Resumen
Antecedentes
La Polipíldora que incluye medicamentos claves asociados con una mejoría de los resultados finales (Aspirina, Inhibidor de la enzima conversora de angiotensina Iecas y una estatina) ha sido propuesta como un método simple para la prevención secundaria de la mortalidad cardiovascular y las complicaciones después del infarto del miocardio. Ver más….
Por: Ihab Hajjar, Meaghan Hart, William Milberg, Vera Novak, y Lewis Lipsitz. BMC Geriatrics 2009, 9:48.
Nuestro objetivo es llevar a cabo un estudio doble ciego aleatorizado ensayo clínico controlado con antihipertensivos y función vascular endotelial y cognitiva (AVEC), para comparar un tratamiento de 3 años con antihipertensivos (lisinopril, candesartán o hidroclorotiazida) y su efecto sobre la memoria y la función ejecutiva, el flujo sanguíneo cerebral y la función endotelial centro de personas mayores con hipertensión arterial y pruebas objetivas precoz de las deficiencias ejecutivas o de memoria.
Algunos antihipertensivos podrían ayudar a ralentizar el Alzheimer, según un estudio
Hallan menos de las placas cerebrales características en los pacientes que toman bloqueadores del receptor de la angiotensina.
Los bloqueadores del receptor de la angiotensina, unos fármacos que se toman comúnmente para controlar la hipertensión, parecen reducir la cantidad de placa en los cerebros de los pacientes de Alzheimer y otros, muestra un estudio reciente.
Estos resultados se hallaron cuando pacientes con hipertensión que tomaban fármacos como losartan (Cozaar) murieron y se sometieron a una autopsia. Estas placas cerebrales son una característica de la enfermedad de Alzheimer. Pero todavía no se sabe si estos fármacos también mejoran la función mental, añadieron los investigadores.
“Tendría que probarse en un ensayo clínico si estos efectos observados en un estudio con autopsias se manifiestan en un ámbito clínico”, apuntó el investigador líder, el Dr. Ihab Hajjar, profesor asistente de la Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California. “Pero dado que no tenemos ningún tratamiento para el Alzheimer, vale la pena explorarlo”.
Candesartan (Atacand), irbesartan (Avapro), olmesartan (Benicar), valsartan (Diovan), telmisartan (Micardis) y eprosartan (Teveten) son otros bloqueadores del receptor de la angiotensina aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de EE. UU.
Aunque este estudio no puede determinar si los bloqueadores del receptor de la angiotensina mejoran la función mental en los pacientes de Alzheimer, Hajjar apuntó que hay una conexión entre la presión arterial y la salud cerebral, y que la elección de los antihipertensivos plantea una diferencia en el mantenimiento de la función cerebral.
El informe aparece en la edición en línea del 10 de septiembre de la revista Archives of Neurology.
Para el estudio, el equipo de Hajjar realizó las autopsias de los cerebros de 890 pacientes de hipertensión que tomaban varios fármacos para controlar su presión arterial alta. Algunos de los pacientes tenían Alzheimer, y otros no. Algunos habían sido diagnosticados con demencia, pero no Alzheimer. La mayoría tenían entre 70 y 89 años cuando murieron.
Los pacientes que tomaban bloqueadores del receptor de la angiotensina tenían menos placas cerebrales independientemente de si habían sido diagnosticados con Alzheimer, hallaron los investigadores.
Además, estos resultados solo se observaron entre los que habían tomado bloqueadores del receptor de la angiotensina, pero no entre los pacientes que tomaban otros antihipertensivos.
El estudio también halló que los pacientes tratados con bloqueadores del receptor de la angiotensina tenían menos placas cerebrales que las personas no tratadas con antihipertensivos.
“La hipertensión sin controlar es un factor de riesgo reconocido de la enfermedad de Alzheimer y de la demencia vascular, así que esta noticia no es sorprendente, pero sí muy buena”, aseguró el Dr. Sam Gandy, catedrático Mount Sinai de Investigación en la Enfermedad de Alzheimer y director asociado del Centro de Investigación sobre la Enfermedad de Alzheimer Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York.
El equipo de Hajjar está observando los efectos de este grupo de fármacos en personas con Alzheimer u otras formas de demencia. Un estudio piloto halló que sí ralentizaban o prevenían el declive en áreas del cerebro susceptibles al daño por la hipertensión.
