Tratamiento de la HTA en 2011: lo que hay que saber

Estudios y Premio Extraordinario en Medicina UCM (01). Residencia Cirugía Cardiaca (Hospital Puerta de Hierro, 02-04). Residencia Cardiología, Hospital Clínico San Carlos. Premio Extraordinario de Doctorado UAM-UCM (09). Adjunto a la Unidad de Imagen Cardiovascular Hospital Clínico San Carlos (2010). Actualmente, Coordinador Unidad Coronaria (2011-).Instituto Cardiovascular. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid.

La elevación de la tensión arterial (TA) resulta de una interacción entre múltiples factores (ambientales y genéticos). Dicha complejidad interviene en la respuesta individual a los fármacos antihipertensivos. No obstante, la alteración subyacente, que es hemodinámica, suele basarse en un aumento de las resistencias vasculares sistémicas. Esto ha justificado el desarrollo de fármacos con dianas terapéuticas complejas y refinadas, muchos de ellos con actividad vasodilatadora.
El artículo que comentamos en esta ocasión es una excelente revisión, que de manera sucinta, repasa los últimos datos sobre los tratamientos disponibles para la hipertensión arterial (HTA). Inicialmente incluye una breve historia de los diferentes medicamentos para la HTA y da una visión general del problema del mal control de la TA, algo muy frecuente con monoterapia sola.

Con esa idea en mente plantea la pregunta de qué hacer si tras unas semanas de tratamiento nuestro paciente no alcanza los objetivos terapéuticos deseados: subir dosis, combinarlo con otro o cambiar de fármaco.

Subir dosis solo es razonable si se ha documentado una eficacia antihipertensiva adecuada y el coste no es prohibitivo. De hecho, la mayoría de los medicamentos tienen una curva dosis-respuesta bastante plana, por ejemplo los inhibidores del sistema renina angiotensina, al doblar la dosis, solo alcanzan un mínimo incremento en su capacidad hipotensora. Algo diferente sería el amlodipino que logra un incremento significativo al pasar de 5 a 10 mg, pero a costa de aumentar de manera dosis dependiente el edema pedal. En resumen, se sabe que se pueden conseguir mayores caídas de la TA combinando fármacos antihipertensivos de clases diferentes;  alrededor de 5 veces más que si doblamos la dosis de uno dado. Así, desde el punto de vista puramente de la eficacia, la combinación se prefiere a la subida de dosis en monoterapia.

Cambiar de fármaco es solo razonable si no se aprecia efecto hipotensor a una dosis adecuada, como ocurre con IECAs o betabloqueantes en los pacientes negros (su HTA es bastante independiente del sistema renina angiotensina), o si hay efectos secundarios intolerables, como el angioedema. Afortunadamente la mayoría de los medicamentos antihipertensivos modernos son bien tolerados y tienen una baja tasa de efectos secundarios.
Probablemente, antes de sustituir un fármaco por falta de eficacia, convenga combinarlo con otro que pueda desenmascarar su actividad hipotensora. Por ejemplo, la adicción de una tiazida a un paciente que toma un bloqueante del sistema renina angiotensina sin efecto, podría lograr un efecto aditivo superior al de la suma de los 2 medicamentos por separado.

El artículo repasa brevemente las razones para la terapia combinada, desde el punto de vista de las guías y presenta un escueto resumen de los ensayos clínicos más significativos al respecto (LIFE, ASCOT, ACCOMPLISH y VALUE).

Combinaciones específicas

Obviamente, existen tantos tipos de fármacos antihipertensivos que las combinaciones pueden ser muchísimas. El manuscrito las clasifica en 3 grupos, en función de los datos disponibles en la literatura, que justificarían esa distinción.

Combinaciones preferidas:

•    IECA-diurético.
•    ARA2-diurético.
•    IECA-Calcioantagonista.
•    ARA2-Calcioantagonista.

Combinaciones aceptables:

•    Betabloqueante-diurético.
•    Calcioantagonista (dihidropiridínico)-Betabloqueante.
•    Calcioantagonista- diurético.
•    Inhibidor de la renina-diurético.
•    Inhibidor de la renina – calcioantagonista.
•    Calcioantagonista (dihidropiridínico)- Calcioantagonista (no dihidropiridínico).

Combinaciones poco efectivas o inaceptables:

•    IECA-ARA2.
•    Inhibidor de la renina-ARA2.
•    Inhibidor de la renina- IECA.
•    Antialdosterónico-betabloqueante (Nota: obviamente citan esta combinación respecto a su efecto antiHTA solo, ya que se usa amplia y adecuadamentemente en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca)
•    Calcioantagonista (no dihidropiridínico)-betabloqueante.
•    Agente inhibidor central (ej. Clonidina) -betabloqueante.

