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COMISIÓN NACIONAL TĖCNICA ASESORA DEL PROGRAMA

DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. MINSAP. CUBA.

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Acta No. 3 / 2013

Día: 25 de abril de 2013 Hora: 2.30 p.m.

Salón de reuniones. Edificio Soto MINSAP

Asistentes:

1. Dr. Delfín Pérez Caballero. (Clínico)
2. Dr. Reinaldo de la Noval García (Cardiólogo)
3. Dr. Alfredo Dueñas Herrera (Cardiólogo)
4. Dra. Raquel González Sánchez (Pediatra)
5. Dr. Rene Llapur Milian (Pediatra)
6. Dra. Esther Pallarols Mariño (Nefróloga))
7. Dr. Eduardo Rivas Estany (Cardiólogo)
8. Dr. Jorge Alfonso Guerra (Nefrólogo)
9. Dra. Yamilé Valdés González (Clínico)
10. Dra. Lourdes Suardíaz Martinez (Clinico)
11. Dra. Daysi Navarro Despaigne (Endocrinóloga)

Orden del día:

1. Control de acuerdos
2. Día Mundial de la HTA
3. Diplomado de HTA
4. Incorporación de los representantes de APS y Gineco obstetricia
5. Asuntos generales.

Punto No. 1:

Dr. Delfín: Los acuerdos anteriores 17 y 18 están en ejecución.

Punto No.2:

Dr. Delfín: Como todos sabemos este año la OMS ha decidido dedicarlo a la HTA y para ello se realizan una serie de actividades. Algunos de los presentes pudimos participar en la actividad del 10 de abril en la sede OPS/OMS Cuba (el cupo era limitado). En la misma se presentó por el Dr. Rojas Ochoa el Paquete informativo sobre Método Clínico y una conferencia titulada ¨Hipertensión arterial en Cuba. Presente y futuro del tratamiento antihipertensivo¨ impartida por el Presidente de la CNTA de HTA.

También se efectuó con éxito la caminata desde la calle 23 y B. Vedado hasta el Parque de H y 21, con participación masiva de la comunidad y una actividad central que incluyó tomas masivas de PA a toda la población allí congregada

Dr. Dueñas: Tal y como habíamos planificado el día 16 y 17 de mayo se celebrarán actividades científicas y populares en la ciudad de Matanzas. Allí iremos varios miembros de la Comisión Nacional incluyendo pediatras y un cardiólogo dedicado a la cardiología en la embarazada. Se impartirán conferencias sobre el manejo de la HTA en la APS, Hipertensión arterial y embarazo y HTA en niños y adolescentes (resultados de algunas investigaciones), temas todos de gran interés actual.

Dra. Esther: Quiero informar además que el día 7 de mayo a las 9.00 AM en la antigua ¨Quinta de los Molinos¨ efectuaremos otra actividad científica sobre HTA dirigida por especialistas del Departamento de ECNT del MINSAP y compañeros invitados de APS, de la OPS/OMS y del CNPES.

Dr. Rivas: Asimismo en nuestro Centro de Rehabilitación del ICCCV desarrollaremos una actividad con pacientes, familiares y miembros Sociedad de Amigos del Corazón.

Dr. Delfín: También en nuestro Hospital HHA realizaremos una actividad ese dia.

Dra. Yamilé: El Hospital Calixto no se quedará atrás y ese día durante la actividad inauguraremos eel Laboratorio Docente de MAPA del Hospital.

Dr. de la Noval: Hay grandes iniciativas pero debemos divulgarlas desde ya pasar toda esa información al Dr. Mario (webmaster de nuestra página web) para su divulgación.

