Resumen
Antecedentes
La Polipíldora que incluye medicamentos claves asociados con una mejoría de los resultados finales (Aspirina, Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina Iecas y una estatina) ha sido propuesta como un método simple para la prevención secundaria de la mortalidad cardiovascular y las complicaciones después del infarto del miocardio. Ver más….
Por: Ihab Hajjar, Meaghan Hart, William Milberg, Vera Novak, y Lewis Lipsitz. BMC Geriatrics 2009, 9:48.
Nuestro objetivo es llevar a cabo un estudio doble ciego aleatorizado ensayo clínico controlado con antihipertensivos y función vascular endotelial y cognitiva (AVEC), para comparar un tratamiento de 3 años con antihipertensivos (lisinopril, candesartán o hidroclorotiazida) y su efecto sobre la memoria y la función ejecutiva, el flujo sanguíneo cerebral y la función endotelial centro de personas mayores con hipertensión arterial y pruebas objetivas precoz de las deficiencias ejecutivas o de memoria.
Algunos antihipertensivos podrían ayudar a ralentizar el Alzheimer, según un estudio
Hallan menos de las placas cerebrales características en los pacientes que toman bloqueadores del receptor de la angiotensina.
Los bloqueadores del receptor de la angiotensina, unos fármacos que se toman comúnmente para controlar la hipertensión, parecen reducir la cantidad de placa en los cerebros de los pacientes de Alzheimer y otros, muestra un estudio reciente.
Estos resultados se hallaron cuando pacientes con hipertensión que tomaban fármacos como losartan (Cozaar) murieron y se sometieron a una autopsia. Estas placas cerebrales son una característica de la enfermedad de Alzheimer. Pero todavía no se sabe si estos fármacos también mejoran la función mental, añadieron los investigadores.
“Tendría que probarse en un ensayo clínico si estos efectos observados en un estudio con autopsias se manifiestan en un ámbito clínico”, apuntó el investigador líder, el Dr. Ihab Hajjar, profesor asistente de la Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California. “Pero dado que no tenemos ningún tratamiento para el Alzheimer, vale la pena explorarlo”.
Candesartan (Atacand), irbesartan (Avapro), olmesartan (Benicar), valsartan (Diovan), telmisartan (Micardis) y eprosartan (Teveten) son otros bloqueadores del receptor de la angiotensina aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de EE. UU.
Aunque este estudio no puede determinar si los bloqueadores del receptor de la angiotensina mejoran la función mental en los pacientes de Alzheimer, Hajjar apuntó que hay una conexión entre la presión arterial y la salud cerebral, y que la elección de los antihipertensivos plantea una diferencia en el mantenimiento de la función cerebral.
El informe aparece en la edición en línea del 10 de septiembre de la revista Archives of Neurology.
Para el estudio, el equipo de Hajjar realizó las autopsias de los cerebros de 890 pacientes de hipertensión que tomaban varios fármacos para controlar su presión arterial alta. Algunos de los pacientes tenían Alzheimer, y otros no. Algunos habían sido diagnosticados con demencia, pero no Alzheimer. La mayoría tenían entre 70 y 89 años cuando murieron.
Los pacientes que tomaban bloqueadores del receptor de la angiotensina tenían menos placas cerebrales independientemente de si habían sido diagnosticados con Alzheimer, hallaron los investigadores.
Además, estos resultados solo se observaron entre los que habían tomado bloqueadores del receptor de la angiotensina, pero no entre los pacientes que tomaban otros antihipertensivos.
El estudio también halló que los pacientes tratados con bloqueadores del receptor de la angiotensina tenían menos placas cerebrales que las personas no tratadas con antihipertensivos.
“La hipertensión sin controlar es un factor de riesgo reconocido de la enfermedad de Alzheimer y de la demencia vascular, así que esta noticia no es sorprendente, pero sí muy buena”, aseguró el Dr. Sam Gandy, catedrático Mount Sinai de Investigación en la Enfermedad de Alzheimer y director asociado del Centro de Investigación sobre la Enfermedad de Alzheimer Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York.
El equipo de Hajjar está observando los efectos de este grupo de fármacos en personas con Alzheimer u otras formas de demencia. Un estudio piloto halló que sí ralentizaban o prevenían el declive en áreas del cerebro susceptibles al daño por la hipertensión.
