Published 30 April 2009, doi:10.1136/bmj.b1791
Fuente:Coker, R., 2009. Swine flu. BMJ, 338(apr30_3), b1791.
Editorial
Gripe porcina
Los sistemas de salud frágiles, un reto para la vigilancia y la atenuación
Durante el mes de Marzo, Méjico fue testigo de patrones inusuales de casos agudos de infección respiratoria. El 18 de Abril, un laboratorio en los Estados Unidos reportó dos casos en seres humanos de gripe porcina, el resultado de un nuevo episodio de influenza A cepa H1N1 de cepas avícolas, porcinas y humanas en dos niños de California. Una semana después el 25 de Abril la OMS declaró el brote de gripe porcina en Norteamérica como “una emergencia de salud pública con repercusión internacional”. Esta decisión, acorde con las Regulaciones Internacionales de Salud, significa que a los países se les ha pedido que incrementen el proceso de informes y de vigilancia de las muertes y enfermedades asociadas con este fenómeno. El 29 de Abril el Comité de Emergencia de Regulaciones Internacionales de Salud recomendaba un cambio de la fase 4 a la fase 5 de la pandemia de influencia -OMS. Esto quiere decir que la OMS considera una pandemia como inminente.
De Abril 17 a Abril 26, fueron reportados en México 1840 casos sospechosos de gripe con neumonía severa, 26 de los cuales fueron confirmados como fiebre porcina, más de 150 personas murieron y muchos se encontraban en el grupo de edad de 20-40 años. Desde el 28 de Abril, se han confirmado 64 casos en humanos en los Estados Unidos (45 en Nueva York, 10 en California, 6 en Texas, 2 en Kansas y 1 en Ohio). La situación es muy incierta porque se han confirmado casos en Canadá, España, el Reino Unido, Nueva Zelanda e Israel y existen casos sospechosos en Francia, Corea del Sur y Brasil. Fuera de Méjico no se han reportado muertes cuyo motivo sigue siendo dudoso.
Diariamente están surgiendo nuevos casos probables y confirmados. Dada la dispersión de la presencia del virus en muchos países, es probable que la contención no sea factible y son necesarios esfuerzos para enfocarse cada vez más en la mitigación. Algo que resulta interesante, casi todos los casos reportados hasta ahora han sido por países desarrollados con fuertes sistemas de vigilancia. No está claro si esto se debe a que las poblaciones en riesgo se han desplazado preferentemente desde Méjico hacia esos países o algo más pesimista, si los casos que ahora están produciéndose son en países con sistemas de vigilancia menos desarrollados y no llaman la atención internacional. ¿ O se están considerando como parte del cuadro global?
Ni la inmunidad natural a partir de las primeras cepas de influencia A ni las vacunas actualmente disponibles ofrecen protección contra la gripe porcina. Esta nueva cepa, en esta etapa, es sensible a los fármacos antivirales como el Oseltamivir y el Zanamivir. Sin embargo, aunque muchos países desarrollados, incluyendo a la mayor parte de Europa Occidental y los Estados Unidos, cuentan con reservas cuantificables de fármacos antivirales, la mayoría de los países con ingresos bajos o medios cuentan con reservas escasas o no existentes. La rápida respuesta de reserva de tres millones de tratamientos de Oseltamivir y los dos millones de tratamientos reservados por la OMS como reserva regional para uso en los países en desarrollo, son principalmente para una rápida contención y ellos no irán más allá de un respaldo a los esfuerzos de mitigación. Roche, el fabricante del Oseltamivir, ha satisfecho pedidos por un total de 220 millones de sesiones de tratamiento para 85 países hasta la fecha, pero esta cifra sólo pudiera tratar aproximadamente un 5% de la población mundial (y mucho menos si el fármaco es utilizado en forma profiláctica). La capacidad de fabricación puede ser rápidamente ampliada para producir durante 1 año, sesiones de tratamiento para 400 millones de personas, pero ésta sigue siendo una fracción de la posible demanda global.
