Paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH, consulta por cianosis, palidez, parestesias y dolor en manos y pies
Se trata de un paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH en tratamiento antirretroviral, e infección curada por virus de hepatitis B, consulta por cuadro de 48 hs de evolución caracterizado por cianosis, palidez, parestesias y dolor en manos y pies, que empeora con la exposición al frío y mejora con el calor. Refiere de 4 días de evolución astenia, fatiga muscular, relacionada a ejercicio extremo por lo cual realizó tratamiento sintomático con analgésicos no esteroides. Niega artralgias, fiebre, antecedente de claudicación intermitente u otros síntomas acompañantes.
Este caso fue publicado en Intramed el 9 de octubre de 2017, presentado y gestionado por Belén Obaid, Melisa Realini, Walter Sacchi, Francisco Consiglio, Juan Carlos Pendino, Roberto Parodi y Alcides Greca en la Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina.
Usted puede presentar sus propios casos interesantes en el espacio de la Clínica Virtual cubana disponible en nuestra Universidad Virtual de Salud.
Antecedentes personales:
♦ Infección por virus hepatitis B diagnosticado en el año 2011 en contexto de estudio por ictericia.
♦ Infección por VIH diagnosticada en el año 2013 en contexto de estudio por fiebre de origen desconocido, en tratamiento antirretroviral regular con atazanavir, emtricitabina y tenofovir. Carga viral indetectable, recuento de CD4 595 células/mm3 (octubre 2016).
♦ Amigdalectomía bilateral en el año 2013.
♦ Apendicectomía en la infancia.
♦ Hábitos:
• Tabaquista de 20 cigarrillos/día durante 10 años, con abandono del hábito hace 6 años.
• Consumo de alcohol ocasional.
• Niega otros hábitos tóxicos.
• Niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: atazanavir, emtricitabina y tenofovir.
Examen físico:
♦ Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo. Ictericia cutáneo-mucosa generalizada leve.
♦ Signos vitales: Presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.1ºC. Saturación de O2 al 21%: 99%.
♦ Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas y escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, sin soplos carotideos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supruclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.
♦ Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, indolora, sin desviaciones.
♦ Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplo, R3 ni R4.
♦ Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
♦ Abdomen: Plano, cicatriz en fosa ilíaca derecha de apendicectomía, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpa visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa.
♦ Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.
♦ Miembros: Tono, trofismo, sensibilidad, movilidad digital conservados. Pulsos axilares presentes. Pulsos femorales presentes, débiles. Pulsos humerales, radiales, poplíteos y pedios ausentes. Disminución de la temperatura en regiones distales de los miembros superiores e inferiores. Cianosis y palidez de ambos pies y palma de mano derecha, que alterna con palidez (Figuras 1-3). No se palpa adenopatías.
♦ Examen Neurológico: Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad y fuerza en los cuatro miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
| Hematocrito (%) | 45 | 43 | 47.3 |
| Glóbulos blancos (cél/mm3) | 14600 | 9200 | 9420 |
| Plaquetas (cél/mm3) | 201000 | 134000 | 288000 |
| Glicemia (mg/dL) | 105 | 82 | 143 |
| Uremia (mg/dL) | 24 | 26 | 29 |
| Creatininemia (mg/dL) | 0.67 | 0.69 | 0.79 |
| Na+ (mEq/l) | 139 | 137 | 136 |
| K+ (mEq/l) | 4.67 | 3.80 | 3.50 |
| Cl- (mEq/l) | 97 | 98 | 98 |
| pH | 7.31 | 7.34 | - |
| PCO2 (mmHg) | 49.7 | 47.1 | - |
| PO2 (mmHg) | - | - | - |
| EB (mmol/l) | -1.8 | -0.8 | - |
| HCO3 st (mmol/l) | 22 | 23.5 | - |
| HCO3 R (mmol/l) | 24 | 25.3 | - |
| Bilirrubina total (mg/dL) | 5.37 | 4.65 | - |
| Bilirrubina directa (mg/dL) | 0.29 | 0.54 | - |
| Bilirrubina indirecta (mg/dL) | 5.08 | 4.11 | - |
| GOT (UI/L) | 40 | 48 | - |
| GPT(UI/L) | 37 | 50 | - |
| FAL (UI/L) | 61 | 60 | - |
| GGT(UI/L) | 19 | 36 | - |
| Colinesteresa (UI/L) | 7236 | - | - |
| Amilasa (UI/L) | 38 | 37 | - |
| Proteínas totales (g/L) | 7.09 | - | - |
| Albúmina (g/L) | 4.18 | - | - |
| LDH (UI/L) | 593 | 507 | 573 |
| CPK (UI/L) | 1089 | 2413 | 4497 |
| TP/KPTT (segundos) | 10.2/35 | - | - |
| VES (mm/1° hora) | 10 | - | - |
♦ Orina completa: Color ámbar. Aspecto límpido. pH 6.0, Densidad 1029 [1015 – 1025]. Proteínas 0.88 g/l [0.04 – 0.25], Glucosa 1.29 g/l [0.06 – 0.17], Cuerpos cetónicos 1+ [ND]. Pigmentos biliares 1+ [ND]. Urobilinas 2+ [normal]. Hemoglobina: no detectable. Hematíes: 0 [0 – 2]. Sedimento: leucocitos 2-4 [0 – 5]. Células epiteliales 4-6 [0 – 20]. Piocitos 0 [0 – 0]. Cilindros hialinos 0 [0 – 2]. Mucus ++++. Uratos amorfos +++.
♦ Radiografía de tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico impresiona conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos impresionan libres. (Figuras 4-5).
♦ Radiografía de ambas manos frente y oblicua: No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis. (Figuras 6-7).
♦ Radiografía de ambos pies frente y oblicua: No se observa solución de continuidad ósea, ni signos de osteomielitis. (Figuras 8-9).
♦ Laboratorio inmunológico: Factor Reumatoideo cuantitativo: 4 UI / ml [4 – 14]. Cuantificación de C3 126 mg / dl [103 – 145], cuantificación de C4 27 mg / dl [20 – 50]. FAN, Anti ADN y ANCA: Negativos. Crioglobulinas: Negativas.
♦ Serologías virales: Ac anti core total VHB reactivo. HBsAg no reactivo. Ac HBsAg reactivo. VHC no reactivo.
♦ Perfil lipídico: Colesterol total 150 mg/dL. HDL 44 mg/dL. LDL 69 mg/dL. TAG 169 mg/dL.
♦ Ecodoppler de 4 miembros: Arteriopatía difusa severa de los vasos troncales de miembros inferiores (tibial anterior y posterior). Aumento de espesor, ecogenicidad y refringencia de las paredes de los vasos. Severa disminución del calibre de los vasos distales con flujos monofásicos de baja velocidad.
Vea más detalles del caso (radiografías e imágenes).
Los invitamos a comentar el caso clínico y proponer sus diagnósticos diferenciales. En dos semanas se publicará la discusión final y el diagnóstico definitivo. Para hacerlo debe registrarse (gratuitamente) a la red Intramed.
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