Aunque el estudio encontró una relación entre estos antihipertensivos y los niveles de placa en el cerebro, no probó una relación causal.
(Fuente: Medlineplus)
Los inhibidores de la ECA son mejores que los ARA en un nuevo metanálisis en los hipertensos
Un nuevo metanálisis ha demostrado que el empleo de inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (ECA) conlleva una reducción de 10% en la mortalidad por todas las causas en el curso de cuatro años en pacientes hipertensos, en comparación con el tratamiento contemporáneo que comprendió la reducción de la tensión arterial con fármacos diferentes a los inhibidores de la ECA o antagonistas de receptor de angiotensina (ARA). En cambio, los ARA tuvieron un efecto neutral sobre los fallecimientos, señala la Dra. Laura C. van Vark (Centro Médico Erasmo, Rótterdam, Países Bajos) y sus colaboradores en su estudio, publicado el 17 de abril de 2012 en la versión en línea de European Heart Journal.
Incluso una pequeña reducción de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, un costo bajo debido a que la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como genéricos.
Este es el primer estudio en el que científicamente se evalúa la utilidad de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para reducir la mortalidad cuando se emplean para su principal indicación que es la hipertensión, dicen van Vark y sus colaboradores. Todos los hallazgos previos de reducciones de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular con los inhibidores de la ECA y los ARA han correspondido a estudios que incorporaron principalmente pacientes con indicaciones como insuficiencia cardiaca y arteriopatía coronaria, señalan ella y sus colaboradores.
El coautor, Dr. K. Martijn Akkerhuis (Centro Médico Erasmo) dijo a heartwire: «Estos nuevos hallazgos representan un razonamiento adicional para tratar a los pacientes hipertensos con inhibidores de la ECA. Esto representa una ventaja adicional en cuanto a la mortalidad, aunque pequeña en términos absolutos (3,8 por 1000 años-paciente), pero hay que recordar que también se utilizó el tratamiento de fondo contemporáneo consistente en ácido acetilsalicílico, estatinas y otros fármacos.
Resalta: «Además, puesto que millones de personas padecen hipertensión, una reducción incluso pequeña de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, a un pequeño costo, pues la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como productos genéricos. Este hallazgo intensificará el empleo generalizado de estos fármacos como primera opción de tratamiento».
El hallazgo debatido debe interpretarse con cautela
Los investigadores reconocen que las diferencias de efecto entre los inhibidores de la ECA y la ARA «se debieran considerar una observación retrospectiva e interpretarse con cautela». Sin embargo, Akkerhuis hace notar que un metanálisis de 37 estudios que se publicó el año pasado también demostró un efecto neutral de los ARA sobre la mortalidad en una amplia población de pacientes. [2] El Dr. Franz H. Messerli (St Luke Roosevelt Hospital, New York, NY), quien fue autor principal en este metanálisis sobre los ARA pero que no participó en la nueva investigación, dijo a heartwire que hay un par de posibles explicaciones.
Las investigaciones previas han demostrado que los inhibidores de la ECA son relativamente más cardioprotectores, en tanto que los ARA son más cerebroprotectores, dice Messerli. Señala: «Aunque el accidente cerebrovascular sigue siendo la complicación más grave de la hipertensión, un mucho mayor número de personas muere por cardiopatía que por enfermedad cerebrovascular. Por consiguiente, la cardioprotección tiende a tener una mayor repercusión sobre la mortalidad que la cerebroprotección». Además, en promedio, los estudios sobre los ARA se realizaron en tiempos más recientes que los estudios relativos a los inhibidores de la ECA. Señala: «La tasa de episodios ha estado disminuyendo en los últimos años debido al tratamiento concomitante con estatinas y otros fármacos y desde luego es mucho más difícil demostrar ventajas cuando las tasas de complicaciones son bajas que cuando son altas».
