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Gestión de riesgo

¿Qué es la gestión de riesgos?

La gestión de riesgos es una nueva disciplina que tiene como objetivo el estudio de los efectos adversos derivados de la asistencia mediante su detección y análisis, con el objetivo final de diseñar estrategias para su prevención, generando una cultura de preocupación por la seguridad, ya que ésta es probablemente la dimensión más importante de la calidad asistencial.

Toda actividad humana conlleva un margen de error, controlar y minimizar ese posible daño es la gestión del riesgo. Su práctica debe ser en equipos multidisciplinarios con abordajes epidemiológicos, clínicos y organizacionales, y debe estar integrada en programas de calidad.

Las Unidades de Gestión de Riesgos pueden tener distintos objetivos según el medio en el que desarrollen su labor, pero su denominador común es buscar una mejora de la calidad asistencial desarrollando sistemas de notificación de incidentes, investigación de los mismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusión de la cultura de la seguridad, evaluación de las situaciones de riesgo y propuesta de medidas correctoras, que conlleven un seguimiento y evaluación de dichas actuaciones de mejora.

La seguridad de los pacientes no sobreviene como un modismo, sino como una necesidad planteada ya desde la antigüedad, Hipócrates 460-370 a.c. planteaba “primum non nocere”, ante todo no dañar. En la actualidad la praxis médica, por extensión práctica de enfermería y ciencias afines, ha dejado de ser, simple, poco efectiva y relativamente segura (dada la complejidad de los avances científico-técnicos) para convertirse en una práctica compleja, efectiva pero potencialmente peligrosa.

Los procesos asistenciales empleados en las diferentes especialidades médicas, suponen trabajo en equipo, deslindar responsabilidades, pero por encima de todo, una combinación de actuaciones vinculantes entre tecnologías e interacciones humanas, lo que presupone inexorablemente riesgos potenciales y errores inconscientes muchos de los cuales, no están sujetos a efectos colaterales de la enfermedad sobrellevada por el paciente sino a daños, o lesiones que acontecen durante el proceso propiamente dicho, ya sean voluntarios o no, en los cuales participa de manera directa el personal sanitario en ellos constados, siempre se ha reconocido la posibilidad de que la actuación médica produzca consecuencias indeseables.

Sin embargo, la información sobre errores médicos es muy reciente ya que los primeros estudios datan de los años 60 y no es hasta la década de los 90 cuando se comenzó a disponer de evidencia científica.

Es a partir de 1999 con la publicación del comité de calidad en los servicios de salud de América, del instituto de medicina de los Estados unidos de Norteamérica. Con título To Err is Human: Building a Safer Health System, publicado por el Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, gracias al cual se generó una nueva era en la concienciación e investigación sobre temas vinculados a la seguridad del paciente y la prevención l riesgos evitables como una prioridad para todos las autoridades sanitarias.

El número real de riesgos potenciales de errores que produzcan lesiones o daños sobrepuestos, al curso normal de cada enfermedad es desconocido, por solo citar algunos ejemplos los estudios de: Zhan y Miller examinaron la incidencia de efectos adversos en 18 hospitales, concluyendo que los efectos adversos pueden ser responsables en EE.UU. de 2.4 millones de días de estancia hospitalaria y 32.000 muertes.

Davis et al encontraron 12,9% de efectos adversos durante las hospitalizaciones en Nueva Zelanda. El Departamento de Salud del Reino Unido, en su informe del año 2000, An organization with a memory, estimó que se producen eventos adversos en cerca del 10% de las hospitalizaciones, es decir 850.000 eventos al año.

En Australia, la tasa de eventos adversos descrita fue del 16,6% entre los pacientes ingresados. Las consecuencias y costes de estos eventos han sido calculados que sino estimados por diferentes instituciones sanitarias en varios miles de millones de dólares (USA Dollar), a lo que es lógico sumar indemnizaciones del mismo orden en miles de millones. Evidentemente a estos perjuicios tangibles, se añaden además el deterioro moral la confianza, de la seguridad y de la satisfacción del público (Cliente) y de los proveedores de atención sanitaria.

Liderado por la Unión Europea UE, Organización de naciones unidas ONU y sus instancias subordinadas OMS, OCDE, OPS entre otras, han adoptado estrategias que permitan abordar la ocurrencia de estos eventos adversos, los cuales a mediano plazo brindaran frutos medibles, en lo concerniente a seguridad de los pacientes como un objetivo prioritario de las políticas y tácticas de calidad en la prestación de asistencia sanitaria.

La gestión de riesgos se realiza en tres fases:

I- Identificación

II- Evaluación-análisis: de la frecuencia, el coste y la gravedad del riesgo

III- Tratamiento: que conlleva el conjunto de actuaciones para prevenir el riesgo eliminándolo, y si no es posible reducirlo.

