Términos de uso frecuente
Para comprender adecuadamente este tema, se deben abordar algunos términos de uso frecuente y específico:
Evento adverso: La ocurrencia de un acontecimiento no previsto, no deseable y potencialmente peligroso en una organización de atención médica. Se denomina evento adverso, a cualquier lesión o complicación no intencional que tiene por resultado el aumento de los días estadía o la discapacidad del paciente al momento del alta, provocadas por el manejo en la atención de la salud, más que por enfermedades subyacentes del propio paciente, que precise procedimientos diagnósticos o tratamiento adicional. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento, así como los sistemas y equipamientos utilizados.
Para su mejor comprensión, es necesario esclarecer que:
Evento: es lo que sucede (ejemplo: caída).
Efecto: es lo que produce el evento (ejemplo: fractura).
Se pueden distinguir dos tipos de eventos adversos:
Eventos adversos graves (por ejemplo muerte o pérdida de función).
Eventos adversos leve (por ejemplo fiebre o prolongación de la estancia).
Otros términos relacionados son:
Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella.
Daño asociado a la atención sanitaria: Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesión subyacente.
Error: En la práctica asistencial, un error es un acto de equivocación por comisión u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Por lo tanto, el evento adverso prevenible, es un evento atribuible a un error.
Fallo del sistema: Defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraestructura de la organización.
Incidente: acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma. Se podría decir que un incidente es indistinguible de un evento adverso en todo excepto en el resultado, es decir, en la presencia de lesiones en el paciente producto de la atención sanitaria.
Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable.
Incidente que produce daños al paciente: evento adverso.
Infracción / incumplimiento: Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos, que aumentan el riesgo de aparición de incidentes y eventos adversos.
Lesión: Daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.
Medidas adoptadas para reducir el riesgo: Acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño, o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente.
Mejora del sistema: Resultado o efecto directo de la cultura, los procesos y las estructuras que están dirigidos a prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.
Peligro: Circunstancia, agente o acción que puede producir un riesgo o aumentarlo.
Riesgo: Probabilidad o posibilidad de que se produzca un incidente.
Elaborado por: Dr.C. Carlos A. León Román
Coordinador de la Red Cubana de Enfermería y Seguridad de los Pacientes
Fuentes bibliográficas consultadas:
- Joint Commission International. Estándares de acreditación para hospitales de Joint Commission International. Illinois: Oakbrook Terrace; 2014.
– Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Agenda for research and development in patient safety. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2000.
– Hofer TP, Kerr EM, Hayward RA. What is an error? Eff Clin Pract. 2000;3:1-10.
– Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1 Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2009.