La denervación percutánea resuelve la hipertensión arterial (HTA) resistente. (Tomado de la página de cardiocirugía en Infomed en la sección Noticias)
Ayer comenzó en Madrid la novena edición del Curso Internacional de Terapia Endovascular y Miocárdica que en dos días y medio retransmite, desde el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, 26 procedimientos, entre los que destaca la denervación renal percutánea.
La denervación renal percutánea se ha convertido en la intervención estrella de la novena edición del Curso Internacional de Terapia Endovascular Miocárdica, dirigida por Eulogio García y Carlos Macaya, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid; Andrés Íñiguez, del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, y Antonio Serra, del Hospital del Mar, de Barcelona.
Esta novedosa técnica la pueden realizar varias especialidades, pero ayer fue la primera vez que un equipo de cardiólogos la llevó a cabo en España, concretamente en el Hospital Clínico de Madrid, a cargo de Eulogio García. Hay un precedente en el Hospital Santa Cruz y San Pablo, de Barcelona, de un paciente al que se intervino el 23 se septiembre por un equipo mutidisciplinar en el que participaron los servicios de Cirugía Vascular, de Radiología y Medicina Interna.
•Con la técnica de la denervación se quiere frenar el mecanismo de la hipertensión arterial, puesto que se consigue eliminar el efecto presor del riñón
Localización
La denervación consiste en aplicar radiofrecuencia a las arterias renales. Se introduce un catéter por la ingle hasta llegar a las renales y una vez allí se aplica radiofrecuencia, “de forma similar a cuando se hace una ablación para las arritmias”.
Por el momento, las indicaciones de la técnica están centradas en los hipertensos resistentes, tratados con una combinación de al menos cuatro o cinco fármacos, entre los que se incluye un diurético. “Con esta técnica se quiere frenar el mecanismo de la hipertensión; se elimina el efecto presor del riñón”, apuntó ayer Carlos Macaya.
Procedimiento
García continuó explicando que una vez que se llega a las arterias renales se hacen entre tres y cinco aplicaciones de radiofrecuencia de una duración de unos dos minutos como media. “Una de las diferencias con las técnicas de intervencionismo cardiaco es que no se visualizan de inmediato los resultados, ya que el efecto se constata entre la cuarta y la sexta semana. Se ha visto que en seis meses se consigue una reducción de entre 35 ó 40 mgHg y, por el momento, los resultados perduran unos dos años”.
Las únicas contraindicaciones que existen para llevar a cabo la denervación son las limitaciones anatómicas de las arterias renales: que sean demasiado pequeñas o que estén estenosadas.
Serra e Íñiguez comentaron que las nuevas tecnologías han irrumpido en la cardiología intervencionista para resolver algunos problemas de la patología cardiaca. No obstante, la enfermedad cardiovascular pasa por un manejo multidisciplinar en el que intervengan de forma coordinada diferentes especialidades.
Fuente: Tomado de la página de cardiocirugía de Infomed (www.cardiocirugia.sld.cu)
Más datos reavivan el debate en torno al riesgo de carcinoma broncopulmonar y los ARA
Un nuevo estudio ha revelado que los receptores de trasplante renal que tomaban inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (ECA) o antagonistas de receptor de angiotensina (ARA) mostraban después un incremento del riesgo de carcinoma broncopulmonar si también fumaban. La investigación es la última de una serie de publicaciones que cuestiona si los ARA producen o no producen cáncer.
La cuestión surgió inicialmente cuando un metanálisis debatido publicado en 2010 en Lancet Oncology por el Dr. Ilke Sipahi (Case Western Reserve University, Cleveland, OH) et al mostró un incremento del riesgo de cáncer, y específicamente de tumores broncopulmonares, en pacientes que utilizaban ARA. Sin embargo, algunos meses después de éste, se llevó a cabo otro metanálisis, por el Dr. Sripal Bangalore (New York University School of Medicine, Nueva York) et al, el que descartó cualquier vínculo entre los inhibidores de la ECA o el empleo de ARA y cáncer, aunque no se pudo descartar un aumento del riesgo debido al empleo simultáneo de las dos clases de fármacos. Sin embargo en junio de este año, la US FDA decretó que los ARA no plantean ningún riesgo de cáncer para los pacientes. La Agencia de Medicamentos Europeos todavía está valorando su postura en este asunto.
