¿Es necesario suspender el tratamiento antihipertensivo en pacientes con ACV isquémico agudo?
Por: Dra. Luisina Cingolani y Dra. Mariana Orive. Página web del Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario 1er. Cátedra de Clinica Médica y Terapéutica Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.
Las normas actuales del manejo de la presión arterial en el ACV isquémico agudo se basan en recomendaciones de expertos, no disponiéndose de mejor evidencia científica por el momento. Por lo tanto parece razonable suspender los antihipertensivos en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas, y reiniciarlos luego de 72 horas, o dentro de la primera semana, tomando esta decisión en función del estado del paciente y sus niveles de presión arterial.
A manera de editorial. Los trabajos y opiniones que aquí se exponen son orientadores de lo que se publica en Cuba y en el mundo sobre aspectos relevantes de la hipertensión arterial.
Eficacia de la microdosis de captopril en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial
Por: Dr. Tomás Noel Santana Téllez, Dra. C. Alina Monteagudo Canto, Dra. Angie Y. Del Águila Grandez y Lic. Antonio Vázquez Gamboa. Rev cubana med vol.51 no.3 Ciudad de la Habana jul.-set. 2012.
Prescribir una terapéutica adecuada siempre es complejo, más aun cuando los índices de control y la seguridad de los medicamentos no satisfacen los objetivos esperados, la microdosis pudiera convertirse en una alternativa eficaz.
La microdosis de captopril resultó ser más eficaz que las tabletas en el tratamiento a largo plazo de la hipertensión arterial, en particular en pacientes con 60 años y más de edad, en los hipertensos grados II y III y con más alto riesgo, aún con el uso de una dosis menor. La microdosis de captopril fue eficaz en el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, al permitir mejor control clínico con una menor dosis de medicamento.
Esta sección mostrará algunos trabajos que puedan ser útiles a nuestros facultativos por su interés práctico o teórico.
El síndrome metabólico ¿Cómo abordar el problema?
Por: Alain Francisco Morejón Giraldoni. Revista Finlay, Vol 1, No 2 (2011).
El síndrome metabólico es una entidad clínica cuya prevalencia mundial se incrementa año tras año, lo que lo convierte en un serio problema de salud pública. Se considera que este aumento se debe, por un lado, al estilo de vida sedentario, y por el otro, a la obesidad, por lo que se asocia con un incremento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y diabetes tipo II.
El uso de beta bloqueantes no influye en la reducción de accidentes cardiovasculares
Un estudio publicado en Journal of the American Medical Association (doi:10.1001/jama.2012.12559) concluye que la utilización de beta bloqueantes no está directamente asociada con una disminución del riesgo de infarto, ictus u otros accidentes cardiovasculares.
“El tratamiento con beta bloqueadores se aplica de forma efectiva para pacientes con enfermedades coronarias, especialmente cuando éstos han sufrido infartos de miocardio”. Estas conclusiones fueron obtenidas en estudios procedentes de pruebas con fallos cardiacos en su mayoría, anteriores a la actual praxis y ensayos clínicos actuales. Los investigadores extrapolaron los resultados a la totalidad de pacientes con enfermedades coronarias o con alto riesgo de sufrirlas.
La Facultad de Medicina de Nueva York realizó en 2009 un estudio para evaluar la relación entre el uso de beta bloqueantes y los resultados en enfermedades cardiovasculares a largo plazo. Seleccionaron para ello, una muestra de más de 44 000 pacientes de entre los cuales, el 31 % habían sufrido infarto de miocardio (MI), el 27 % tenían enfermedades arteriales coronarias y el 42 % mostraban riesgo de padecerlas.
Después de un seguimiento de 44 meses, los investigadores encontraron que, tanto en el grupo con infarto de miocardio, cómo en los dos restantes, la oscilación de la tasa de accidentes cardiovasculares y hospitalizaciones, entre los pacientes con los que se había usado beta bloqueantes y los que no, era muy baja aunque con ciertas variaciones. Sólo en los casos con infarto de miocardio muy reciente (un año o menos), la tasa de hospitalizaciónes era sustancialmente menor en los pacientes que recibieron beta bloqueantes.