El Dr. Adrian Brady (Universidad de Glasgow, Escocia), un portavoz de la Sociedad Europea de Cardiología en el campo de la hipertensión, dice que los metanálisis son «bullabesas». Depende qué es lo que se ponga en ellas. Los hallazgos de van Vark y sus colaboradores están basados en una serie seleccionada de estudios, pero excluyen algunos cruciales, principalmente ONTARGET, el cual contradeciría sus hallazgos». Así mismo, «seleccionan la mortalidad como el único criterio de valoración para analizar, lo cual es inusual en un estudio de personas que básicamente están sanas y que tienen mediana edad. Y la mortalidad a cuatro años realmente no nos dice cuál será la mortalidad en el curso de la vida».
Afirma que otros metanálisis múltiples han demostrado equivalencia entre los inhibidores de la ECA y los ARA por lo que respecta a desenlaces como IM y accidente cerebrovascular, añadiendo que en su opinión, «evitar un accidente cerebrovascular no mortal es el criterio principal de valoración más importante y a este respecto todos los fármacos antihipertensivos son similares en términos generales».
La disminución de la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice.
Brady resalta que los inhibidores de la ECA y los ARA «son dos clases de fármacos útiles», y aunque siempre habrá pacientes en quienes una clase de fármacos es un poco mejor que otra, «reducir la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice».
Akkerhuis admite: «Lo que descubrimos es un poco debatido. Hay quienes estén de acuerdo y quienes no. No me sorprendería que nos llegasen muchas cartas al editor en torno a esto», dice, añadiendo que «se debiera investigar más este tema».
El efecto del tratamiento se debe por completo a los inhibidores de la ECA
La Dra. van Vark y sus colaboradores analizaron 20 estudios sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular que se llevaron a cabo entre 2000 y 2011; al menos a dos tercios de los pacientes de cada estudio se les había diagnosticado hipertensión ¯de manera que las ventajas esperadas se derivarían principalmente de una disminución de la tensión arterial¯ y se asignaron de manera aleatoria a tratamiento con un inhibidor del SRAA o un grupo de control (placebo, control activo o tratamiento habitual).
Hacen notar que se excluyeron del análisis los estudios INVEST (congreso ACC 2010), ACCOMPLISH [3] y ONTARGET porque se utilizaron simultáneamente inhibidores de SRAA en los dos grupos de estudio de estos ensayos.
Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes, son sólidos e importantes, así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.
Su cohorte comprendió 158.998 pacientes, de los cuales 71.401 tomaban inhibidores del SRAA y 87.597 recibían tratamiento de control. La incidencia de muerte por todas las causas fue 20,9 y 23,3 por 1000 años-paciente en los asignados de manera aleatoria a la inhibición del SRAA y al grupo de control, respectivamente.
En general, la inhibición del SRAA se relacionó con una reducción del 5% de la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 0,95; p = 0,032) y una reducción del 7% en la mortalidad cardiovascular (CRI: 0,93; p = 0,018) a una mediana de seguimiento de 4,3 años.
Aunque el objetivo primario fue valorar como un todo los inhibidores del SRAA, los inhibidores de la ECA y los ARA tienen mecanismos de acción parcialmente diferentes, de manera que los investigadores decidieron también analizar las dos clases de fármacos por separado. Al analizar con detalle los datos de esta manera, descubrieron que el efecto del tratamiento observado «se debió completamente a los inhibidores de la ECA», los cuales se relacionaron con una reducción importante del 10% en la mortalidad por todas las causas (CRI: 0,90; p = 0,004), en tanto que no se pudo demostrar ninguna ventaja para la mortalidad con el tratamiento mediante ARA (CRI: 0,99; p = 0,683).
Se identificó esta reducción de la mortalidad cuando se comparó con placebo y también en la comparación con una amplia gama de otros tratamientos farmacológicos contemporáneos para reducir el riesgo, tales como estatinas, inhibidores de la función plaquetaria, betabloqueantes y diuréticos, señalan van Vark y sus colaboradores. Afirman que «los hallazgos son sólidos».
No hay que cambiar las recomendaciones de tratamiento por el momento
Esta diferencia de efecto del tratamiento entre los inhibidores de la ECA y los ARA sobre la mortalidad por todas las causas fue estadísticamente significativa (p para la heterogeneidad = 0,036). Sin embargo, no fue significativa la diferencia en cuanto al efecto sobre la mortalidad cardiovascular entre los inhibidores de ECA y los ARA, señalan los investigadores, añadiendo también que dos estudios previos concebidos para comparar estas dos clases de fármacos en una población hipertensa — ONTARGET y DETAIL (congreso ESC 2004) — no mostraron diferencias en el efecto del tratamiento.
