Los inhibidores de la ECA son mejores que los ARA en un nuevo metanálisis en los hipertensos
Un nuevo metanálisis ha demostrado que el empleo de inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (ECA) conlleva una reducción de 10% en la mortalidad por todas las causas en el curso de cuatro años en pacientes hipertensos, en comparación con el tratamiento contemporáneo que comprendió la reducción de la tensión arterial con fármacos diferentes a los inhibidores de la ECA o antagonistas de receptor de angiotensina (ARA). En cambio, los ARA tuvieron un efecto neutral sobre los fallecimientos, señala la Dra. Laura C. van Vark (Centro Médico Erasmo, Rótterdam, Países Bajos) y sus colaboradores en su estudio, publicado el 17 de abril de 2012 en la versión en línea de European Heart Journal.
Incluso una pequeña reducción de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, un costo bajo debido a que la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como genéricos.
Este es el primer estudio en el que científicamente se evalúa la utilidad de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para reducir la mortalidad cuando se emplean para su principal indicación que es la hipertensión, dicen van Vark y sus colaboradores. Todos los hallazgos previos de reducciones de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular con los inhibidores de la ECA y los ARA han correspondido a estudios que incorporaron principalmente pacientes con indicaciones como insuficiencia cardiaca y arteriopatía coronaria, señalan ella y sus colaboradores.
El coautor, Dr. K. Martijn Akkerhuis (Centro Médico Erasmo) dijo a heartwire: «Estos nuevos hallazgos representan un razonamiento adicional para tratar a los pacientes hipertensos con inhibidores de la ECA. Esto representa una ventaja adicional en cuanto a la mortalidad, aunque pequeña en términos absolutos (3,8 por 1000 años-paciente), pero hay que recordar que también se utilizó el tratamiento de fondo contemporáneo consistente en ácido acetilsalicílico, estatinas y otros fármacos.
Resalta: «Además, puesto que millones de personas padecen hipertensión, una reducción incluso pequeña de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, a un pequeño costo, pues la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como productos genéricos. Este hallazgo intensificará el empleo generalizado de estos fármacos como primera opción de tratamiento».
El hallazgo debatido debe interpretarse con cautela
Los investigadores reconocen que las diferencias de efecto entre los inhibidores de la ECA y la ARA «se debieran considerar una observación retrospectiva e interpretarse con cautela». Sin embargo, Akkerhuis hace notar que un metanálisis de 37 estudios que se publicó el año pasado también demostró un efecto neutral de los ARA sobre la mortalidad en una amplia población de pacientes. [2] El Dr. Franz H. Messerli (St Luke Roosevelt Hospital, New York, NY), quien fue autor principal en este metanálisis sobre los ARA pero que no participó en la nueva investigación, dijo a heartwire que hay un par de posibles explicaciones.
Las investigaciones previas han demostrado que los inhibidores de la ECA son relativamente más cardioprotectores, en tanto que los ARA son más cerebroprotectores, dice Messerli. Señala: «Aunque el accidente cerebrovascular sigue siendo la complicación más grave de la hipertensión, un mucho mayor número de personas muere por cardiopatía que por enfermedad cerebrovascular. Por consiguiente, la cardioprotección tiende a tener una mayor repercusión sobre la mortalidad que la cerebroprotección». Además, en promedio, los estudios sobre los ARA se realizaron en tiempos más recientes que los estudios relativos a los inhibidores de la ECA. Señala: «La tasa de episodios ha estado disminuyendo en los últimos años debido al tratamiento concomitante con estatinas y otros fármacos y desde luego es mucho más difícil demostrar ventajas cuando las tasas de complicaciones son bajas que cuando son altas».
El Dr. Adrian Brady (Universidad de Glasgow, Escocia), un portavoz de la Sociedad Europea de Cardiología en el campo de la hipertensión, dice que los metanálisis son «bullabesas». Depende qué es lo que se ponga en ellas. Los hallazgos de van Vark y sus colaboradores están basados en una serie seleccionada de estudios, pero excluyen algunos cruciales, principalmente ONTARGET, el cual contradeciría sus hallazgos». Así mismo, «seleccionan la mortalidad como el único criterio de valoración para analizar, lo cual es inusual en un estudio de personas que básicamente están sanas y que tienen mediana edad. Y la mortalidad a cuatro años realmente no nos dice cuál será la mortalidad en el curso de la vida».