Los investigadores concluyeron, por tanto, que entre los pacientes de la muestra, la utilización de los beta bloqueantes no va asociada a una disminución de la tasa de accidentes cardiovasculares en ninguno de los casos, ni tampoco en los casos con historial de infartos de miocardio. Posteriores estudios deberán de evaluar en qué pacientes y con qué duración de tratamiento, la efectividad de estos agentes es óptima.
octubre 3/2012 (Diario Médico)
Nota: Los lectores del dominio *sld.cu acceden al texto completo a través de Hinari.
(Fuente: JAMA. 2012;308(13):1340-1349. Tomado del Boletín al día)
Se dan a conocer las normas de calidad en la hipertensión.
Una nueva guía sobre el tratamiento de la presión arterial en el Reino Unido, anunciada esta semana, tiene como propósito señalar cuáles pacientes atendidos en los consultorios de atención primaria deben remitirse para valoración especializada.
Las normas de calidad son resumidas por el National Institute for Health and Clinical Excellence y se mantienen en forma de borrador.
El organismo NICE señala que complementan su guía emitida el año pasado en la cual se recomendaba cambios en la forma en que se establece el diagnóstico a los pacientes.
El problema contribuyó a 12% de las consultas a los médicos generales y prescripciones evaluadas en más de 1000 millones de libras esterlinas a medida que se identifica a cada vez más pacientes con hipertensión.
Las últimas propuestas recomendarían que un paciente cuya presión arterial se mantenga no controlada pese a intentar cuatro fármacos se debiera remitir a un especialista.
Y que se debiera ofrecer estatinas a los pacientes con un diagnóstico reciente que también tengan un riesgo de 20% o más de presentar cardiopatía en el término de un decenio.
El Dr. Gillian Leng, de NICE, dijo: «Las directrices clínicas sobre hipertensión de NICE publicadas el año pasado dieron una serie de recomendaciones importantes que están modificando la forma en que se diagnostica la presión arterial por primera vez en más de un siglo, afectando al tratamiento de millones de personas.
«Esta nueva norma de calidad en borrador proporciona indicadores cuantificables que traerán consigo más mejoras en el tratamiento de la hipertensión asegurando que se diagnostique con exactitud, que se proporcionen los tratamientos, se vigile en forma apropiada su cumplimiento y eficacia y que se remita a los pacientes a los especialistas cuando sea necesario.
(Fuente: Medcenter Medical News)
Radiofrecuencia para la hipertensión refractaria a fármacos
Se calcula que en España existen unos 650.000 pacientes que sufren hipertensión arterial refractaria. Se trata de un tipo de hipertensión en la que, a pesar de la administración de 3 ó más fármacos en dosis adecuadas, las cifras de tensión arterial permanecen elevadas por encima de 160/90 mm de Hg. El porcentaje de pacientes refractarios (que no responden) al tratamiento médico oscila según comunidades, pero la media se sitúa alrededor del 10% del total de los hipertensos.
Para este tipo de casos que no responden al tratamiento farmacológico, un equipo de especialistas de la Clínica Universidad de Navarra ha realizado con éxito un nuevo tratamiento, cuya eficacia y seguridad ha sido avalada durante más de tres años por diversos estudios clínicos internacionales. El procedimiento consiste en la aplicación de radiofrecuencia en el perímetro interno de las dos arterias renales. «Los impactos de radiofrecuencia consiguen lesionar y, por tanto, interrumpir la conducción nerviosa a través de los nervios localizados alrededor de las arterias renales (denervación renal), causante de la perpetuación de la hipertensión arterial elevada que no responde al tratamiento convencional mediante fármacos», describe José Calabuig, de la Clínica Universidad de Navarra.
El procedimiento de denervación renal no requiere anestesia general -sólo sedación-, ni cirugía abierta, ya que se realiza por cateterismo mediante punción en la arteria femoral. El ingreso hospitalario es de entre 24 y 48 horas tras la intervención.
En la actualidad, dos meses después del primer procedimiento realizado en la Clínica, la paciente presenta una tensión normal, sin crisis hipertensivas (que con anterioridad le obligaron incluso a precisar varios ingresos hospitalarios), ni otros síntomas derivados de esa hipertensión. Además, «refiere encontrarse mejor», según explican. «Con posterioridad al tratamiento de denervación con radiofrecuencia, continuamos controlando la tensión de la paciente con la intención de poder reducirle al máximo la medicación; incluso, hay casos de pacientes a los que se les ha aplicado este procedimiento y que pasan de tener prescritos 5 ó 6 fármacos a reducirlos a uno o dos».
