneficio de supervivencia en los de mayor masa muscular15.
Se ha descrito una categoría de individuos con obesidad y masa muscular baja, a los que se ha denominado obesos sarcopénicos; este estado tiene consecuencias metabólicas, como resistencia a la insulina y glucemia mal controlada, que se suman a la carga inflamatoria de la adiposidad y las adipocinas asociadas16. En los individuos con IMC bajo y la denominada caquexia cardiaca, se ha involucrado al factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina-6 en la etiología de la anorexia y la emaciación muscular17. Además, se ha observado que los niveles inferiores de masa muscular se asocian a un aumento de la resistencia a la insulina y la glucemia mal controlada en individuos sanos18, y la reducción de las concentraciones de factor insulínico de crecimiento tipo 1 y el aumento de la resistencia a la insulina en pacientes con IC dan lugar a una disminución de la supresión de la vía del proteosoma de ubiquitina, que se ha identificado como la vía por la que se produce la proteolisis acelerada en muchos estados catabólicos19.
Así pues, el estudio de Zapatero et al6 constituye una adición útil a la literatura en este campo, puesto que nos estimula a mirar más allá del IMC como instrumento de medida para definir grupos de pacientes con IC que tienen resultados de mortalidad diferentes. Sin embargo, una mejor caracterización de la composición corporal, en especial en los individuos que se encuentran en los extremos de los valores de peso, constituye un paso importante para determinar la mejor forma de tratar a los individuos situados en ambos extremos. Mirar más allá de los parámetros antropométricos y utilizar instrumentos de investigación como la absorciometría de rayos X de energía dual, la impedancia bioeléctrica o la espectroscopia casi infrarroja, así como un mayor estudio de las citocinas y adipocinas, puede ser útil en futuras investigaciones para comprender mejor las modificaciones de la composición corporal de los pacientes con IC y, por lo tanto, desarrollar de manera estratégica intervenciones terapéuticas para esta enfermedad.
(Fuente: www.revespcardiol.org)
Aumenta incidencia de hipertensión arterial en adolescentes
La obesidad infantil está aumentando “de manera exponencial” en España en los últimos 20 años y, junto a ella, otros problemas asociados como la hipertensión arterial, que ya afecta a entre el 10 y el 15 % de los adolescentes, según datos de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA).
En este sentido el miembro de la Junta Directiva de SHE-LELHA, Francisco Morales, ha señalado cómo los cambios en los hábitos de consumo y alimentación están incidiendo de una manera muy negativa en la salud de la población.
De hecho, ha aclarado este experto, “la obesidad se ha convertido en el principal factor de riesgo cardiovascular, ya que la prevalencia de hipertensión arterial entre niños obesos puede superar el 30 %”.
Según ha añadido el doctor Alberto Gago, también de la SHE-LELHA, “la obesidad en la infancia y adolescencia ha sido asociada a un aumento de la hipertensión arterial, perfil lipídico anormal, diabetes mellitus tipo 2 y lesiones arteroscleróticas precoces, así como mayor riesgo de obesidad en época adulta con el aumento correspondiente de morbilidad y mortalidad precoz”.
“Ahora sabemos lo importante que es identificar los factores de riesgo desde edades tempranas, como hipertensión arterial y obesidad, porque suelen evolucionar hasta la edad adulta”. De hecho, “se estima que uno de cada cinco jóvenes sufrirá un evento cardiovascular en la edad adulta”, concluye el doctor Galgo.
Por ello, ambos expertos coinciden en la necesidad de integrar la actividad física como un hábito diario en su vida, junto a una educación alimentaria desde edades tempranas, encaminada a enseñar a los niños a comer bien.
En este sentido, el doctor Morales recomienda inculcar desde los años del colegio la práctica diaria del deporte, al menos durante media hora al día para adquirir el hábito de realizarlo de forma rutinaria.
(Fuente: JANO.es/Boletín Al dia)
Los niños con sobrepeso están en mayor riesgo de una presión arterial alta [Necesita inscribirse para leer la noticia original]
Los niños con sobrepeso u obesos son casi tres veces más propensos a tener presión arterial alta que los niños con peso normal, según un estudio reciente de la American Heart Association.
Este mayor riesgo se aplica a los niños de todas las edades, apuntaron los investigadores. ¿Su consejo? Padres y médicos deben ayudar a los niños a perder el exceso de peso ahora para evitar que la hipertensión les afecte en la adultez.
Para llevar a cabo el estudio, los investigadores dieron seguimiento a 1,111 niños sanos de escuelas de Indiana, cuya edad promedio era de diez años, durante un promedio de 4.5 años. Hallaron que cuando los niños llegaban al sobrepeso (tener un índice de masa corporal o IMC en el o por encima del percentil 85), la cantidad de grasa subcutánea y en los órganos importantes circundantes, conocida como adiposidad, dañaba su salud.
El estudio, que aparece en la edición del 3 de octubre de la revista Hypertension, reveló que cuando los niños llegaban a la categoría de sobrepeso u obesidad, el efecto de la adiposidad sobre la presión arterial era cuatro veces mayor que en los niños de peso normal.
“Una presión arterial más alta en la niñez prepara el terreno para hipertensión en la adultez”, apuntó en el comunicado de prensa de la American Heart Association el autor líder del estudio Wanzhu Tu, profesor de bioestadística de la Facultad de medicina de la Universidad de Indiana. “Para estos niños, se necesitan intervenciones dirigidas. Incluso reducciones pequeñas en el IMC podrían tener beneficios importantes de salud”.
Los investigadores hallaron que 14 por ciento de las medidas de presión arterial de los niños con sobrepeso u obesos estaban a niveles de prehipertensión o hipertensión, en comparación con 5 por ciento en los niños de peso normal. También anotaron que los niveles sanguíneos de una hormona que se encuentra en el tejido graso, llamada leptina, y la tasa cardiaca tenían patrones similares a la presión arterial.
Los autores del estudio dedujeron que esta hormona podría tener que ver con la elevación en la presión arterial inducida por la obesidad, lo que podría resultar en una estimación deficiente o excesiva del efecto de la adiposidad en ciertos niños. Dijeron que se necesita más investigación para determinar qué provoca la hipertensión cuando hay un aumento en el IMC y si otros factores, como la leptina o la insulina, podrían tener algo que ver.
“Si [los médicos] observan un aumento de peso dramático en un niño que ya tiene sobrepeso, deben intervenir con medidas conductuales, como cambios en la dieta y una mayor actividad física, para mejorar la salud general y minimizar el riesgo cardiovascular”, concluyó Tu.
(Fuente: American Heart Association, news release, Oct. 3, 2011)
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