Punto No. 3:

Dr. Delfín: Damos la palabra a la Dra. Yamilé Responsable del Diplomado HTA

Dra. Daysi: Debemos incluir en el Diplomado el tema Hipertensión en la mujer, tal vez en el capítulo de situaciones especiales o en el de Generalidades (1er módulo HHA)

Dra. Yamilé: Los temas Endocrinología-HTA serán incorporados en el 1er módulo y será la Dra. Navarro la responsable del mismo. Solo nos queda terminar de perfilar Nefrología y Cardiología que en breve recibirán los temas para su última revisión. Les informo que necesitamos que todos los profesores del Diplomado nos envíen su minicurriculum, para ello confeccionaremos un modelo que les será enviado en breve.

Dra. Esther: Yo quiero proponer un Acuerdo No. 20 y es solicitar a la APS/MINSAP la autorización para que un miembro del GBT de cada Policlínico sea liberado para su adiestramiento en hipertensión arterial una vez que se convoque el diplomado en HTA y un segundo Acuerdo No. 21 hacer una carta del Departamento de ECNT del MINSAP (Dr. Landrove) en nombre de la CNTA al Vice-Ministro de Asistencia Medica de nuestro Ministerio para garantizar la selección de los diplomantes. Ambos acuerdos aprobados unánime.

Punto No.4:

Dr. Delfín: Este punto aún pendiente desde el pasado año (Acuerdo No 11), por lo que debe ser resuelto cuanto antes. Nuevamente debemos acordar solicitar a Dirección MINSAP- APS – PAMI 2 especialistas (Gineco-obstetra y MGI) vinculados a la HTA para que formen parte de la CNTA dada la importancia de su presencia en la misma. Acuerdo No. 22 . Aprobado unánime.

Punto No.5:

Dr. Delfín: Damos la palabra a la Dra. Lourdes para hablar del Proyecto MAPA.

Dra. Lourdes: El financiamiento de la OPS ya se concilió con la APS, la parte del pago en CUP lo asume el MINSAP. Serán 7 los territorios escogidos (Policlínico Plaza ó Policlínico 15 y 18, ICCCV, Instituto de Nefrología, Hospital Calixto García y las provincias de Villa Clara, Pinar del Río y Matanzas. Un informe mas detallado del Proyecto se les hará llegar a todos los miembros de la Comisión Nacional.

Dr. Delfín: Debemos tomar como Acuerdo No. 23. dada su importancia que sea tocado el tema proyecto MAPA en todas las reuniones posteriores de la CNTA de HTA para darle seguimiento. Aprobado unánime.

La fecha de la próxima reunión de esta comisión 4to jueves de junio es decir, el día 27.

Se termina la reunión a las 5.11 pm

Dr. Delfín Pérez Caballero Dr. Reinaldo de la Noval García

Presidente Secretario

COMISIÓN NACIONAL TĖCNICA ASESORA DEL PROGRAMA

DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL. MINSAP. CUBA.

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Acta No. 3 / 2013

Día: 25 de abril de 2013 Hora: 2.30 p.m.

Salón de reuniones. Edificio Soto MINSAP

ACUERDOS

Acuerdo No. 20: Que la CNTA solicite a la APS/MINSAP la autorización para que un miembro del GBT de cada Policlínico sea liberado para su adiestramiento en hipertensión arterial una vez que se convoque el diplomado en HTA.

Responsables: Dra. Esther Pallarols.

Fecha: mayo 2013

Acuerdo No. 21: Confeccionar una carta del Departamento de ECNT del MINSAP (Dr. Landrove) en nombre de la CNTA al Vice-Ministro de Asistencia Medica de nuestro Ministerio para garantizar la selección de los diplomantes.

Responsable: Dr. Landrove

Fecha: marzo 2013

Acuerdo No. 22: Solicitar a Dirección MINSAP- APS – PAMI 2 especialistas ( uno en Gineco-obstetra y otro en MGI) vinculados a la HTA para que formen parte de la CNTA

Responsable: Dra. Esther Pallarols.

Fecha: marzo 2013

Acuerdo No. 23: Que a partir de esta reunión se le dé seguimiento al Proyecto MAPA en las reuniones de la CNTA de HTA.