Aunque el estudio encontró una relación entre estos antihipertensivos y los niveles de placa en el cerebro, no probó una relación causal.
(Fuente: Medlineplus)
Los inhibidores de la ECA son mejores que los ARA en un nuevo metanálisis en los hipertensos
Un nuevo metanálisis ha demostrado que el empleo de inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (ECA) conlleva una reducción de 10% en la mortalidad por todas las causas en el curso de cuatro años en pacientes hipertensos, en comparación con el tratamiento contemporáneo que comprendió la reducción de la tensión arterial con fármacos diferentes a los inhibidores de la ECA o antagonistas de receptor de angiotensina (ARA). En cambio, los ARA tuvieron un efecto neutral sobre los fallecimientos, señala la Dra. Laura C. van Vark (Centro Médico Erasmo, Rótterdam, Países Bajos) y sus colaboradores en su estudio, publicado el 17 de abril de 2012 en la versión en línea de European Heart Journal.
Incluso una pequeña reducción de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, un costo bajo debido a que la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como genéricos.
Este es el primer estudio en el que científicamente se evalúa la utilidad de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para reducir la mortalidad cuando se emplean para su principal indicación que es la hipertensión, dicen van Vark y sus colaboradores. Todos los hallazgos previos de reducciones de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular con los inhibidores de la ECA y los ARA han correspondido a estudios que incorporaron principalmente pacientes con indicaciones como insuficiencia cardiaca y arteriopatía coronaria, señalan ella y sus colaboradores.
El coautor, Dr. K. Martijn Akkerhuis (Centro Médico Erasmo) dijo a heartwire: «Estos nuevos hallazgos representan un razonamiento adicional para tratar a los pacientes hipertensos con inhibidores de la ECA. Esto representa una ventaja adicional en cuanto a la mortalidad, aunque pequeña en términos absolutos (3,8 por 1000 años-paciente), pero hay que recordar que también se utilizó el tratamiento de fondo contemporáneo consistente en ácido acetilsalicílico, estatinas y otros fármacos.
Resalta: «Además, puesto que millones de personas padecen hipertensión, una reducción incluso pequeña de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, a un pequeño costo, pues la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como productos genéricos. Este hallazgo intensificará el empleo generalizado de estos fármacos como primera opción de tratamiento».
El hallazgo debatido debe interpretarse con cautela
Los investigadores reconocen que las diferencias de efecto entre los inhibidores de la ECA y la ARA «se debieran considerar una observación retrospectiva e interpretarse con cautela». Sin embargo, Akkerhuis hace notar que un metanálisis de 37 estudios que se publicó el año pasado también demostró un efecto neutral de los ARA sobre la mortalidad en una amplia población de pacientes. [2] El Dr. Franz H. Messerli (St Luke Roosevelt Hospital, New York, NY), quien fue autor principal en este metanálisis sobre los ARA pero que no participó en la nueva investigación, dijo a heartwire que hay un par de posibles explicaciones.
Las investigaciones previas han demostrado que los inhibidores de la ECA son relativamente más cardioprotectores, en tanto que los ARA son más cerebroprotectores, dice Messerli. Señala: «Aunque el accidente cerebrovascular sigue siendo la complicación más grave de la hipertensión, un mucho mayor número de personas muere por cardiopatía que por enfermedad cerebrovascular. Por consiguiente, la cardioprotección tiende a tener una mayor repercusión sobre la mortalidad que la cerebroprotección». Además, en promedio, los estudios sobre los ARA se realizaron en tiempos más recientes que los estudios relativos a los inhibidores de la ECA. Señala: «La tasa de episodios ha estado disminuyendo en los últimos años debido al tratamiento concomitante con estatinas y otros fármacos y desde luego es mucho más difícil demostrar ventajas cuando las tasas de complicaciones son bajas que cuando son altas».
El Dr. Adrian Brady (Universidad de Glasgow, Escocia), un portavoz de la Sociedad Europea de Cardiología en el campo de la hipertensión, dice que los metanálisis son «bullabesas». Depende qué es lo que se ponga en ellas. Los hallazgos de van Vark y sus colaboradores están basados en una serie seleccionada de estudios, pero excluyen algunos cruciales, principalmente ONTARGET, el cual contradeciría sus hallazgos». Así mismo, «seleccionan la mortalidad como el único criterio de valoración para analizar, lo cual es inusual en un estudio de personas que básicamente están sanas y que tienen mediana edad. Y la mortalidad a cuatro años realmente no nos dice cuál será la mortalidad en el curso de la vida».