Afirman: «En consecuencia, por el momento, los resultados de este análisis no justifican modificar las directrices de tratamiento en el ejercicio clínico actual que recomiendan que se puede utilizar un ARA en pacientes que no toleran inhibidores de la ECA.
Sin embargo, Akkerhuis resalta que los inhibidores de la ECA se debieran utilizar como tratamiento de primera opción, a menos que haya una contraindicación o que el paciente pertenezca a un grupo que no responda bien a los inhibidores de la ECA (p. ej., estadounidenses de origen africano).
Señala que: «Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes — son sólidos e importantes así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.
Sin embargo, observa Brady, que si bien «siempre es bueno agitar el árbol de la hipertensión», los inhibidores de la ECA en sí no están exentos de desventajas. Se han presentado varias muertes por cada millón de usuarios a consecuencia de angioedema con esta clase de fármacos y la tolerabilidad por los pacientes es un problema, presentándose accesos de tos con los inhibidores de la ECA que impiden a muchos tomar este antihipertensivo.
Añade que los ARA como el losartán y el candesartán en la actualidad ya tienen liberadas sus patentes en muchos países, de manera que las comparaciones de costo entre las dos clases de fármacos cada vez se vuelven menos importantes.
(Fuente: www.theheart.org)
Estado actual de los antagonistas de los receptores de angiotensina II
En julio de 2010, se publicó en The Lancet por Sipahi y otros un estudio de meta-análisis de nueve ensayos controlados aleatorios, con un total de 94 210 pacientes que tomaban antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), el cual concluyó que a quienes se les administraban estos medicamentos, tenían el 8 % más de posibilidades de contraer cáncer, en comparación con aquellos que recibían un placebo o un comparador activo.
Los ARA II, también llamados bloqueantes del receptor de la angiotensina (BRA), constituyen un grupo de medicamentos que modulan al sistema renina angiotensina aldosterona, y en la actualidad son los fármacos más usados para tratar la hipertensión arterial, en particular en pacientes con nefropatía diabética e insuficiencia cardíaca congestiva. Se administran una vez al día y tienen el beneficio adicional de proteger a los riñones de las consecuencias de la presión arterial alta y la diabetes.
La especificidad de cada ARA II se logra por la acumulación de una combinación de tres parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos.
1. Inhibición del fármaco al nivel más bajo o a las 24 h: valsartán 80 mg (30 %), telmisartán 80 mg (40 %), Iosartán 100 mg (25-40 %), irbesartán 150 mg (40 %) y 300 mg (60 %), olmesartán 20 mg (61 %) y 40 mg (74 %).
2. Afinidad por el receptor AT1 en vez del receptor AT2, que indica el grado de atracción por el receptor correcto: losartán 1 000 veces, telmisartán 3 000 veces, irbesartán 8 500 veces, olmesartán 12 500 veces, valsartán 20 000 veces.
3. Vida media: valsartán 6 h, losartán 6-9 h, irbesartán 11-15 h, olmesartán 13 h, telmisartán 24 h.
El valsartán estuvo entre los 10 medicamentos más vendidos internacionalmente entre el 2008 y 2010, y junto al losartán, irbesartán, cardesartán, termisartán y olmesartán, clasificaron entre los 100 más vendidos en los EUA en el 2006.
Debido al artículo publicado en The Lancet, la Agencia Federal de Medicamentos de los EUA (FDA) llevó a cabo una revisión formal de la seguridad de los ARA II. Los ensayos contemplados incluyeron pacientes que tomaban uno de cuatro de estos medicamentos: telmisartán, losartán, candesartán y valsartán.
El estudio consistió en un meta-análisis con 31 ensayos clínicos, que incluyeron un total de 156 000 personas tratadas con ARA II y un grupo control con otros antihipertensivos. En él, la tasa de incidencia de cáncer por cada 100 pacientes-año fue de 1,82 en el grupo de ARA II y de 1,84 en el grupo de comparación (RR 0,99; IC 95 %: 0,92 a 1,06).