Afirma que otros metanálisis múltiples han demostrado equivalencia entre los inhibidores de la ECA y los ARA por lo que respecta a desenlaces como IM y accidente cerebrovascular, añadiendo que en su opinión, «evitar un accidente cerebrovascular no mortal es el criterio principal de valoración más importante y a este respecto todos los fármacos antihipertensivos son similares en términos generales».
La disminución de la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice.
Brady resalta que los inhibidores de la ECA y los ARA «son dos clases de fármacos útiles», y aunque siempre habrá pacientes en quienes una clase de fármacos es un poco mejor que otra, «reducir la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice».
Akkerhuis admite: «Lo que descubrimos es un poco debatido. Hay quienes estén de acuerdo y quienes no. No me sorprendería que nos llegasen muchas cartas al editor en torno a esto», dice, añadiendo que «se debiera investigar más este tema».
El efecto del tratamiento se debe por completo a los inhibidores de la ECA
La Dra. van Vark y sus colaboradores analizaron 20 estudios sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular que se llevaron a cabo entre 2000 y 2011; al menos a dos tercios de los pacientes de cada estudio se les había diagnosticado hipertensión ¯de manera que las ventajas esperadas se derivarían principalmente de una disminución de la tensión arterial¯ y se asignaron de manera aleatoria a tratamiento con un inhibidor del SRAA o un grupo de control (placebo, control activo o tratamiento habitual).
Hacen notar que se excluyeron del análisis los estudios INVEST (congreso ACC 2010), ACCOMPLISH [3] y ONTARGET porque se utilizaron simultáneamente inhibidores de SRAA en los dos grupos de estudio de estos ensayos.
Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes, son sólidos e importantes, así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.
Su cohorte comprendió 158.998 pacientes, de los cuales 71.401 tomaban inhibidores del SRAA y 87.597 recibían tratamiento de control. La incidencia de muerte por todas las causas fue 20,9 y 23,3 por 1000 años-paciente en los asignados de manera aleatoria a la inhibición del SRAA y al grupo de control, respectivamente.
En general, la inhibición del SRAA se relacionó con una reducción del 5% de la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 0,95; p = 0,032) y una reducción del 7% en la mortalidad cardiovascular (CRI: 0,93; p = 0,018) a una mediana de seguimiento de 4,3 años.
Aunque el objetivo primario fue valorar como un todo los inhibidores del SRAA, los inhibidores de la ECA y los ARA tienen mecanismos de acción parcialmente diferentes, de manera que los investigadores decidieron también analizar las dos clases de fármacos por separado. Al analizar con detalle los datos de esta manera, descubrieron que el efecto del tratamiento observado «se debió completamente a los inhibidores de la ECA», los cuales se relacionaron con una reducción importante del 10% en la mortalidad por todas las causas (CRI: 0,90; p = 0,004), en tanto que no se pudo demostrar ninguna ventaja para la mortalidad con el tratamiento mediante ARA (CRI: 0,99; p = 0,683).
Se identificó esta reducción de la mortalidad cuando se comparó con placebo y también en la comparación con una amplia gama de otros tratamientos farmacológicos contemporáneos para reducir el riesgo, tales como estatinas, inhibidores de la función plaquetaria, betabloqueantes y diuréticos, señalan van Vark y sus colaboradores. Afirman que «los hallazgos son sólidos».
No hay que cambiar las recomendaciones de tratamiento por el momento
Esta diferencia de efecto del tratamiento entre los inhibidores de la ECA y los ARA sobre la mortalidad por todas las causas fue estadísticamente significativa (p para la heterogeneidad = 0,036). Sin embargo, no fue significativa la diferencia en cuanto al efecto sobre la mortalidad cardiovascular entre los inhibidores de ECA y los ARA, señalan los investigadores, añadiendo también que dos estudios previos concebidos para comparar estas dos clases de fármacos en una población hipertensa — ONTARGET y DETAIL (congreso ESC 2004) — no mostraron diferencias en el efecto del tratamiento.
Afirman: «En consecuencia, por el momento, los resultados de este análisis no justifican modificar las directrices de tratamiento en el ejercicio clínico actual que recomiendan que se puede utilizar un ARA en pacientes que no toleran inhibidores de la ECA.
Sin embargo, Akkerhuis resalta que los inhibidores de la ECA se debieran utilizar como tratamiento de primera opción, a menos que haya una contraindicación o que el paciente pertenezca a un grupo que no responda bien a los inhibidores de la ECA (p. ej., estadounidenses de origen africano).