En el nuevo estudio, publicado el 19 de septiembre de 2011 en la versión en línea de American Journal of Transplantation, los Dres. Gerhard Opelz y Bernd Döhler (Heidelberg University, Alemania) dicen que es posible que cualquier efecto del uso de inhibidores de la ECA o de ARA antes de la aparición de una neoplasia maligna pudiera intensificarse por el daño preliminar a las vías respiratorias que conlleva el tabaquismo. Observan: «A nuestro entender, este es el primer análisis en valorar el efecto del tratamiento con inhibidores de la ECA y ARA sobre las neoplasias malignas respiratorias, específicamente en fumadores».
Los ARA y el cáncer ya no son un problema, pero otros no están de acuerdo
Sin embargo, el experto en hipertensión Dr. Sverre E Kjeldsen (Universidad de Oslo, Noruega) arguye que este nuevo estudio no añade nada al debate, pues el tema de un posible riesgo de cáncer inherente a los ARA «está resuelto. Ya no es una cuestión que se aborde en los congresos cardiovasculares o de hipertensión». Estos resultados son simplemente «hallazgos fortuitos, en un registro de trasplante renal», dijo a heartwire.
Estos resultados son simplemente hallazgos fortuitos en un registro de trasplante renal.
También observa que Opelz y Döhler no citan en su bibliografía otro metanálisis sobre cáncer relacionado con ARA e inhibidores de la ECA realizado por la Colaboración de Ensayistas sobre ARA publicado en Journal of Hypertension antes este mismo año [1], en el cual no se identificó ningún incremento importante del riesgo de cáncer global de alguna zona específica por los ARA en comparación con los testigos y «se descartó incluso un efecto de la combinación de ARA más un inhibidor de la ECA.
Y Bangalore, uno de los autores del metanálisis que el año pasado descartó cualquier vínculo entre los ARA y el cáncer, dice que si bien la base de datos utilizada por Opelz y Döhler «al parecer es sólida en la valoración de las frecuencias de cáncer», su estudio tiene muchas limitaciones que podrían haber confundido los hallazgos.
Sin embargo, Sipahi, el autor principal del metanálisis original que despertó la controversia, dijo a heartwire que los hallazgos de Opelz y Döhler que muestran un notable incremento del riesgo de carcinoma broncopulmonar en pacientes tratados con ARA o inhibidores de la ECA, pero no de cualquier otro tipo de cáncer, «son muy similares» a los de ellos.
Añade que otro estudio de observación reciente demostró un incremento del riesgo de cáncer con los ARA, esta vez en diabéticos, y hace referencia a un estudio del metanálisis de la Colaboración de Ensayistas sobre ARA antes señalado, los resultados de cáncer del estudio DIRECT, en el cual dice que se observó un incremento significativo del riesgo de cáncer con candesartán. Explica: «Este metanálisis de los ensayistas sobre ARA es el único lugar donde se dieron a conocer estos resultados de DIRECT. No demostró ningún incremento global del cáncer pese a un aumento del riesgo de cáncer en los estudios DIRECT, ONTARGET, TRANSCEND y LIFE por separado, todos los cuales se incluyeron. El riesgo excesivo de cáncer derivado de estos cuatro estudios con dosis altas a muy largo plazo se diluyó en una multitud de estudios más breves con dosis más bajas».
Las autoridades sanitarias en todo el mundo deben valorar a conciencia los datos sobre los ARA y tomar las acciones apropiadas.
Así que «junto con este nuevo estudio de observación en receptores de trasplante renal, ahora tenemos un total de tres estudios realizados en forma independiente que confirman nuestros hallazgos. Por tanto, las autoridades sanitarias en todo el mundo debieran valorar a conciencia los datos sobre los ARA y tomar las acciones apropiadas», dice Sipahi, quien fue explícito en su crítica a la revisión del análisis por la FDA antes este año en el que se llegó a la conclusión de que los ARA no planteaban ningún riesgo de cáncer.
Y el Dr. Mick Peake (Glenfield Hospital, Leicester, Reino Unido), un médico neumólogo y experto en carcinoma broncopulmonar, dice que los datos de Opelz y Döhler «apoyan la noción» de que los ARA podrían incrementar el riesgo de carcinoma broncopulmonar, sobre todo en fumadores. «Recomendaría la necesidad de estudios urgentes por otros autores utilizando diferentes bases de datos para ver si se puede confirmar el hallazgo».
Cualquier riesgo de cáncer puede observarse fácilmente en receptores de trasplante
En su estudio, Opelz y Döhler utilizaron datos del Estudio de trasplante en Colaboración (CTS), un estudio internacional prospectivo en el que se reúnen datos sobre trasplantes de órganos sólidos de más de 400 centros de trasplante.