Desde la reemergencia de las cepas H5HN 1 de gripe aviar y la emergencia del severo síndrome respiratorio agudo, ambos en Asia en el 2003, las instituciones globales, regionales y nacionales de salud pública se han estado preparando para una pandemia. Entonces, está el mundo bien preparado?, según señala la BBC en un titular aparecido el 27 de Abril. Definitivamente no en la forma necesaria. Los análisis de los planos estratégicos nacionales en el mundo demuestran que aunque la mayoría de los países en la actualidad tienen planes, muchos países, en especial los subdesarrollados, lucharán por ponerlos a funcionar. Esto se debe a que ellos cuentan con recursos limitados para los sistemas de salud para pedir ayuda en caso de una pandemia, no cuentan con fármacos antivirales de reserva en la cantidad necesaria para fines de mitigación. (Y de tenerlo pudieran luchar por movilizarlos en forma efectiva) y no es probable que reciban una vacuna efectiva a tiempo (si es que se hace) una vez que ésta se produzca en grandes cantidades). 3,4,5,6,7,8
Las respuestas a la gripe pandémica son fundamentadas en los conceptos de soberanía nacional.
Los análisis de los planes nacionales han resaltado las inconsistencias estratégicas, dando lugar a una posible tensión política. Un área de confusión es la del control en las fronteras; la evidencia demuestra que la investigación en las mismas es un medio efectivo de control y la OMS se resiste a emitir un llamado de recomendación para la restricción de viajes. Sin embargo, varios países incluyendo el Reino Unido (y la Unión Europea) han recomendado dichas restricciones.
En la actualidad, la atención mundial se enfoca en la gripe porcina H1N1 pero se podría olvidar, fácilmente, la amenaza que aún tiene H5N1 y otras cepas de la gripe. La inmunidad contra H1N1 no ofrecerá protección con H5N1 si deviene fácilmente transmisible entre los humanos. Como H1N1 se propaga a áreas donde H5N1 es endémica, ¿enfrentamos un reto aún mayor- el de una recurrencia de estos dos virus y la amenaza de otra pandemia?
La crisis económica del pasado año ha demostrado cuan interconectados estamos y se han resaltado los retos que aparecen cuando los países cuyos intereses están en desacuerdo, tienen que actuar juntos para el beneficio global común. Si la gripe porcina deviene pandemia y se asocia con una alta morbimortalidad, los conceptos de solidaridad global pudieran ser analizados como nunca antes se ha hecho.
Citar este trabajo como: BMJ 2009;338:b1791
Richard Coker, professor of public health
1 Communicable Diseases Policy Research Group, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Faculty of Tropical Medicine, University of Mahidol, Bankgok 10400, Thailand
Publicado: abr 30th, 2009. 
En relación con la propagación de la gripe por el virus A(H1N1) en curso, ha suscitado inquietud la posibilidad de que ese virus se encuentre en el cerdo y afecte a la inocuidad del cerdo y los productos porcinos.
No se tiene constancia de que los virus de la gripe se puedan transmitir al ser humano por ingestión de carne de cerdo procesada u otros productos obtenidos del cerdo.
El calor aplicado habitualmente durante la cocción (por ejemplo, 70°C/160°F de temperatura en el centro de la pieza) inactiva inmediatamente cualquier virus que pudiera encontrase en los productos que contengan carne cruda.
La carne de cerdo y los productos porcinos, si se manejan de conformidad con las prácticas higiénicas adecuadas que recomiendan la OMS, la Comisión del Codex Alimentarius y el OIE, no constituirán un foco de infección.
Las autoridades y los consumidores deberían asegurarse de que la carne procedente de cerdos enfermos o encontrados muertos no se procesa ni se destina al consumo humano bajo ninguna circunstancia.
Fuente: OMS | Declaración conjunta FAO/OMS/OIE sobre la gripe por el virus A(H1N1) y la inocuidad del cerdo. Available at: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_20090430/es/index.html [Accedido Abril 30, 2009].
Publicado: abr 30th, 2009.