Responsable: Dra. Lourdes Suardiaz

Fecha: marzo 2013

Más de dos millones de cubanos padecen de Hipertensión arterial

En las zonas rurales de Cuba hay menos enfermos que en las ciudades.  La hipertensión arterial es la causa de más muertes en el mundo, según estudios revelados en la Revista The Lancet

Alrededor del 30 por ciento de los cubanos adultos padecen de hipertensión arterial, lo que significa que más de dos millones 200 mil personas están diagnosticadas con esta enfermedad aquí, sin descartar la posibilidad de que exista otra cifra todavía sin controlar por diversas causas relacionadas con el comportamiento humano, ante sintomatologías específicas o temporales.

Estudios sanitarios en el país revelan que en las zonas rurales hay menos hipertensos que en las ciudades, donde generalmente los niveles de estrés, los hábitos alimenticios y la realización sistemática de ejercicios muestra una tendencia no favorable para lograr la armonía necesaria, obtenida mediante una dieta adecuada, reforzada con frutas y vegetales y baja de sal.

Investigaciones sobre la Carga Global de Enfermedades en el 2010, publicadas en la Revista The Lancet, indican que ese año murieron en el mundo, nueve millones de personas y califican a esta dolencia como el principal factor de riesgo en el planeta, donde a su vez clasifica como el padecimiento que ocasiona más muertes.

En Cuba la Atención Primaria de Salud, representada de primera mano por la labor cotidiana de los Consultorios del Médico y la Enfermera de la Familia, en cada barrio, mantiene una vigilancia estricta sobre los pacientes hipertensos y con tratamiento permanente, a la vez que forma parte del examen clínico de cualquier consulta tomar los valores de presión, por la incidencia que tiene el descontrol arterial en el desencadenamiento de problemas cardíacos, vasculares, cerebrales, renales y visuales.

Igualmente para mejorar el seguimiento se aplican monitoreos ambulatorios mediante un aparato electrónico llamado Hipermax, de producción nacional, el cual registra y archiva las variaciones de estos parámetros en 24 horas y facilita, por tanto, hacer estudios certeros al respecto y poner una medicamentación más adecuada a cada individuo, sobre todo cuando existen factores emocionales que pueden alterar las cifras ante la presencia de los galenos.

En Las Tunas, por ejemplo, en los últimos años, las enfermedades cardiovasculares marcan como la segunda causa de muerte y, a consideración de los especialistas, esas condiciones aumentarán con el tiempo debido al envejecimiento de la población, la expectativa de vida, el hábito de fumar, la obesidad y la hipertensión, aun cuando la cardiopatía isquémica es la afección predominante en la población.

(Fuente: www.periodico26.cu)  [Actualizado: 2 de julio 2013]

The J-Curve of cardiovascular disease risk and how it is related to isolated systolic.
(La curva J del riesgo de cardiopatía y como se relaciona con la hipertensión sistólica aislada)

Por: Franklin, S.S. De la revista Hypertension. doi.org/10.1016/j.hipert.2011.03.006.

Traducción: Lic. Elsa Zuferri  Dpto. de Traducciones de Infomed

RESUMEN

Persiste la controversia respecto a la presencia y significación de las “curvas J” del riesgo incrementado de cardiopatía (CVD) dado que se relacionan con las personas de más edad y con hipertensión sistólica aislada (ISH). Un reciente estudio Framingham de resultados primarios mostró que de los cuatro componentes de la presión sanguínea (BP): [BP diastólica (DBP), BP sistólica (SBP), presión del pulso (PP) y presión arterial promedio (MAP)], sólo la DBP mostraba tendencias no lineales y se presentaba como una curva J de incremento en el riesgo de CVD. La reducción de la DBP se asociaba con un incremento en la PP, la cual sirve como marcador de un incremento en la rigidez arterial.

Por otra parte, cuando los eventos CVD traen por resultado una empobrecida función cardíaca, la presencia de curvas J en la SBP y la DBP combinadas sirve como predictor de eventos CVD secundarios -la llamada “causalidad inversa”;  por tanto, el riesgo se asocia con un decrecimiento más que con un incremento de la SBP.