La intervención comienza con la introducción, a través de una punción en la arteria femoral, de un catéter dotado de un cabezal de reducido tamaño constituido por cuatro electrodos. El catéter se mantiene conectado a una consola exterior, emisora de ondas de radiofrecuencia, con las que se provocan las lesiones (ablaciones) por calor en el perímetro interno de ambas arterias renales. El procedimiento tiene una duración aproximada de 30 minutos.
Relación riñón e hipertensión
El mecanismo por el que mediante esta terapia de denervación renal se consigue controlar la hipertensión refractaria se fundamenta en que el riñón recibe desde el cerebro, a través de la médula espinal, la inervación (impulso nervioso) del sistema nervioso vegetativo autonómico, también llamado «simpático».
Según este aspecto, cabe diferenciar dos tipos de pacientes hipertensos. Aquellos en los que sí existe una causa que provoca la tensión arterial elevada, hipertensión que se denomina secundaria, y aquellos en los que no existe un factor que la origine, casos en los que la hipertensión se califica como esencial. Este segundo tipo es el más frecuente y el que afecta a la mayoría de los pacientes hipertensos.
La hipertensión esencial suele caracterizarse por la retención de sodio (sal), por un aumento de la retención de líquidos y por un estrechamiento de las arterias de pequeño calibre. Para solventar estos síntomas, a los pacientes se les prescriben fármacos diuréticos con el objeto de eliminar la sal y de reducir el volumen de líquido. Asimismo, se les administran vasodilatadores para evitar el estrechamiento de las pequeñas arterias (arteriolas), además de otros fármacos que actúan inhibiendo el denominado sistema renina-angiotensina, responsable de la tensión arterial elevada.
Pero a pesar de esta cantidad y tipología de medicaciones, hay un porcentaje (aproximadamente un 10%) de pacientes hipertensos que no responden a los fármacos. «Hay que tener en cuenta -indica Calabuig- que las órdenes que recibe el riñón para retener sodio y líquidos, así como para reducir el flujo de sangre al órgano renal, le llegan desde el cerebro a través del sistema nervioso simpático y de sus prolongaciones nerviosas, localizadas alrededor de la arteria renal». De ahí que la denervación (lesión de los nervios) de dichos vasos resulte «un método altamente efectivo en el control de la hipertensión arterial refractaria», afirma.
Riesgos de la hipertensión
Según subraya el especialista, «una hipertensión mal controlada y prolongada en el tiempo puede provocar efectos perniciosos agudos y crónicos. Entre los primeros figuran la hemorragia cerebral, la disección de la aorta, las arritmias paroxísticas (no permanentes) y, como consecuencia de estas, las embolias, entre otros».
En la descripción de los efectos crónicos, el facultativo se detiene en los cardiovasculares, entre los que destaca «la hipertrofia (engrosamiento) del ventrículo izquierdo que puede ocasionar, además de arritmias por fibrilación auricular permanente, con los años, insuficiencia cardiaca debida al fallo de este ventrículo».
Otro riesgo importante es la afectación que provoca la hipertensión en el sistema arterial. «Si todo el sistema cardiovascular está sometido a una presión importante, la consecuencia puede traducirse en una disfunción de la pared arterial. Esta alteración permitiría que en dichas paredes se asiente la arteriosclerosis, entre ellas las más graves, la coronaria y la cerebral, origen de anginas de pecho, infartos de miocardio y de muerte súbita, así como de infartos cerebrales y/o embolias cerebrales, respectivamente ».
Además, la arteriosclerosis puede provocar, sumada a otros factores de riesgo (diabetes, tabaco, colesterol alto), una vasculopatía periférica (acumulación de placa de ateroma: grasa, colesterol, etc.., en los vasos que riegan las extremidades, con la consiguiente obstrucción progresiva de las arterias). Este tipo de vasculopatía da lugar a problemas de claudicación intermitente a la hora de caminar, ya que origina una disminución del flujo sanguíneo arterial en las piernas, causa de un dolor muscular intenso en las pantorrillas.
(Fuente: ABC.es)
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