Por último, los autores dedican unos breves párrafos a repasar los problemas en la práctica clínica real y las razones para emplear dosis fijas (preparaciones con varios principios activos), entre las que destaca el mejor cumplimiento terapéutico (26% mejor).

Comentario

Interesantísimo artículo de revisión, sencillo de leer y que da un repaso muy estimable por los últimos estudios publicados, sin provocar desesperación en el lector por la maraña de porcentajes. Deja bien claras las ideas principales y presenta una visión muy actualizada y práctica. Tremendamente recomendable, por tanto.

En conclusión, y como mensaje para llevar a casa se puede decir que:

•    Muchos, si no la tremenda mayoría, de los pacientes van a necesitar 2 o más fármacos antihipertensivos, de diferentes clases, para lograr alcanzar los objetivos tensionales deseados.
•    El tratamiento combinado debe iniciarse si la TA del pacientes es >20/10 mmHg sobre el nivel diana a menos que el estado cardiovascular sea frágil (y no lo permita).
•    Deberían emplearse ciertas combinaciones concretas (que el manuscrito califica de preferidas o al menos aceptables).
•    En virtud de comodidad y coste se recomienda valorar la utilización de combinaciones de fármacos fijas, en vez de distintas preparaciones por separado.

Referencia:  Hypertension Management 2011: Optimal Combination Therapy y Sever PS, y Messerli FH.  Eur Heart J (2011) 32 (20): 2499-2506.

(Fuente: www.secardiologia.es)

Red Wine Polyphenols Do Not Lower Peripheral or Central Blood Pressure in High Normal Blood Pressure and Hypertension

Por: Ilse P.G. Botden, Richard Draijer, Berend E. Westerhof, Joost H.W. Rutten, Janneke G. Langendonk, Eric J.G. Sijbrands, A.H. Jan Danser, Peter L. Zock y Anton H. van den Meiracker. American Journal of Hypertension (2012); 25 6, 718–723.

Epidemiological data suggest that modest red wine consumption may reduce cardiovascular disease risk. Red wine polyphenols improved human endothelial vascular function and reduced blood pressure (BP) in animal studies, but the results of human intervention studies investigating the effect of red wine polyphenols on BP are inconsistent. Intake of red wine polyphenols in two different dosages for 4 weeks did not decrease peripheral or central BP in subjects with a high normal or grade 1 hypertension.

Hipertensión arterial: Hipertensión arterial: ¿toda la “tensión” y la atención es poca?

Una investigación fechada dentro del período 2010-2011 revela que, en Cienfuegos, cerca del 31 por ciento de la población con edad oscilante entre los 15 y 74 padece Hipertensión Arterial (HTA). O lo que es lo mismo: 31 de cada cien de tales residentes al centro-sur de Cuba, país donde el rango se extiende incluso a 33. La pesquisa documentada deja ver asimismo cómo las mediciones de la presión sanguínea alcanzan valores más elevados mientras aumenta el tiempo de vida. Y dado, cual precedente, el envejecimiento…

Terceros argumentos se suman. La Organización Mundial de la Salud recién divulgó las Estadísticas sanitarias mundiales (2012). Según el informe, la citada enfermedad -causante de la mitad de los decesos por accidente cerebro-vascular y cardiopatía isquémica- aqueja a uno de cada tres adultos en el orbe. No en vano, a juicio de Alain Morejón, especialista en Medicina Interna, cuyo desempeño advierten no pocos al interior del Hospital Provincial “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, urge encender el bombillo de “alerta”.

En función del lema asumido el actual año, ¿cuánto debemos incluir en la promoción de la idea: “estilo de vida saludable”?

“Si usted lleva un estilo de vida saludable, está buscando una presión arterial saludable. La expresión no la podemos dividir. Ocurre así en un ciento por ciento (…) Constituye la base de cómo debe enfrentarse la existencia para alejarnos de la HTA.

“Y va desde las condiciones mínimas de higiene corporal y mental hasta los comportamientos en relación con la actividad física, alimentación, estrés o ansiedad… ¡No solo con vistas a evitar enfermedades crónicas no transmisibles!”.

Diversas medidas tienen por centro la necesidad de mantener un correcto control de la presión. Pero, ¿por qué deviene preciso hacerlo? ¿Cuánto define o caracteriza el referido mal?