Por último, el riesgo cardíaco inducido por el tratamiento es una  tercera posible explicación para las curvas J que se producen en presencia de estenosis arterial coronaria hemodinámicamente significativa. Esta revisión se dirige hacia una mejor comprensión de las causas y consecuencias del fenómeno de la curva J.

INTRODUCCIÓN

Por más de 30 años ha existido controversia en lo que respecta a la significación clínica de la curva J de la DBP, especialmente en individuos que reciben terapia anti-hipertensora y con una historia conocida de cardiopatía coronaria (CAD).^1-3 El fenómeno de la curva J se define como un riesgo de incremento de CVD (CAD, insuficiencia cardíaca y accidente vascular) no lineal, cuadrático, en el rango más bajo de la DBP. Por definición, la curva J de la DBP caracteriza a las personas de edad avanzada con ISH -el subtipo más frecuente de hipertensión.⁴ De hecho, el uso de componentes combinados de la BP en el Estudio Framingham del Corazón⁵, tales como SBP y DBP o PP y MAP incrementaba la predicción de riesgo de CVD más que cualquiera de los componentes de la BP aislados, Es más, de los 4 componentes de la BP, sólo la DBP mostraba evidencia de no linealidad, lo cual puede describirse como una “curva en forma de J” de riesgo de incremento de CVD  en personas libres de terapia anti-hipertensora y con eventos CVD previos.⁵

En la actualidad, hay tres explicaciones postuladas para la curva J de la DBP: a) La curva J de la DBP se observa en los ancianos hipertensos con ISH, es decir, con PP incrementada, la cual se asocia con una elevada SBP y un decrecimiento en la DBP. Cabe destacar que la PP ha demostrado ser un marcador del incremento en la rigidez arterial y un predictor independiente del incremento en el riesgo de CVD; b) La DBP baja puede ser también un epifenómeno relacionado con una enfermedad debilitante subyacente y/o disfunción cardíaca; hay ejemplos de “causalidad inversa”; por último, c) los  individuos con ISH, especialmente en conjunción con CAD y estenosis coronaria hemodinámicamente significativa, pueden tener una reducción de la DBP inducida por la terapia anti-hipertensora, lo cual conduce a isquemia del miocardio y a un incremento en el riesgo de evento coronario agudo y/o muerte súbita.

Las curvas J diastólicas como un marcador de incremento de la rigidez arterial

El envejecimiento juega un importante papel como efecto modificador que influye en la presencia o ausencia de una curva J de la DBP como predictora de riesgo de CVD.⁶ En adultos jóvenes por debajo de los 50 años, la DBP es un predictor más fuerte de riesgo de CVD que la SBP o la PP, pero esta relación permanece lineal o log linear a través de este grupo más joven de edad. Por otra parte, de los 60 en adelante hay un cambio en favor de la PP sobre la SBP como predictora de riesgo de CVD, o sea, ahora la DBP despliega una curva J de riesgo de CVD.⁶

Causalidad inversa (también llamada epidemiología inversa)

Este es un fenómeno secundario a aquella enfermedad debilitante crónica que incluya un deterioro de la función cardíaca. La causalidad inversa se produce cuando un evento de enfermedad causa una reducción en el factor de riesgo primario (en este ejemplo, la presión sanguínea), lo que hace que el índice de eventos aparezca más alto de lo que debiera a más bajos niveles de riesgo. Un ejemplo de causa inversa fue la alta mortalidad en 1 año vista en los pacientes de un centro de hemodiálisis de los Estados Unidos, asociada con la reducción en la SBP, debido esto principalmente a un fallo en la función cardíaca.⁷ Las características de la causalidad inversa son: a) baja SBP (una curva J de la SBP); b) baja DBP (una curva J de la DBP) y c) evidencia de enfermedad debilitante y/o deterioro de la función cardíaca.