Detección de riesgos

Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son de carácter voluntario. Se centran en los incidentes (donde no ha habido daño) o en errores que han producido daño mínimo. La prevención estará siempre dirigida a minimizar los riesgos inevitables y prevenir en lo posible los evitables. La mayoría de los errores evitables en organizaciones complejas están relacionados más, con el sistema que, con fallos individuales.

La creación de sistemas de registro y notificación de problemas de seguridad constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia bajo el principio de mejoría continua. Divergencias en los sistemas de notificación existen dado por las barreas idiomática, así como por los sistemas de salud (por regiones geográficas tanto en el sector privado como público).

Es menester crear metodologías o protocolos que permitan cumplir dos funciones: Orientar de manera tal que podamos garantizar la responsabilidad social (Los proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de su práctica) O, en sentido complementario los proveedores de cuidados retroalimenten el sistema, proporcionando información útil sobre la mejora de la seguridad.

Su objetivo

  • Identificar áreas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca daño en los pacientes.
  • Capacitar de manera permanente a los profesionales, sobre lo aprendido con el análisis de múltiples casos.
  • Calificar profesionales de los sistemas sanitarios (Ente idóneo) implicados en la práctica diaria, para la detección de los problemas, “deben contar con el apoyo de expertos en la metodología a aplicar en su análisis”.
  • Difundir los conocimientos necesarios para poner en marcha los programas.

La voluntariedad y el temor a la responsabilidad individual puede ser un obstáculo importante a la declaración efectiva de los efectos adversos y por tanto llevar a un desconocimiento de la verdadera magnitud de los problemas por la propia organización, impidiendo así adoptar medidas correctoras.

Crear órganos legislativos que legalicen las medidas propuestas en las pesquisas pudiera condicionar la aplicación de correcciones que eviten la concurrencia en el error.  En este sentido se están dando los primeros pasos en varios países para modificar la legislación. Los sistemas de registro y notificación no pretenden ser una estimación de la frecuencia de efectos adversos e incidentes en el sector sanitario, sino una forma de obtener información sobre la cascada de acontecimientos que llevan a su producción.

Los efectos adversos son el vértice de la pirámide, la base los incidentes, compartiendo causas muchas veces comunes, por lo que el aprendizaje del análisis de las causas de los incidentes es también útil en la prevención. Crear bases de datos de carácter confidencial, pudieran aumentar la confianza de los profesionales hacia los sistemas de notificación y potenciar su uso, garantizar la protección de los datos y que no se revelan públicamente, que nunca se deriven represalias, orientado más a sistemas que a la práctica individual y que se perciba su utilidad.

Epidemiología de los riesgos

Causas más frecuente de efectos adversos:

  • Identificar las complicaciones relacionados con la administración de medicamentos.
  • Intervenciones quirúrgicas. E Infecciones nosocomiales.
  • Los errores de medicación se consideran evitables siempre que no haya:

- Omisión en la administración de medicamentos

- Administración de medicamento equivocado

- Sitio incorrecto de aplicación del medicamento

- Dosis equivocada o incorrecta

- Administración del medicamento en horario diferente

- Aplicación del medicamento a otro paciente

En este sentido el interés principal está dirigido a estudiar las fases en las que se pueden producir los errores, (prescripción, trascripción, dispensación, administración), y las medidas dirigidas a evitarlos.

  • Las complicaciones perioperatorias vs. cirugía segura.
  • Infección de la herida quirúrgica.
  • Negligencias en la prescripción del anuncio de cirugía, ausencia de listas e verificación.
  • Pérdidas, o translocación de muestras (ausencias parcial o total en la identificación)
  • Efectos adversos producidos por complicaciones en la técnica quirúrgica y complicaciones a corto y mediano plazo (Ausencia en la contabilidad de material e instrumental quirúrgico al final de la cirugía.
  • Infecciones nosocomiales. Actuaciones preventivas como el uso de sondajes urinarios cerrados o la introducción en los hospitales de las soluciones, desinfectantes acorde con la política de desinfección hospitalaria. Campaña por el lavado de manos.

Análisis de riesgos

Para el análisis y evaluación de riesgos sanitarios se implementado varios modelos:

  • Análisis modal de fallos y efectos, también llamado por su acrónimo AMFE.
  • Análisis causa- Raíz.
  • El AMFE Se trata de una técnica analítica que identifica los posibles fallos de cada actividad de un proceso, evalúa los efectos que pueden ejercer los fallos sobre el cliente-paciente, identifica posibles causas y determina las medidas de control para la prevención o detección de las condiciones del fallo.