Señala que: «Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes — son sólidos e importantes así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.
Sin embargo, observa Brady, que si bien «siempre es bueno agitar el árbol de la hipertensión», los inhibidores de la ECA en sí no están exentos de desventajas. Se han presentado varias muertes por cada millón de usuarios a consecuencia de angioedema con esta clase de fármacos y la tolerabilidad por los pacientes es un problema, presentándose accesos de tos con los inhibidores de la ECA que impiden a muchos tomar este antihipertensivo.
Añade que los ARA como el losartán y el candesartán en la actualidad ya tienen liberadas sus patentes en muchos países, de manera que las comparaciones de costo entre las dos clases de fármacos cada vez se vuelven menos importantes.
(Fuente: www.theheart.org)
La hipertensión arterial sigue siendo uno de los principales problemas de salud.
La hipertensión arterial, uno de los padecimientos más frecuentes en el mundo y en Cuba, constituye un gran problema de salud para las personas, la familia y la sociedad. Estudios recientes han demostrado que uno de cada tres personas es hipertensa, situación que se incrementa después de los 50 años.
En Cienfuegos la prevalencia de hipertensión, a partir de los datos del componente de vigilacia de la iniciativa CARMEN (Conjunto de Acciones para Reducir Multifactorialmente las Enfermedades no Transmisibles), llega a ser de 35,6 % (32,1; 39,4) para los hombre y de 30,9 % (28,1; 33,7) para las mujeres, estos altos valores son similares a los que se observan en muchas regiones del país y también en muchos países en el mundo.
Reducir la hipertensión arterial es muy importante, no solo por la sintomatología que puede estar asociada a las altas cifras de presión, sino también por las consecuencias que se derivan de estas altas cifras. Los altos valores de presión dañan los vasos sanguíneos y atrás de este daño se pueden ver alteraciones de las funciones de órganos vitales como el corazón, los riñones o el encéfalo, entre otros.
Una dieta saludable, el consumo bajo de sal, la práctica de ejercicios físicos, mantener el peso normal y evitar el estrés, entre otros factores, son medidas que se puede hacer para reducir los niveles de presión y sus consecuencias.
(Fuente: MediSur)
Hunting for genes for hypertension: the Millennium Genome Project for Hypertension
Por: Yasuharu Tabara, Katsuhiko Kohara y Tetsuro Miki on behalf of the study group of the Millennium Genome Project for Hypertension. Hypertension Research (2012) 35, 567–573.
The Millennium Genome Project for Hypertension was started in 2000 to identify genetic variants conferring susceptibility to hypertension, with the aim of furthering the understanding of the pathogenesis of this condition and realizing genome-based personalized medical care. Two different approaches were launched, genome-wide association analysis using single-nucleotide
polymorphisms (SNPs) and microsatellite markers, and systematic candidate gene analysis, under the hypothesis that common variants have an important role in the etiology of common diseases.
Hipertensión arterial:diagnóstico, tratamiento y control
Por: Sellen Crombet, Joaquín. Repositorios de Tesis Doctorales (2008).
Profundiza en los aspectos básicos de la clínica del hipertenso y su premisa es la patogenia, el diagnóstico, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial. Se propone dotar de un instrumento de trabajo útil, sencillo y actualizado al personal de salud de los distintos niveles de atención médica para lograr una conducta terapéutica adecuada y racional de la HTA.
Presentado, en forma didáctica, con cuadros y figuras que resumen los conocimientos publicados. Los aspectos epidemiológicos analizan la prevalencia, la asociación con otras afecciones, las complicaciones, y profundizan en las medidas para garantizar la aplicación de un Programa Nacional con su correspondiente seguimiento, educación y control del paciente hipertenso.
Simplificar la terapia garantiza el éxito en hipertensión
Josep Redón recalca las ventajas de simplificar los tratamientos para mejorar la adherencia, a la vez que se combinan fármacos con el olmesartán, tanto en enfoque dual como triple.
Entre el 15 y el 20 % de los pacientes hipertensos necesitan tomar una triple combinación de fármacos antihipertensivos. La combinación de varios medicamentos en una sola pastilla supone un cambio de régimen terapéutico que favorece la adherencia al tratamiento, mejora el control de la presión sanguínea y reduce los efectos secundarios. Josep Redón, catedrático de Medicina Interna en la Universidad de Valencia y presidente de la Sociedad Europea de Hipertensión, insiste en que la falta de conciencia sobre el riesgo que muestran tanto pacientes como algunos médicos es decisiva en la interrupción del cumplimiento y adherencia a los tratamientos antihipertensivos.