Desde 1998 se ha registrado la información en torno a si los receptores de trasplantes se tratan con inhibidores de ECA o ARA, aunque los hallazgos están limitados por el hecho de que no hay una distinción entre estas dos clases de fármacos o algún registro de que estas personas recibieran tratamiento con los dos tipos, hacen notar los autores. Los datos sobre un antecedente de tabaquismo se restringieron a una respuesta de sí o no, sin que se documentase ninguna información sobre el número de cigarrillos fumados.
La población que recibe trasplante es muy adecuada para analizar este problema, dicen Opelz y Döhler, ya que tienen un riesgo excesivo de cáncer bien establecido en comparación con la población general, debido al tratamiento inmunosupresor que reciben para evitar el rechazo del trasplante. Comentan que como tal «cualquier influencia del tratamiento con un inhibidor de la ECA o con ARA sobre el cáncer es más fácil de observar en receptores de trasplante».
Estudiaron 24.090 pacientes adultos que recibieron trasplante renal, de los cuales 9.079 (38%) recibieron tratamiento con inhibidor de la ECA o con ARA. Lamentablemente, sólo se contó con información sobre los hábitos de tabaquismo en la mitad de la población total, que representa alrededor de 12.600 pacientes. Una proporción más alta de pacientes tratados con inhibidores de la ECA o ARA tuvo un antecedente de tabaquismo en comparación con los pacientes que no se trataron de esta manera, lo cual muy probablemente releja una tasa más alta de hipertensión entre los fumadores.
Los ARA y los inhibidores de la ECA aumentaron dos a tres tantos el riesgo de cáncer en pacientes fumadores
Hubo 872 neoplasias malignas no cutáneas durante los años dos a ocho después del trasplante, las cuales comprendieron 107 tumores respiratorios o torácicos. No se observó ninguna diferencia entre los grupos con inhibidores de la ECA o ARA y los grupos sin inhibidores de la ECA o ARA para todas las neoplasias malignas no cutáneas, sino sólo para los tumores respiratorios, la tasa de incidencia normalizada (SIR) fue significativamente más alta con el empleo de inhibidores de la ECA y ARA (1,65 frente a 1,09 para ningún inhibidor de la ECA o para el uso de ARA; p = 0,033.
El análisis multifactorial demostró que el tratamiento con inhibidores de la ECA y de la ARA no se relacionaba con ningún incremento del riesgo de neoplasias malignas respiratorias en no fumadores. Sin embargo, para los pacientes con un antecedente de tabaquismo, el riesgo de tumores respiratorios fue 7,10 en los tratados con inhibidores de la ECA o ARA en comparación con 2,77 en los que no utilizaron inhibidores de la ECA o ARA (p < 0,001), un riesgo 2,5 tantos mayor por encima del incremento debido al tabaquismo en sí.
Muchas limitaciones, se necesita más investigación en fumadores frente a no fumadores
Sin embargo, Kjeldsen y Bangalore encontraron deficiencias en partes de la metodología. Kjeldsen dice: «Este es un estudio de observación no aleatorizado. Pensaría que los fumadores tienen más riesgo tanto de cáncer como de enfermedad cardiovascular grave. Las enfermedades cardiovasculares más graves significan más uso de inhibidores de la ECA y de ARA; el inculpar a estos fármacos sería acusar al pianista por su canto falso. La confusión por la indicación nunca puede corregirse con los ajustes multifactoriales en tal registro».
El culpar a estos fármacos sería acusar al pianista por canto falso.
Y Bangalore señala que los autores utilizaron inhibidores de la ECA o ARA en un año como representativos del uso durante todo el estudio «y es plausible que muchos pacientes no hubiesen recibido estos fármacos en dos a ocho años cuando se registró la frecuencia de cáncer». Además, dice, «el combinar tanto los inhibidores de la ECA como los ARA en una sola clase farmacológica es problemático, ya que algunos estudios en el pasado han demostrado que los inhibidores de la ECA son útiles o por lo menos neutrales por lo que respecta a la carcinogénesis».
Así mismo, hace notar: «La mayor parte de la determinación del antecedente de tabaquismo está basada en el año 1 y es probable que hubiese considerables diferencias en las características iniciales de los fumadores que estuvieron recibiendo o no estuvieron recibiendo inhibidores de la ECA o ARA. Este es un caso característico de un análisis de subgrupo múltiple, en el que los resultados principales son negativos, sin que se haga ningún ajuste con respecto a múltiples pruebas y que posiblemente dé por resultado un hallazgo falaz».