30 de abril de 2009 – La situación sigue evolucionando rápidamente. A las 17.00 TMG del 30 de abril de 2009, se habían notificado oficialmente 257 casos de infección humana por virus de la gripe porcina A/H1N1 en 11 países. El Gobierno de los Estados Unidos de América había notificado 109 casos humanos confirmados mediante pruebas de laboratorio, uno de ellos mortal, México 97 casos humanos confirmados, 7 de ellos mortales. También se habían notificado casos confirmados mediante pruebas de laboratorio, ninguno de ellos mortal, en los países siguientes: Alemania (3), Austria (1), Canadá (19), España (13), Holanda (1), Israel (2), Nueva Zelandia (3), Reino Unido (8) y Suiza (1).
La OMS seguirá informando periódicamente de la situación en su sitio web.
La OMS no recomienda ninguna restricción de los viajes ni el cierre de fronteras. No obstante, la prudencia aconseja que las personas enfermas aplacen los viajes internacionales y que quienes presenten síntomas tras un viaje internacional busquen atención médica, siguiendo las orientaciones de las autoridades nacionales.
Tampoco hay riesgo de infección por este virus a través del consumo de carne de cerdo o productos del cerdo bien cocinados. Se aconseja a la población que periódicamente se lave bien las manos con agua y jabón y que busque atención médica ante la aparición de algún síntoma gripal.
Fuente: WHO | Influenza A(H1N1) – Actualización 6. Disponible en: http://www.who.int/csr/don/2009_04_30_a/en/index.html [Accedido Abril 30, 2009].
Publicado: abr 30th, 2009.
Ante la epidemia de gripe porcina
Cuba ha tomado medidas de máxima prioridad
Las autoridades de Salud recaban de la población mantenerse informada del curso de la epidemia y cumplir, con rigor y disciplina, las orientaciones que se brinden… No se ha producido un solo caso de la enfermedad… Los cubanos pueden celebrar con tranquilidad el Primero de Mayo
Al término de la mesa redonda especial que trató ayer sobre la influenza (gripe) porcina y las medidas que adopta Cuba frente a la epidemia, el moderador Randy Alonso preguntó al panel: A partir de las decisiones tomadas en algunos países de evitar concentraciones colectivas, cerrar escuelas, ¿hay alguna decisión en nuestro país, alguna prevención sobre el tema?
No, indicó el doctor Luis Estruch, viceministro del área de Higiene, Epidemiología y Microbiología del Ministerio de Salud Pública. Al no haberse producido hasta el momento un solo caso de la enfermedad, como salubrista te diría que podemos desfilar todos este Primero de Mayo, porque, por suerte, tenemos el país tranquilo, con estabilidad, y no hay nada que impida que los cubanos tengamos nuestros actos por esta gran efeméride de los trabajadores, ¡y unir a todas las fuerzas junto a la Revolución!
Una última pregunta, acotó Randy: ante esta situación epidémica, ¿cuál es su principal consejo a los ciudadanos que están escuchando la Mesa?
Disciplina, subrayó el viceministro, oír bien las orientaciones y seguirlas al pie de la letra, porque a veces nosotros decimos “¿oíste?”, pero no decimos “¿qué me toca hacer a mí, al administrador, al trabajador, al ciudadano, al personal de salud?”. Y enfatizó: cumplir las indicaciones, las normas sanitarias que hay, que tienen que ver con nuestros puertos y aeropuertos, con que los servicios de terapia funcionen, con la recogida de basura. Todo hay que estabilizarlo para que el país tenga unión, capacidad de respuesta y mucha disciplina.
El doctor Estruch, al mencionar que la Organización Mundial de la Salud había aumentado este miércoles el nivel de alerta que mide el riesgo de que se produzca una pandemia de gripe porcina, a cinco de una escala de seis, valoró que estamos ante un problema muy serio a escala mundial, de consecuencias aún imprevisibles.
Es un nuevo virus que ha sufrido un “aceleramiento” en su transformación genética, y la humanidad se encuentra ante un nuevo problema: un nuevo virus, una nueva enfermedad que puede llegar a pandemia. No hay duda que es de preocupar.
No creo que haya ningún país, valoró, ninguna autoridad sanitaria, ningún ciudadano que no tenga preocupación, porque se trata de problemas que no resultan fácil evitarlos.