Tampoco hubo asociación entre el uso de los ARA II y el riesgo de muerte relacionada con cáncer o tipos específicos de cáncer, incluyendo los de mama, pulmón y próstata.
Sobre la base de estos resultados, la FDA concluyó en junio de 2011, que los ARA II no aumentan el riesgo individual de cáncer,6 lo cual ha traído tranquilidad a los pacientes que toman o tomaban este tipo de antihipertensivos, así como a médicos y farmacéuticos. [Revista Cubana de Farmacia. 2011; 45(4)]
(Fuente: Revista Cubana de Farmacia)
Más datos reavivan el debate en torno al riesgo de carcinoma broncopulmonar y los ARA
Un nuevo estudio ha revelado que los receptores de trasplante renal que tomaban inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (ECA) o antagonistas de receptor de angiotensina (ARA) mostraban después un incremento del riesgo de carcinoma broncopulmonar si también fumaban. La investigación es la última de una serie de publicaciones que cuestiona si los ARA producen o no producen cáncer.
La cuestión surgió inicialmente cuando un metanálisis debatido publicado en 2010 en Lancet Oncology por el Dr. Ilke Sipahi (Case Western Reserve University, Cleveland, OH) et al mostró un incremento del riesgo de cáncer, y específicamente de tumores broncopulmonares, en pacientes que utilizaban ARA. Sin embargo, algunos meses después de éste, se llevó a cabo otro metanálisis, por el Dr. Sripal Bangalore (New York University School of Medicine, Nueva York) et al, el que descartó cualquier vínculo entre los inhibidores de la ECA o el empleo de ARA y cáncer, aunque no se pudo descartar un aumento del riesgo debido al empleo simultáneo de las dos clases de fármacos. Sin embargo en junio de este año, la US FDA decretó que los ARA no plantean ningún riesgo de cáncer para los pacientes. La Agencia de Medicamentos Europeos todavía está valorando su postura en este asunto.
En el nuevo estudio, publicado el 19 de septiembre de 2011 en la versión en línea de American Journal of Transplantation, los Dres. Gerhard Opelz y Bernd Döhler (Heidelberg University, Alemania) dicen que es posible que cualquier efecto del uso de inhibidores de la ECA o de ARA antes de la aparición de una neoplasia maligna pudiera intensificarse por el daño preliminar a las vías respiratorias que conlleva el tabaquismo. Observan: «A nuestro entender, este es el primer análisis en valorar el efecto del tratamiento con inhibidores de la ECA y ARA sobre las neoplasias malignas respiratorias, específicamente en fumadores».
Los ARA y el cáncer ya no son un problema, pero otros no están de acuerdo
Sin embargo, el experto en hipertensión Dr. Sverre E Kjeldsen (Universidad de Oslo, Noruega) arguye que este nuevo estudio no añade nada al debate, pues el tema de un posible riesgo de cáncer inherente a los ARA «está resuelto. Ya no es una cuestión que se aborde en los congresos cardiovasculares o de hipertensión». Estos resultados son simplemente «hallazgos fortuitos, en un registro de trasplante renal», dijo a heartwire.
Estos resultados son simplemente hallazgos fortuitos en un registro de trasplante renal.
También observa que Opelz y Döhler no citan en su bibliografía otro metanálisis sobre cáncer relacionado con ARA e inhibidores de la ECA realizado por la Colaboración de Ensayistas sobre ARA publicado en Journal of Hypertension antes este mismo año [1], en el cual no se identificó ningún incremento importante del riesgo de cáncer global de alguna zona específica por los ARA en comparación con los testigos y «se descartó incluso un efecto de la combinación de ARA más un inhibidor de la ECA.
Y Bangalore, uno de los autores del metanálisis que el año pasado descartó cualquier vínculo entre los ARA y el cáncer, dice que si bien la base de datos utilizada por Opelz y Döhler «al parecer es sólida en la valoración de las frecuencias de cáncer», su estudio tiene muchas limitaciones que podrían haber confundido los hallazgos.
Sin embargo, Sipahi, el autor principal del metanálisis original que despertó la controversia, dijo a heartwire que los hallazgos de Opelz y Döhler que muestran un notable incremento del riesgo de carcinoma broncopulmonar en pacientes tratados con ARA o inhibidores de la ECA, pero no de cualquier otro tipo de cáncer, «son muy similares» a los de ellos.