Sus características principales son:

  • Tener un carácter preventivo: se anticipa a la ocurrencia del fallo en los productos, servicios o en los procesos
  • Ser sistemático: Es un enfoque estructurado que asegura prácticamente, que todas las posibilidades de fallo han sido contempladas.
  • Sirve de guía en la priorización de las acciones necesarias para anticiparse a los problemas
  • Es un sistema participativo: se trata de un trabajo en equipo con puesta en común de todas las áreas afectadas
  • Aplicación a nuevos productos, servicio o para los ya existentes

Análisis de causas-raíz, se utiliza cuando ya se ha identificado una situación de partida para el análisis (un incidente). Herramienta de prevención secundaria en la que con una serie de preguntas estructuradas se intenta descubrir errores raíces que originan el efecto adverso.

Para ello se realiza una revisión exhaustiva de las personas, el equipo, los procedimientos…Al final del proceso se definen las causas próximas, entendiendo éstas por aquellos actos u omisiones que producen una consecuencia directamente y que al tratarla no evitarían la reaparición del fallo y las causas raíz u origen que son las fundamentales para la aparición del fallo o la ineficiencia. Si actuamos sobre ella se evita la aparición del fallo.

Estrategias de actuación-tratamiento

Los sistemas deben diseñarse sobre la base de la prevención de los errores, facilitar su detección y permitir que si se producen provoquen el menor daño posible.

  1. Reducir la complejidad. Ante la tormenta de lo complejo (Procederes asistenciales, procedimientos diagnósticos y tratamientos, así como casos individuales complejos en sí mismos), tratar de simplificar la practica el oficio es importante,. Diferenciar las dosis o formas de administración de medicamentos, organizar las unidades de un mismo servicio, los errores dependen en muchas ocasiones más de preferencias personales que de evidencias científicas. Por otra parte la organización del hospital en “compartimentos” poco cohesionados (Habitaciones individuales) provoca que la asistencia no sea lo integral y estructurada que desearíamos. Este tipo de organización favorece la aparición de efectos adversos.
  2. Optimizar la información. Evitar en lo posible que la asistencia dependa de la memoria de los profesionales y utilizar protocolos, vías clínicas, checklists, etc. ¨Evitar las transcripciones de prescripciones¨
  3. Automatización. La utilización de tecnologías como la prescripción electrónica asistida, automatizar la preparación de medicación, dispensadores de medicación, pueden ser de utilidad. No obstante siempre debe considerarse la automatización de procesos y la incorporación de nuevas tecnologías no como un fin en sí mismo, el objetivo es la mejora del proceso, usar la tecnología para facilitar el trabajo del personal no para sustituirlo.
  4. Implantar las innovaciones con las mayores precauciones pues son períodos en los que los errores pueden producirse con más facilidad. Las recomendaciones siguientes se desprenden del análisis de los informes internacionales:
    • Establecer un enfoque consistente para conseguir liderazgo, investigación, herramientas y protocolos para potenciar el conocimiento sobre la seguridad de los pacientes.
    • Identificar los problemas de seguridad y aprender de ellos mediante sistemas de registro y notificación de carácter obligatorio o voluntario
    • Formular estándares de mejora de la seguridad por parte de gobiernos, organizaciones, sociedades científicas y profesionales.
    • Implementar prácticas seguras en los niveles de la prestación asistencial.

Desarrollar iniciativas, y/o estrategias concretas que impulsen.

  • Formación de profesionales.
  •  Detección precoz y sistemática de riesgos en las áreas de atención al paciente.
  • Análisis de los casos en los que se ha producido un evento adverso.
  • Comunicación con los pacientes para que mejoren su conocimiento sobre su propia seguridad y el registro y notificación de eventos adversos.

Entre las recomendaciones aceptadas como eficaces para disminuir estos y otros riesgos estarían, junto al rediseño de procesos:

  1. Identificación inequívoca de los pacientes.
  2. Comunicación efectiva bidireccional equipo de salud-paciente.
  3. Mejoras efectivas conscientes en el proceso prescripción/ administración de medicamentos (Fundamentalmente los de alto riesgo).
  4. Garantizar la cirugía en la fecha, lugar, procedimiento, y paciente apropiado, correctamente identificado y confirmado según las listas de seguridad.
  5. Reducción de las infecciones adquiridas por la atención sanitaria.
  6. Reducción del riesgo de lesiones del paciente por caídas

Resumiendo

En la actualidad se plantean un grupo de recomendaciones en las cuales, su puesta en marcha amerita el paso obligado del tiempo, cambios en los paradigmas de actuación, por qué no, la obligada influencia de recursos humanos y económicos, el intercambio de experiencias con instituciones sanitarias tanto regionales como foráneas, así como intuir conciencias. Por lo pronto metas alcanzables tales como. Socialización de la información, intercambios de experiencias, criticas creatividad, intuición comunicación bidireccional, podrían facilitar la evolución de la cultura del cuidado y la seguridad de los pacientes.

Preaparado por: MSc. Prof. Caridad Cairo Soler.

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