Al referirse a las medidas que viene adoptando nuestro país, dijo que en Cuba tenemos una gran fortaleza como nación por su sistema social y la indeclinable voluntad política de que la salud es tarea de primer orden. La vida de un ser humano es más importante que cualquier riqueza. Y eso ha permitido que el país haya tenido una fortaleza en el desarrollo de su sistema sanitario, en la organización de su pueblo y una estabilidad en la salud pública.
Puso como ejemplo que en Cuba hay 11 enfermedades transmisibles eliminadas y cinco más en fase de control. Un país con un sistema de salud desarrollado, gratuito, accesible a todos los ciudadanos y con un gran capital humano desarrollado durante años.
El escenario mundial es preocupante, continuó, porque en estos momentos son nueve países los que ya han confirmado casos de la enfermedad, y el brote epidémico en México se eleva a 165 fallecidos y 2 500 enfermos, lo que calificó de brote de grandes proporciones y alta letalidad. Incluso ha obligado a Estados Unidos a declarar una emergencia sanitaria.
Por ello, informó, nuestro Gobierno ha venido tomando medidas de máxima prioridad en forma acelerada. Nuestro pueblo debe estar informado de la gravedad del problema, pero tener también tranquilidad, porque cuenta con su Partido, sus instituciones sanitarias y la Defensa Civil accionando de forma organizada. Es un contexto de mucho peligro, de mucha tensión mundial, pero donde nuestro país tiene fortalezas para prevenir y enfrentar cualquier contingencia.
En el panel participaron también los doctores Alina Llop, vicedirectora del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK); Manuel Santín, director nacional de Epidemiología del MINSAP; José Ernesto Betancourt, jefe del Departamento de Prevención de Riesgos del Estado Mayor Nacional de la Defensa Civil; y Ernesto Vicente Peña, especialista de segundo grado en Medicina Interna del Hospital Universitario Calixto García.
La doctora Llop hizo un balance de los nuevos “agentes patógenos” que son cada vez más abundantes y frecuentes. De acuerdo con análisis hechos por expertos se sabe que el 60% de las enfermedades de origen infeccioso conocidas son comunes a humanos y a animales. A partir de 1980 y hasta el momento actual hay una incidencia de 35 apariciones de enfermedades desconocidas, matemáticamente una cada ocho meses.
Explicó en detalles la estructura de los virus, en particular los de la influenza, que cambian de manera constante y pueden “reagruparse”, es decir, cambiar sus genes y surgir entonces nuevos virus de esa mezcla.
Según teorías prevalecientes, no esclarecidas aún, este virus de la gripe porcina es diferente al virus de influenza estacional H1N1 en seres humanos, que ha estado en circulación por el mundo entero en los últimos años, y contiene ADN (material genético) propio de los virus humanos, porcinos y aviares.
La doctora Llop señaló que nuestro país dispone del personal humano capacitado y la tecnología más avanzada para el diagnóstico seguro de este nuevo virus.
¿Cómo se está transmitiendo esta enfermedad? El doctor Santín dijo que la propagación del virus, similar a los de la gripe estacional, es por vía respiratoria, de persona a persona, a través de un estornudo, al hablar, besarse, por el contacto directo de microgotas infectadas por el virus y también por objetos recién contaminados con esas secreciones.
Al enumerar los síntomas, el médico internista Ernesto Vicente Peña citó entre los fundamentales, similares a los de la gripe clásica, fiebre alta de aparición brusca, tos seca o productiva, dolores de cabeza y musculares, decaimiento, secreción nasal, molestias en la garganta, y pueden presentarse náuseas e incluso diarreas.
Santín acotó que en el orden epidemiológico se diferencia “muy bien” la influenza porcina. No se trata solo de un episodio corriente de gripe, porque tiene que estar presente un factor asociado: el del paciente con gripe y una persona procedente de países donde está circulando el virus. Es importante, subrayó, llevar tranquilidad a nuestra población, porque en lo que va de año se han realizado más de un millón de atenciones por gripe en nuestro sistema de salud.
En cuanto a los hábitos de conducta para evitar enfermedades respiratorias, Santín sustentó que lo más importante es incrementar nuestra higiene personal y colectiva, para lo que se requiere sistematicidad, rigor y disciplina.