Añade que otro estudio de observación reciente demostró un incremento del riesgo de cáncer con los ARA, esta vez en diabéticos, y hace referencia a un estudio del metanálisis de la Colaboración de Ensayistas sobre ARA antes señalado, los resultados de cáncer del estudio DIRECT, en el cual dice que se observó un incremento significativo del riesgo de cáncer con candesartán. Explica: «Este metanálisis de los ensayistas sobre ARA es el único lugar donde se dieron a conocer estos resultados de DIRECT. No demostró ningún incremento global del cáncer pese a un aumento del riesgo de cáncer en los estudios DIRECT, ONTARGET, TRANSCEND y LIFE por separado, todos los cuales se incluyeron. El riesgo excesivo de cáncer derivado de estos cuatro estudios con dosis altas a muy largo plazo se diluyó en una multitud de estudios más breves con dosis más bajas».
Las autoridades sanitarias en todo el mundo deben valorar a conciencia los datos sobre los ARA y tomar las acciones apropiadas.
Así que «junto con este nuevo estudio de observación en receptores de trasplante renal, ahora tenemos un total de tres estudios realizados en forma independiente que confirman nuestros hallazgos. Por tanto, las autoridades sanitarias en todo el mundo debieran valorar a conciencia los datos sobre los ARA y tomar las acciones apropiadas», dice Sipahi, quien fue explícito en su crítica a la revisión del análisis por la FDA antes este año en el que se llegó a la conclusión de que los ARA no planteaban ningún riesgo de cáncer.
Y el Dr. Mick Peake (Glenfield Hospital, Leicester, Reino Unido), un médico neumólogo y experto en carcinoma broncopulmonar, dice que los datos de Opelz y Döhler «apoyan la noción» de que los ARA podrían incrementar el riesgo de carcinoma broncopulmonar, sobre todo en fumadores. «Recomendaría la necesidad de estudios urgentes por otros autores utilizando diferentes bases de datos para ver si se puede confirmar el hallazgo».
Cualquier riesgo de cáncer puede observarse fácilmente en receptores de trasplante
En su estudio, Opelz y Döhler utilizaron datos del Estudio de trasplante en Colaboración (CTS), un estudio internacional prospectivo en el que se reúnen datos sobre trasplantes de órganos sólidos de más de 400 centros de trasplante.
Desde 1998 se ha registrado la información en torno a si los receptores de trasplantes se tratan con inhibidores de ECA o ARA, aunque los hallazgos están limitados por el hecho de que no hay una distinción entre estas dos clases de fármacos o algún registro de que estas personas recibieran tratamiento con los dos tipos, hacen notar los autores. Los datos sobre un antecedente de tabaquismo se restringieron a una respuesta de sí o no, sin que se documentase ninguna información sobre el número de cigarrillos fumados.
La población que recibe trasplante es muy adecuada para analizar este problema, dicen Opelz y Döhler, ya que tienen un riesgo excesivo de cáncer bien establecido en comparación con la población general, debido al tratamiento inmunosupresor que reciben para evitar el rechazo del trasplante. Comentan que como tal «cualquier influencia del tratamiento con un inhibidor de la ECA o con ARA sobre el cáncer es más fácil de observar en receptores de trasplante».
Estudiaron 24.090 pacientes adultos que recibieron trasplante renal, de los cuales 9.079 (38%) recibieron tratamiento con inhibidor de la ECA o con ARA. Lamentablemente, sólo se contó con información sobre los hábitos de tabaquismo en la mitad de la población total, que representa alrededor de 12.600 pacientes. Una proporción más alta de pacientes tratados con inhibidores de la ECA o ARA tuvo un antecedente de tabaquismo en comparación con los pacientes que no se trataron de esta manera, lo cual muy probablemente releja una tasa más alta de hipertensión entre los fumadores.