Numerosos estudios constatan que se trata de un problema multifactorial en el que intervienen causas técnicas como las dosis prescritas y la simplificación de la medicación -muchas pastillas en distintos horarios pueden desalentar al paciente-, pero también se estima el factor educativo: la forma en que el paciente comprende el impacto y las razones del tratamiento.
Se observa, además, una diferencia entre lo que dicen las guías y la práctica médica cotidiana, debido a la llamada “inercia clínica”, que el internista califica de inexplicable. “Cuando un médico le dice al paciente con presión sanguínea de 150 mmHg que vuelva a los tres meses está poniéndole en riesgo”. Actualmente, en personas que no padecen diabetes u otros factores de riesgo, se consideran aceptables los niveles de presión arterial sistólica inferiores a 140 mmHg y de presión diastólica por debajo de 90 mmHg. El internista recuerda el cambio de paradigma que se ha dado en el tratamiento de la hipertensión: “Ya no decimos que cuanto más baja esté la presión arterial sea mejor, sino que se trate cuanto antes, aunque nos queda por saber cuándo es ese antes”.
Más continuidad con ARA II
En la conmemoración de los diez años de olmesartán en Europa, celebrada en Roma por la compañía que lo investigó y desarrolló, Daiichi-Sankyo, Redón ha explicado que el cumplimiento y la adherencia al tratamiento mejora el control de la presión sanguínea, y reduce los riesgos de insuficiencia cardiaca crónica, cardiopatía coronaria e ictus. Ha aportado datos que demuestran que la menor tasa de discontinuidad se da en los tratados con ARA II. También ha mencionado la combinación de tres antihipertensivos: olmesartán medoxomil, amlodipino e hidroclorotiazida, pendiente de comercialización en Europa como Sevikar, en cinco dosis distintas para pacientes que padecen hipertensión moderada o grave.
(Fuente: Diario Médico referido por el Boletín al día)
Estudio sobre la sal por el Departamento de Salud de Londres.
Departamento de Salud de Londres ha publicado un estudio de consumo de sal en Inglaterra.
En pocas palabras, según la encuesta:
• La media de ingesta estimada de sal, derivado de la excreción urinaria de sodio, para los adultos de 19 a 64 años fue de 8,1 g por día. Los hombres tenían una ingesta media estimada de 9,3 g por día, y las mujeres tenían una ingesta media estimada de 6,8 g por día.
• En general, el 70% de los participantes tenían una ingesta diaria de sal superior a la recomendación de no más de 6 g por día. 80% de los hombres y el 58% de las mujeres supera esta recomendación.
• Un análisis de las tendencias en el consumo de sal (g al día), incluyendo todas las encuestas de sodio urinario llevadas a cabo en los países del Reino Unido entre 2000/01 y 2011, mostró una tendencia a la baja estadísticamente significativa en la ingesta de sal media general y también para los hombres y mujeres por separado.
• El análisis estadístico demostró que no ha habido una reducción estadísticamente significativa en el consumo de sal promedio entre 2000/01 y 2011 a partir de 9,5 g de 8,1 g por día.
• La caída en el consumo de sal estimado 2008 a 2011 (de 8,6 g de 8,1 g por día) no fue estadísticamente significativa.
Este trabajo se llevó a cabo como parte de la dieta de la Encuesta Nacional de Nutrición. Las muestras fueron recolectadas entre julio y diciembre de 2011.
(Fuente: Comunicación personal Dr. Pedro Orduñez-PAHO-)
National Diet and Nutrition Survey – Assessment of dietary sodium in adults (aged 19 to 64 years) in England, 2011 (pdf = 480Kb).
Por: Katharine Sadler, Sonja Nicholson, Toni Steer, Valdeep Gill, Beverley Bates, Sarah
Tipping, Lorna Cox, Alison Lennox y Ann Prentice.
This survey was designed to provide data to establish progress towards meeting the Department of Health’s target to reduce the population average of dietary salt intakes to no more than 6g per day. The aim was to collect useable 24-hour urine samples from 600 respondents, representative of the population aged 19 to 64 years living in England in the second half of 2011. Urinary sodium excretion was used to estimate salt intake. Salt intake was calculated using the equation: 17.1 mmol of sodium = 1g salt and assumes all of the sodium was derived from salt.
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