El jefe del Departamento de Prevención de Riesgos del Estado Mayor Nacional de la Defensa Civil indicó por su parte que, como se anunció, ha sido activado el sistema de dirección del Estado Mayor de la Defensa Civil para cumplir las medidas dictadas en coordinación con el Ministerio de Salud Pública, para la prevención y protección de la enfermedad en el territorio nacional.
Diariamente se evalúa la situación con el máximo nivel de representatividad de los organismos involucrados y aseguró que Cuba se encuentra en “un momento superior” para enfrentar una situación de este tipo por la capacitación y el nivel de organización logrados.
El doctor José Ramón Balaguer, ministro de Salud Pública y miembro del Buró Político del Partido, estuvo presente en la Mesa.
de la Osa, J., Cuba ha tomado medidas de máxima prioridad. Disponible en: http://www.granma.cubaweb.cu/2009/04/30/nacional/artic07.html [Accedido Abril 30, 2009].
Publicado: abr 30th, 2009.
Fase actual de alerta en el plan de preparación ante una pandemia de gripe, según la OMS
En la revisión de 2009 de las descripciones de las fases, la OMS ha mantenido la estructuración en seis fases para facilitar la incorporación de nuevas recomendaciones y enfoques a los planes nacionales de preparación y respuesta existentes. Se han revisado la estructuración y la descripción de las fases de pandemia para facilitar su comprensión, aumentar su precisión y basarlas en fenómenos observables. Las fases 1 a 3 se corresponden con la preparación, en la que se incluyen las actividades de desarrollo de la capacidad y planificación de la respuesta, mientras que las fases 4 a 6 señalan claramente la necesidad de medidas de respuesta y mitigación. Además se han elaborado mejor los periodos posteriores a la primera ola pandémica para facilitar las actividades de recuperación pospandémica.
En la actualidad nos encontramos en la fase 5 de alerta de pandemia.
En la naturaleza, los virus gripales circulan continuamente entre los animales, sobre todo entre las aves. Aunque en teoría esos virus podrían convertirse en virus pandémicos, en la fase 1 no hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas.
La fase 2 se caracteriza por la circulación entre los animales domésticos o salvajes de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia.
La fase 3 se caracteriza por la existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario. La transmisión limitada de persona a persona puede producirse en algunas circunstancias como, por ejemplo, cuando hay un contacto íntimo entre una persona infectada y un cuidador que carezca de protección. Sin embargo, la transmisión limitada en estas circunstancias restringidas no indica que el virus haya adquirido el nivel de transmisibilidad de persona a persona necesario para causar una pandemia.
La fase 4 se caracteriza por la transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar “brotes a nivel comunitario”. La capacidad de causar brotes sostenidos en una comunidad señala un importante aumento del riesgo de pandemia. Todo país que sospeche o haya comprobado un evento de este tipo debe consultar urgentemente con la OMS a fin de que se pueda realizar una evaluación conjunta de la situación y el país afectado pueda decidir si se justifica la puesta en marcha de una operación de contención rápida de la pandemia. La fase 4 señala un importante aumento del riesgo de pandemia, pero no significa necesariamente que se vaya a producir una pandemia.
La fase 5 se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas.
La fase 6, es decir la fase pandémica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. La declaración de esta fase indica que está en marcha una pandemia mundial.
En el periodo posterior al de máxima actividad, la intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido. En este periodo, la pandemia parece remitir; sin embargo, no pueden descartarse nuevas oleadas, y los países han de estar preparados para una segunda ola.
Las pandemias anteriores se han caracterizado por oleadas de actividad repartidas durante varios meses. Cuando el número de casos disminuye, se requiere una gran habilidad comunicadora para compaginar esa información con la advertencia de que puede producirse otro ataque. Las olas pandémicas pueden sucederse a intervalos de meses, y cualquier señal de “relajación” puede resultar prematura.
En el periodo pospandémico, los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional. Cabe pensar que el virus pandémico se comportará como un virus estacional de tipo A. En esta fase es importante mantener la vigilancia y actualizar en consecuencia la preparación para una pandemia y los planes de respuesta. Puede requerirse una fase intensiva de recuperación y evaluación.
Publicado: abr 30th, 2009.