En opinión del doctor Morejón, toca bajar tanto la “máxima” (presión sistólica) como la “mínima” (diastólica), pues los riesgos para la vida sobrevienen con el incremento de ambas / Foto: Cortesía de Perlavisión “En primer lugar, cobra importancia saber si usted es hipertenso. Ocurre cuando en tres ocasiones o más, después de tomarse la presión en compañía de un personal de la Salud, su tasa supera el 140 (sistólica o máxima) sobre 90 (diastólica o mínima). Las diferencias están asociadas a una clasificación. Hay quienes experimentan presión sisto-diastólica, al incluir ambas; otros, solo sistólica. ¿Ejemplo clásico de lo último? Los ancianos, sobre todo mayores de 60 o 65 años. O podemos encontrar algunos con la segunda por encima de 90 y, no obstante, la primera tenida en cuenta alrededor de los 120, considerado normal. Entonces sigue siendo un hipertenso.

“Existe además la hipertensión emotiva o la ‘de bata blanca’, presente en cuantos por una mera visita a nuestras instituciones, registran el ascenso; y en contextos diferentes no. Justo ahí aparecen los falsos ‘positivos’. Aparte, creo pertinente acotar que la presión varía, por momentos del día, en milímetros de mercurio. Condiciones siguientes igual lo propician: el inicio de la práctica de ejercicios físicos, cambios de altura…”.

Imposible hablar de un umbral estricto en función del cual delimitar con exactitud “riesgo” y “seguridad”. Resta atender a consensos internacionales. Luego, ¿cuánta significación adquiere el diagnóstico preciso de la HTA?

“A partir de ahí se focalizan las cifras que, manejadas entre muchos, requirieren acciones institucionales inmediatas; y las correspondientes a cada uno. Porque identificar a un individuo como hipertenso implica garantizar el comienzo de un tratamiento medicamentoso o no.

“No suelen existir dificultades para conocer esa información. Basta asistir a los servicios primarios: el Consultorio del Médico de la Familia. ¿Qué pasa? No todos los ciudadanos deben tomarse la presión con la misma frecuencia (…) Al tratarse de un joven, de espaldas al hábito de fumar, no obeso, sin trastorno de los lípidos o enfermedades metabólicas y cardiovasculares, puede concurrir una vez al año (…) De presentar ciertos síntomas… ¡pues repetirlo!

“Ahora, por el contrario, están los ubicados en grupos de riesgo: aquellos con más de 55 años -resalta el factor ‘edad’, no modificable-; los hombres en épocas tempranas, y las mujeres en su período de climaterio o menopausia; unido a los que experimentan un padecimiento previo. La situación del diabético, por mencionar, difiere comparado con alguien sano”.

Pese al volumen de información difundida, se distingue aún una baja percepción de riesgo. Tal vez ayudaría profundizar en las complicaciones…

“Una primera cuestión por resolver remite a que hoy el 50 por ciento de los hipertensos desconoce que lo es. Transitan por ahí con altos números de tensión (…) Y poseen un mecanismo de compensación; el organismo se adapta (…) Pues la HTA cursa por lo general de manera asintómática -con razón le denominan: ‘plaga silenciosa del siglo XXI’. ¡Si bien puede presentarse la cefalea, y determinados pacientes hablan de mareo, molestias en la región anterior del tórax, trastornos digestivos!

“A la par, sin embargo, se incrementa el peligro de sufrir insuficiencia e infarto cardíacos, enfermedades cerebrovasculares -isquémicas y hemorrágicas-, la arterial periférica, renal crónica -en crecimiento- con la consecuente retinopatía hipertensiva… En consecuencia, la repercusión negativa -al punto de gravedad o letalidad- sobre los órganos/diana: cerebro, corazón, riñón, retina.

“La gente lo sabe. Más allá, sostienen: ‘si mi padre fue hipertenso y no murió de eso…'; ‘si mi vecino ingiere bebidas alcohólicas, fuma, y hasta el momento… ¡cuando a mí sí me sucede!’. Brechas… Y el personal médico debe incidir; recolectar en detalle la historia clínica”, pues en un 90 por ciento de los casos, la causa de la HTA se desconoce y consta una fuerte influencia hereditaria.

Respecto al tratamiento, ¿destacan novedades?

“En la Isla contamos con medicamentos dispensariados, es decir, establecidos por Tarjeta de Control. Los hipertensores, en este caso, se han mantenido en las farmacias de manera estable en los últimos tiempos, amén de ciertas irregularidades. ¿Qué sucede? Difiere su duración media en el organismo. En coherencia, deben ingerirse cada 8, 12, 24… horas (…) Alrededor del mundo y, específicamente aquí en virtud de nuestro Programa Nacional de Hipertensión Arterial, se hace hincapié en que se utilicen bajas dosis y de forma combinada. Las monoterapias han pasado a segundo plano.

“Unido, un elemento ilustrativo: solo el 40 por ciento de los hipertensos bajo tratamiento conservan su presión controlada. Demuestra lo imperioso de continuar acudiendo al facultativo. Nadie se puede despreocupar”.

(Fuente: Revista Finlay)