Isquemia del miocardio inducida por la terapia y secundaria a una baja DBP

El corazón, por el contrario de otros órganos, recibe su suministro de sangre principalmente durante la diástole y por tanto es potencialmente más vulnerable a la isquemia a partir de una excesiva reducción de la BP a través de medicamentos anti-hipertensores; de hecho, la presencia de CAD, especialmente en asociación con una CAD de alto grado, puede exacerbar este problema. Esta hipótesis, debatida vigorosamente durante las pasadas 3 décadas, fue examinada recientemente en el estudio post hoc Verapamil-Trandolapril Internacional (INVEST)³ que incluía a  22 576 pacientes con hipertensión y CAD y que recibían dos regímenes anti-hipertensores diferentes para controlar la hipertensión con equivalentes resultados de CVD en ambas ramas. La relación entre la reducción de la BP y el compuesto de criterios de valoración de CVD se asociaba con una pequeña curva J de la SBP y una incluso más grande curva J de la DBP con un nadir a 119/84 mm Hg. Hubo sustancialmente más infartos del miocardio que accidentes vasculares al final más bajo de la curva DBP. Los autores del estudio post hoc INVEST llegaron a la conclusión de que, junto con otras causas, la disminución terapéutica de la BP jugó un importante papel en la precipitación de los infartos del miocardio y/o la muerte súbita.³

Por otra parte, los hallazgos de INVEST se prestan a diferentes interpretaciones. Las personas con curvas J de la SBP tenían una BP promedio de 111/69 mm Hg y representaban un 54% de los individuos con curvas J de la DBP; por el contrario, las personas con curvas J sólo de la DBP tenían una BP promedio de 142/67 mm Hg y representaban un 46% de los individuos sin una curva J de la SBP concurrente. Los autores de INVEST piensan que tanto las curvas J de la SBP como de la DBP sugerían una isquemia coronaria inducida por el tratamiento y que la presencia de la curva J de la SBP de 111/69 es más compatible con la causalidad inversa que con un sobre-tratamiento con medicamentos anti-hipertensores. Finalmente, aunque los autores llegaron a la conclusión de que el nivel umbral de la DBP al cual se precipitaba la isquemia del miocardio era <84 mm Hg, las personas con ISH en los ensayos de intervención Hipertensión Sistólica en el Programa para Ancianos (SHEP)⁸ e Hipertensión Sistólica en Europa (Syst-Eur)⁹, mostraban como mínimo <55-60 mm Hg. Por consiguiente, los hallazgos del estudio INVEST se abren a otras interpretaciones: ¿Constituye la presión sanguínea baja simplemente un marcador del daño que causó que la BP bajara  o es más bien la presión sanguínea baja en sí la que causa el problema? Desafortunadamente, la DBP baja lidia con demasiados factores de confusión que incluyen la disminución de la DBP con el envejecimiento de la población, como para poder distinguir la causa subyacente.

¿Por qué es improbable la isquemia del miocardio inducida por el tratamiento?

La perfusión de la arteria coronaria del paciente con ISH se deteriora por la exagerada rigidez aórtica y el incremento de la SBP central más que por la usual reducción de la DBP. Por tanto, la terapia anti-hipertensora en los ancianos con ISH disminuye la SBP más que la DBP, baja la PP, disminuye la rigidez arterial y, por consiguiente, puede mejorar la razón suministro/demanda de oxígeno coronario del ventrículo izquierdo – con lo que por consiguiente protege contra la isquemia.

