Los inhibidores de la ECA son mejores que los ARA en un nuevo metanálisis en los hipertensos

Los inhibidores de la ECA son mejores que los ARA en un nuevo metanálisis en los hipertensos

Un nuevo metanálisis ha demostrado que el empleo de inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (ECA) conlleva una reducción de 10% en la mortalidad por todas las causas en el curso de cuatro años en pacientes hipertensos, en comparación con el tratamiento contemporáneo que comprendió la reducción de la tensión arterial con fármacos diferentes a los inhibidores de la ECA o antagonistas de receptor de angiotensina (ARA). En cambio, los ARA tuvieron un efecto neutral sobre los fallecimientos, señala la Dra. Laura C. van Vark (Centro Médico Erasmo, Rótterdam, Países Bajos) y sus colaboradores en su estudio, publicado el 17 de abril de 2012 en la versión en línea de European Heart Journal.

Incluso una pequeña reducción de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, un costo bajo debido a que la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como genéricos.

Este es el primer estudio en el que científicamente se evalúa la utilidad de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para reducir la mortalidad cuando se emplean para su principal indicación que es la hipertensión, dicen van Vark y sus colaboradores. Todos los hallazgos previos de reducciones de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular con los inhibidores de la ECA y los ARA han correspondido a estudios que incorporaron principalmente pacientes con indicaciones como insuficiencia cardiaca y arteriopatía coronaria, señalan ella y sus colaboradores.

El coautor, Dr. K. Martijn Akkerhuis (Centro Médico Erasmo) dijo a heartwire: «Estos nuevos hallazgos representan un razonamiento adicional para tratar a los pacientes hipertensos con inhibidores de la ECA. Esto representa una ventaja adicional en cuanto a la mortalidad, aunque pequeña en términos absolutos (3,8 por 1000 años-paciente), pero hay que recordar que también se utilizó el tratamiento de fondo contemporáneo consistente en ácido acetilsalicílico, estatinas y otros fármacos.

Resalta: «Además, puesto que millones de personas padecen hipertensión, una reducción incluso pequeña de la mortalidad en términos absolutos se traduciría en muchas vidas salvadas, a un pequeño costo, pues la mayor parte de los inhibidores de la ECA en la actualidad se comercializan también como productos genéricos. Este hallazgo intensificará el empleo generalizado de estos fármacos como primera opción de tratamiento».

El hallazgo debatido debe interpretarse con cautela

Los investigadores reconocen que las diferencias de efecto entre los inhibidores de la ECA y la ARA «se debieran considerar una observación retrospectiva e interpretarse con cautela». Sin embargo, Akkerhuis hace notar que un metanálisis de 37 estudios que se publicó el año pasado también demostró un efecto neutral de los ARA sobre la mortalidad en una amplia población de pacientes. [2] El Dr. Franz H. Messerli (St Luke Roosevelt Hospital, New York, NY), quien fue autor principal en este metanálisis sobre los ARA pero que no participó en la nueva investigación, dijo a heartwire que hay un par de posibles explicaciones.

Las investigaciones previas han demostrado que los inhibidores de la ECA son relativamente más cardioprotectores, en tanto que los ARA son más cerebroprotectores, dice Messerli. Señala: «Aunque el accidente cerebrovascular sigue siendo la complicación más grave de la hipertensión, un mucho mayor número de personas muere por cardiopatía que por enfermedad cerebrovascular. Por consiguiente, la cardioprotección tiende a tener una mayor repercusión sobre la mortalidad que la cerebroprotección». Además, en promedio, los estudios sobre los ARA se realizaron en tiempos más recientes que los estudios relativos a los inhibidores de la ECA. Señala: «La tasa de episodios ha estado disminuyendo en los últimos años debido al tratamiento concomitante con estatinas y otros fármacos y desde luego es mucho más difícil demostrar ventajas cuando las tasas de complicaciones son bajas que cuando son altas».

El Dr. Adrian Brady (Universidad de Glasgow, Escocia), un portavoz de la Sociedad Europea de Cardiología en el campo de la hipertensión, dice que los metanálisis son «bullabesas». Depende qué es lo que se ponga en ellas. Los hallazgos de van Vark y sus colaboradores están basados en una serie seleccionada de estudios, pero excluyen algunos cruciales, principalmente ONTARGET, el cual contradeciría sus hallazgos». Así mismo, «seleccionan la mortalidad como el único criterio de valoración para analizar, lo cual es inusual en un estudio de personas que básicamente están sanas y que tienen mediana edad. Y la mortalidad a cuatro años realmente no nos dice cuál será la mortalidad en el curso de la vida».

Afirma que otros metanálisis múltiples han demostrado equivalencia entre los inhibidores de la ECA y los ARA por lo que respecta a desenlaces como IM y accidente cerebrovascular, añadiendo que en su opinión, «evitar un accidente cerebrovascular no mortal es el criterio principal de valoración más importante y a este respecto todos los fármacos antihipertensivos son similares en términos generales».
La disminución de la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice.