Este es un caso característico de análisis de subgrupo múltiple… que posiblemente de por resultado un hallazgo falaz.
No obstante, Bangalore arguye: «No hay duda de que el tabaquismo es perjudicial y aún está por verse si los ARA de alguna manera acentúan la carcinogenicidad del tabaquismo».
Opelz y Döhler están de acuerdo y señalan que se debieran realizar más investigaciones para analizar las frecuencias de tumores respiratorios en relación con el tratamiento mediante inhibidores de la ECA y ARA en fumadores no sometidos a trasplante.
También reconocen que la información de un estudio de observación como el de ellos no es tan sólida como la de un estudio aleatorizado comparativo e indican que «sería útil» un análisis diferente de fumadores y no fumadores en el metanálisis original realizado por Sipahi et al.
Lamentablemente, dice Sipahi, «debido a la falta de acceso a los datos a nivel de los pacientes no pudimos analizar esto en nuestro estudio».
1. Opelz G and Döhler B. Treatment of kidney transplant recipients with ACE inhibitor/ARB and risk of respiratory tract cancer: a collaborative transplant study report. Am J Transplant 2011; DOI: 10.1111/j.1600-6143.2011.03681.x. Disponible en: http://www.amjtrans.com.
2. The ARB Trialists Collaboration. Effects of telmisartan, irbesartan, valsartan, candesartan and losartan in 15 trials enrolling 138 769 individuals. J Hypertens 2011; 29:623-635.
Fuente: [Artículo original en inglés, heartwire; 27 sep. 2011- Heidelberg, Alemania]
Managing kidney disease with blood-pressure control
Por: Elke Wühl and Franz Schaefer. Nat. Rev. Nephrol. 7, 434–444 (2011).
The progression of chronic kidney disease (CKD) is largely independent of the underlying kidney disorder once renal function has fallen below a critical level. Hypertension is an independent risk factor for disease progression in both adult and pediatric patients with kidney disorders. Increasing evidence from clinical trials indicates that the rate of CKD progression can be lowered by pharmacological interventions. Nephroprotective strategies currently focus on the blockade of the renin–angiotensin system.
Por: Gutiérrez-Misis, Aliciaa, Sánchez-Santos, Maria T., Banegas, Jose R., Zunzunegui, Maria V., Castell, Maria V. y Otero, Angela.
To estimate the prevalence and incidence of hypertension in a Spanish cohort of people aged at least 65 years with 13 years’ follow-up. This is the first study to provide age-adjusted and sex-adjusted incidence rates of hypertension in a Mediterranean-based population aged 65 years or older.
Population-based longitudinal study set in the city of Leganes, Spain. The cross-sectional prevalence of hypertension was estimated using data available for the 1993, 1995, 1999, and 2006 cohorts. The incidence density (incident cases of hypertension/person-years) was calculated for 522 individuals without hypertension at baseline. Individuals were classified as hypertensive if they were taking physician-prescribed medication for hypertension or if their blood pressure was equal to or greater than 140/90 mmHg.
Hypertension prevalence increased progressively with time, from 53.5% in 1993 to 86.2% in 2006. In all four waves, women had a higher prevalence of hypertension than men (P < 0.05). The total incidence density of hypertension was 7.6 [95% confidence interval (CI) 6.6–8.7] cases per 100 person-years of follow-up: 9.0 (95% CI 7.2–11.2) in women and 6.9 (95% CI 5.8–8.3) in men. In all age groups, the incidence density was nonsignificantly higher in women than in men (P > 0.05).
Both the incidence and prevalence of hypertension in this population of people aged at least 65 years were high, and the prevalence increased dramatically over time, especially among women.
Fuente: Journal of Hypertension: October 2011 – Volume 29 – Issue 10 – p: 1863–1870.
Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood pressure during pregnancy
Por: Bergel Eduardo, Carroli Guillermo, Althabe Fernando
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2011 (Status in this issue)
The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD001231.pub2
This review should be cited as: Bergel Eduardo, Carroli Guillermo, Althabe Fernando. Ambulatory versus conventional methods for monitoring blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 08, Art. No. CD001231. DOI: 10.1002/14651858.CD001231.pub2
Abstract
Hypertensive disorders are among the most common medical complications of pregnancy and a leading cause of maternal and perinatal morbidity and mortality world-wide. Blood pressure measurement plays a central role in the screening and management of hypertension during pregnancy. In recent years the validity of conventional (clinic) blood pressure measurement has been questioned and efforts have been made to improve the technique with ambulatory automated devices that provide a large number of measurements over a period of time, usually a 24-hour period.
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