Los ARA y los inhibidores de la ECA aumentaron dos a tres tantos el riesgo de cáncer en pacientes fumadores
Hubo 872 neoplasias malignas no cutáneas durante los años dos a ocho después del trasplante, las cuales comprendieron 107 tumores respiratorios o torácicos. No se observó ninguna diferencia entre los grupos con inhibidores de la ECA o ARA y los grupos sin inhibidores de la ECA o ARA para todas las neoplasias malignas no cutáneas, sino sólo para los tumores respiratorios, la tasa de incidencia normalizada (SIR) fue significativamente más alta con el empleo de inhibidores de la ECA y ARA (1,65 frente a 1,09 para ningún inhibidor de la ECA o para el uso de ARA; p = 0,033.
El análisis multifactorial demostró que el tratamiento con inhibidores de la ECA y de la ARA no se relacionaba con ningún incremento del riesgo de neoplasias malignas respiratorias en no fumadores. Sin embargo, para los pacientes con un antecedente de tabaquismo, el riesgo de tumores respiratorios fue 7,10 en los tratados con inhibidores de la ECA o ARA en comparación con 2,77 en los que no utilizaron inhibidores de la ECA o ARA (p < 0,001), un riesgo 2,5 tantos mayor por encima del incremento debido al tabaquismo en sí.
Muchas limitaciones, se necesita más investigación en fumadores frente a no fumadores
Sin embargo, Kjeldsen y Bangalore encontraron deficiencias en partes de la metodología. Kjeldsen dice: «Este es un estudio de observación no aleatorizado. Pensaría que los fumadores tienen más riesgo tanto de cáncer como de enfermedad cardiovascular grave. Las enfermedades cardiovasculares más graves significan más uso de inhibidores de la ECA y de ARA; el inculpar a estos fármacos sería acusar al pianista por su canto falso. La confusión por la indicación nunca puede corregirse con los ajustes multifactoriales en tal registro».
El culpar a estos fármacos sería acusar al pianista por canto falso.
Y Bangalore señala que los autores utilizaron inhibidores de la ECA o ARA en un año como representativos del uso durante todo el estudio «y es plausible que muchos pacientes no hubiesen recibido estos fármacos en dos a ocho años cuando se registró la frecuencia de cáncer». Además, dice, «el combinar tanto los inhibidores de la ECA como los ARA en una sola clase farmacológica es problemático, ya que algunos estudios en el pasado han demostrado que los inhibidores de la ECA son útiles o por lo menos neutrales por lo que respecta a la carcinogénesis».
Así mismo, hace notar: «La mayor parte de la determinación del antecedente de tabaquismo está basada en el año 1 y es probable que hubiese considerables diferencias en las características iniciales de los fumadores que estuvieron recibiendo o no estuvieron recibiendo inhibidores de la ECA o ARA. Este es un caso característico de un análisis de subgrupo múltiple, en el que los resultados principales son negativos, sin que se haga ningún ajuste con respecto a múltiples pruebas y que posiblemente dé por resultado un hallazgo falaz».
Este es un caso característico de análisis de subgrupo múltiple… que posiblemente de por resultado un hallazgo falaz.
No obstante, Bangalore arguye: «No hay duda de que el tabaquismo es perjudicial y aún está por verse si los ARA de alguna manera acentúan la carcinogenicidad del tabaquismo».
Opelz y Döhler están de acuerdo y señalan que se debieran realizar más investigaciones para analizar las frecuencias de tumores respiratorios en relación con el tratamiento mediante inhibidores de la ECA y ARA en fumadores no sometidos a trasplante.
También reconocen que la información de un estudio de observación como el de ellos no es tan sólida como la de un estudio aleatorizado comparativo e indican que «sería útil» un análisis diferente de fumadores y no fumadores en el metanálisis original realizado por Sipahi et al.
Lamentablemente, dice Sipahi, «debido a la falta de acceso a los datos a nivel de los pacientes no pudimos analizar esto en nuestro estudio».
1. Opelz G and Döhler B. Treatment of kidney transplant recipients with ACE inhibitor/ARB and risk of respiratory tract cancer: a collaborative transplant study report. Am J Transplant 2011; DOI: 10.1111/j.1600-6143.2011.03681.x. Disponible en: http://www.amjtrans.com.
2. The ARB Trialists Collaboration. Effects of telmisartan, irbesartan, valsartan, candesartan and losartan in 15 trials enrolling 138 769 individuals. J Hypertens 2011; 29:623-635.
Fuente: [Artículo original en inglés, heartwire; 27 sep. 2011- Heidelberg, Alemania]
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