Afirma que otros metanálisis múltiples han demostrado equivalencia entre los inhibidores de la ECA y los ARA por lo que respecta a desenlaces como IM y accidente cerebrovascular, añadiendo que en su opinión, «evitar un accidente cerebrovascular no mortal es el criterio principal de valoración más importante y a este respecto todos los fármacos antihipertensivos son similares en términos generales».
La disminución de la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice.
Brady resalta que los inhibidores de la ECA y los ARA «son dos clases de fármacos útiles», y aunque siempre habrá pacientes en quienes una clase de fármacos es un poco mejor que otra, «reducir la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice».
Akkerhuis admite: «Lo que descubrimos es un poco debatido. Hay quienes estén de acuerdo y quienes no. No me sorprendería que nos llegasen muchas cartas al editor en torno a esto», dice, añadiendo que «se debiera investigar más este tema».
El efecto del tratamiento se debe por completo a los inhibidores de la ECA
La Dra. van Vark y sus colaboradores analizaron 20 estudios sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular que se llevaron a cabo entre 2000 y 2011; al menos a dos tercios de los pacientes de cada estudio se les había diagnosticado hipertensión ¯de manera que las ventajas esperadas se derivarían principalmente de una disminución de la tensión arterial¯ y se asignaron de manera aleatoria a tratamiento con un inhibidor del SRAA o un grupo de control (placebo, control activo o tratamiento habitual).
Hacen notar que se excluyeron del análisis los estudios INVEST (congreso ACC 2010), ACCOMPLISH [3] y ONTARGET porque se utilizaron simultáneamente inhibidores de SRAA en los dos grupos de estudio de estos ensayos.
Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes, son sólidos e importantes, así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.
Su cohorte comprendió 158.998 pacientes, de los cuales 71.401 tomaban inhibidores del SRAA y 87.597 recibían tratamiento de control. La incidencia de muerte por todas las causas fue 20,9 y 23,3 por 1000 años-paciente en los asignados de manera aleatoria a la inhibición del SRAA y al grupo de control, respectivamente.
En general, la inhibición del SRAA se relacionó con una reducción del 5% de la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 0,95; p = 0,032) y una reducción del 7% en la mortalidad cardiovascular (CRI: 0,93; p = 0,018) a una mediana de seguimiento de 4,3 años.
Aunque el objetivo primario fue valorar como un todo los inhibidores del SRAA, los inhibidores de la ECA y los ARA tienen mecanismos de acción parcialmente diferentes, de manera que los investigadores decidieron también analizar las dos clases de fármacos por separado. Al analizar con detalle los datos de esta manera, descubrieron que el efecto del tratamiento observado «se debió completamente a los inhibidores de la ECA», los cuales se relacionaron con una reducción importante del 10% en la mortalidad por todas las causas (CRI: 0,90; p = 0,004), en tanto que no se pudo demostrar ninguna ventaja para la mortalidad con el tratamiento mediante ARA (CRI: 0,99; p = 0,683).
Se identificó esta reducción de la mortalidad cuando se comparó con placebo y también en la comparación con una amplia gama de otros tratamientos farmacológicos contemporáneos para reducir el riesgo, tales como estatinas, inhibidores de la función plaquetaria, betabloqueantes y diuréticos, señalan van Vark y sus colaboradores. Afirman que «los hallazgos son sólidos».
No hay que cambiar las recomendaciones de tratamiento por el momento
Esta diferencia de efecto del tratamiento entre los inhibidores de la ECA y los ARA sobre la mortalidad por todas las causas fue estadísticamente significativa (p para la heterogeneidad = 0,036). Sin embargo, no fue significativa la diferencia en cuanto al efecto sobre la mortalidad cardiovascular entre los inhibidores de ECA y los ARA, señalan los investigadores, añadiendo también que dos estudios previos concebidos para comparar estas dos clases de fármacos en una población hipertensa — ONTARGET y DETAIL (congreso ESC 2004) — no mostraron diferencias en el efecto del tratamiento.
Afirman: «En consecuencia, por el momento, los resultados de este análisis no justifican modificar las directrices de tratamiento en el ejercicio clínico actual que recomiendan que se puede utilizar un ARA en pacientes que no toleran inhibidores de la ECA.