En segundo lugar, el riesgo de ruptura de la placa depende más de su composición de la placa, de su vulnerabilidad (tipo de placa) y del grado del estrés pulsátil que del grado de estenosis de la arteria coronaria (tamaño de la placa).¹⁰ De hecho, la mayoría de los infartos del miocardio (>70%) ocurren a partir de la ruptura de la placa en las arterias coronarias que tienen <50% de estenosis.¹⁰

Finalmente, los pacientes de los ensayos de intervención SHEP, SYS-EUR y de Hipertensión en los Muy Ancianos (HYVET)¹¹ se beneficiaron de una reducción anti-hipertensora de la BP en ausencia de una curva J de la DBP de incremento del riesgo inducida por el tratamiento.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Las preocupaciones acerca de la seguridad pueden ser especialmente grandes en la población de ancianos con ISH -un grupo con los más bajos índices de control de la BP y con el mayor beneficio absoluto con una reducción efectiva de la BP.¹² Aunque se pueden indicar en ocasiones dosis iniciales de medicación más bajas para minimizar el riesgo en los pacientes ancianos hipertensos, en última instancia la mayoría requerirá y tolerará dosis estándares y múltiples medicamentos para alcanzar los objetivos de BP. Indudablemente, la BP debe ser bajada gradualmente con medicación y monitoreo de la BP habitual  para prevenir hipotensión y/o isquemia; si hay una ortostasis significativa presente, la BP habitual establece el límite para la reducción de la presión. Las auto-mediciones de la BP hechas en el hogar resultarán especialmente útiles para valorar respuestas a los medicamentos anti-hipertensores y ayudar a diagnosticas los efectos de bata blanca y de hipertensión enmascarada.¹² Además, los objetivos de tratamiento en cuanto a la BP diana para máximo beneficio en varios estados de CVD y en distintos grupo de edad comportan preguntas que aún no han sido respondidas por los estudios prospectivos de intervención. Se trata de preguntas aparte de las de los riesgos de curva J inducida por el tratamiento. Finalmente, los agentes que preferentemente disminuyen la rigidez sobre la resistencia pueden tener un papel beneficioso en el tratamiento de los pacientes con ISH, especialmente en presencia de una CAD conocida.

CONCLUSIONES GENERALES

Sobre la base de esta revisión, podemos concluir que una curva J de la DBP solitaria con una elevada SBP y PP sugiere grandemente un gran incremento en la rigidez arterial, el riesgo está definido por el incremento de la PP que trae por resultado un decrecimiento de la DBP y un incremento en la SBP. Por el contrario, la combinación de curvas J de la SBP y la DBP, con una PP de normal a baja y una MAP baja, sugieren grandemente una causalidad inversa, el riesgo está definido por una disminución de la DBP y una disminución de la SBP más que por un incremento en la PP. Finalmente, en presencia de una estenosis de alto grado de las arterias coronarias, un incremento en el riesgo de infarto del miocardio con una disminución de la BP inducida por la terapia con anti-hipertensores puede perfectamente ocurrir, pero está muy lejos de ser la ocurrencia más común del fenómeno de la curva J. De hecho, sólo un ensayo prospectivo con determinaciones de línea basal y de BP pre-evento puede establecer la presencia y frecuencia del riesgo de la curva J inducida por el tratamiento.

REFERENCIAS

1. Stewart IMG. Relation of reduction in pressure to first myocardial

infarction in patients receiving treatment for severe hypertension. Lancet. 1979;I:861-5.

2. Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet. 1987;I:581-4.

3. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood Pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144:

884-93.

4. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, L’Italien GJ, Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middleaged and elderly US Hypertensives – Analysis based on NHANES III. Hypertension. 2001;37:869-74.

5. Franklin SS, López VA, Wong ND, Mitchell GF, Larson MG, Vasan RS, et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease. The Framingham Heart Study. Circulation. 2009;119:243-50.

6. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103:1245-9.

7. Klassen PS, Lowrie EG, Reddan DN, DeLomg ER, Coladonato JA, Szezech LA, et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis. JAMA. 2002;287:1548-55.

8. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med. 1991;265:3255-64.

9. Fagard RH, Staessen JA, Lutgarde T, Celis HJ, Bulpitt CJ, de Leeuw PL, et al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic hypertension. Arch Intern Med. 2007;167:1884-91.

10. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657-71.

11. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu S, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98.

12. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121-58.