Brady resalta que los inhibidores de la ECA y los ARA «son dos clases de fármacos útiles», y aunque siempre habrá pacientes en quienes una clase de fármacos es un poco mejor que otra, «reducir la tensión arterial es lo más importante. Es algo muy secundario cual fármaco se utilice».

Akkerhuis admite: «Lo que descubrimos es un poco debatido. Hay quienes estén de acuerdo y quienes no. No me sorprendería que nos llegasen muchas cartas al editor en torno a esto», dice, añadiendo que «se debiera investigar más este tema».

El efecto del tratamiento se debe por completo a los inhibidores de la ECA

La Dra. van Vark y sus colaboradores analizaron 20 estudios sobre morbilidad y mortalidad cardiovascular que se llevaron a cabo entre 2000 y 2011; al menos a dos tercios de los pacientes de cada estudio se les había diagnosticado hipertensión ¯de manera que las ventajas esperadas se derivarían principalmente de una disminución de la tensión arterial¯ y se asignaron de manera aleatoria a tratamiento con un inhibidor del SRAA o un grupo de control (placebo, control activo o tratamiento habitual).

Hacen notar que se excluyeron del análisis los estudios INVEST (congreso ACC 2010), ACCOMPLISH [3] y ONTARGET porque se utilizaron simultáneamente inhibidores de SRAA en los dos grupos de estudio de estos ensayos.
Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes, son sólidos e importantes, así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.

Su cohorte comprendió 158.998 pacientes, de los cuales 71.401 tomaban inhibidores del SRAA y 87.597 recibían tratamiento de control. La incidencia de muerte por todas las causas fue 20,9 y 23,3 por 1000 años-paciente en los asignados de manera aleatoria a la inhibición del SRAA y al grupo de control, respectivamente.

En general, la inhibición del SRAA se relacionó con una reducción del 5% de la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos instantáneos [CRI]: 0,95; p = 0,032) y una reducción del 7% en la mortalidad cardiovascular (CRI: 0,93; p = 0,018) a una mediana de seguimiento de 4,3 años.

Aunque el objetivo primario fue valorar como un todo los inhibidores del SRAA, los inhibidores de la ECA y los ARA tienen mecanismos de acción parcialmente diferentes, de manera que los investigadores decidieron también analizar las dos clases de fármacos por separado. Al analizar con detalle los datos de esta manera, descubrieron que el efecto del tratamiento observado «se debió completamente a los inhibidores de la ECA», los cuales se relacionaron con una reducción importante del 10% en la mortalidad por todas las causas (CRI: 0,90; p = 0,004), en tanto que no se pudo demostrar ninguna ventaja para la mortalidad con el tratamiento mediante ARA (CRI: 0,99; p = 0,683).

Se identificó esta reducción de la mortalidad cuando se comparó con placebo y también en la comparación con una amplia gama de otros tratamientos farmacológicos contemporáneos para reducir el riesgo, tales como estatinas, inhibidores de la función plaquetaria, betabloqueantes y diuréticos, señalan van Vark y sus colaboradores. Afirman que «los hallazgos son sólidos».

No hay que cambiar las recomendaciones de tratamiento por el momento

Esta diferencia de efecto del tratamiento entre los inhibidores de la ECA y los ARA sobre la mortalidad por todas las causas fue estadísticamente significativa (p para la heterogeneidad = 0,036). Sin embargo, no fue significativa la diferencia en cuanto al efecto sobre la mortalidad cardiovascular entre los inhibidores de ECA y los ARA, señalan los investigadores, añadiendo también que dos estudios previos concebidos para comparar estas dos clases de fármacos en una población hipertensa — ONTARGET y DETAIL (congreso ESC 2004) — no mostraron diferencias en el efecto del tratamiento.

Afirman: «En consecuencia, por el momento, los resultados de este análisis no justifican modificar las directrices de tratamiento en el ejercicio clínico actual que recomiendan que se puede utilizar un ARA en pacientes que no toleran inhibidores de la ECA.

Sin embargo, Akkerhuis resalta que los inhibidores de la ECA se debieran utilizar como tratamiento de primera opción, a menos que haya una contraindicación o que el paciente pertenezca a un grupo que no responda bien a los inhibidores de la ECA (p. ej., estadounidenses de origen africano).

Señala que: «Los datos, además de los derivados de nuestro estudio — la evidencia para toda la gama de pacientes — son sólidos e importantes así como mucho más extensos en relación con los inhibidores de la ECA que en relación con los ARA.

Sin embargo, observa Brady, que si bien «siempre es bueno agitar el árbol de la hipertensión», los inhibidores de la ECA en sí no están exentos de desventajas. Se han presentado varias muertes por cada millón de usuarios a consecuencia de angioedema con esta clase de fármacos y la tolerabilidad por los pacientes es un problema, presentándose accesos de tos con los inhibidores de la ECA que impiden a muchos tomar este antihipertensivo.

Añade que los ARA como el losartán y el candesartán en la actualidad ya tienen liberadas sus patentes en muchos países, de manera que las comparaciones de costo entre las dos clases de fármacos cada vez se vuelven menos importantes.

(Fuente: www.theheart.org)