Sin embargo, Akkerhuis resalta que los inhibidores de la ECA se debieran utilizar como tratamiento de primera opción, a menos que haya una contraindicación o que el paciente pertenezca a un grupo que no responda bien a los inhibidores de la ECA (p. ej., estadounidenses de origen africano).
Señala que: «Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes — son sólidos e importantes así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.
Sin embargo, observa Brady, que si bien «siempre es bueno agitar el árbol de la hipertensión», los inhibidores de la ECA en sí no están exentos de desventajas. Se han presentado varias muertes por cada millón de usuarios a consecuencia de angioedema con esta clase de fármacos y la tolerabilidad por los pacientes es un problema, presentándose accesos de tos con los inhibidores de la ECA que impiden a muchos tomar este antihipertensivo.
Añade que los ARA como el losartán y el candesartán en la actualidad ya tienen liberadas sus patentes en muchos países, de manera que las comparaciones de costo entre las dos clases de fármacos cada vez se vuelven menos importantes.
(Fuente: www.theheart.org)
Estado actual de los antagonistas de los receptores de angiotensina II
En julio de 2010, se publicó en The Lancet por Sipahi y otros un estudio de meta-análisis de nueve ensayos controlados aleatorios, con un total de 94 210 pacientes que tomaban antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), el cual concluyó que a quienes se les administraban estos medicamentos, tenían el 8 % más de posibilidades de contraer cáncer, en comparación con aquellos que recibían un placebo o un comparador activo.
Los ARA II, también llamados bloqueantes del receptor de la angiotensina (BRA), constituyen un grupo de medicamentos que modulan al sistema renina angiotensina aldosterona, y en la actualidad son los fármacos más usados para tratar la hipertensión arterial, en particular en pacientes con nefropatía diabética e insuficiencia cardíaca congestiva. Se administran una vez al día y tienen el beneficio adicional de proteger a los riñones de las consecuencias de la presión arterial alta y la diabetes.
La especificidad de cada ARA II se logra por la acumulación de una combinación de tres parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos.
1. Inhibición del fármaco al nivel más bajo o a las 24 h: valsartán 80 mg (30 %), telmisartán 80 mg (40 %), Iosartán 100 mg (25-40 %), irbesartán 150 mg (40 %) y 300 mg (60 %), olmesartán 20 mg (61 %) y 40 mg (74 %).
2. Afinidad por el receptor AT1 en vez del receptor AT2, que indica el grado de atracción por el receptor correcto: losartán 1 000 veces, telmisartán 3 000 veces, irbesartán 8 500 veces, olmesartán 12 500 veces, valsartán 20 000 veces.
3. Vida media: valsartán 6 h, losartán 6-9 h, irbesartán 11-15 h, olmesartán 13 h, telmisartán 24 h.
El valsartán estuvo entre los 10 medicamentos más vendidos internacionalmente entre el 2008 y 2010, y junto al losartán, irbesartán, cardesartán, termisartán y olmesartán, clasificaron entre los 100 más vendidos en los EUA en el 2006.
Debido al artículo publicado en The Lancet, la Agencia Federal de Medicamentos de los EUA (FDA) llevó a cabo una revisión formal de la seguridad de los ARA II. Los ensayos contemplados incluyeron pacientes que tomaban uno de cuatro de estos medicamentos: telmisartán, losartán, candesartán y valsartán.
El estudio consistió en un meta-análisis con 31 ensayos clínicos, que incluyeron un total de 156 000 personas tratadas con ARA II y un grupo control con otros antihipertensivos. En él, la tasa de incidencia de cáncer por cada 100 pacientes-año fue de 1,82 en el grupo de ARA II y de 1,84 en el grupo de comparación (RR 0,99; IC 95 %: 0,92 a 1,06).
Tampoco hubo asociación entre el uso de los ARA II y el riesgo de muerte relacionada con cáncer o tipos específicos de cáncer, incluyendo los de mama, pulmón y próstata.
Sobre la base de estos resultados, la FDA concluyó en junio de 2011, que los ARA II no aumentan el riesgo individual de cáncer,6 lo cual ha traído tranquilidad a los pacientes que toman o tomaban este tipo de antihipertensivos, así como a médicos y farmacéuticos. [Revista Cubana de Farmacia. 2011; 45(4)]
(Fuente: Revista Cubana de Farmacia)
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