La excreción prolongada del virus de influenza A(H1N1): dos informes de caso en Francia 2009

Desde el 1ro mayo hasta el principio de octubre del 2009, el laboratorio de virología en Burdeos recibió más de 1,200 pruebas nasofaríngeas desde el sudoeste de Francia para el diagnóstico del virus de influenza A (H1N1)v para realizar la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), 186 resultaron positivos. Para cinco casos de influenza pandémica de H1N1, tuvimos la oportunidad de controlar la duración de la excreción viral y aquí presentamos dos casos de excreción prolongada.
Reporte de caso A
El caso A fue un hombre de cincuenta y cinco años con índice de masa corporal (BMI) <30 y sin historia médica relevante. Desarrolló fatiga y toz a principio de julio del 2009, poco después su llegada a Francia desde California, Estados Unidos (EE.UU.). Al día siguiente del inicio de los síntomas, lo admitieron en el hospital universitario de Burdeos con fiebre de 39.4°C y dificultades respiratorias. Los valores de la presión parcial de oxigeno (PO2) y de dióxido de carbón (PCo2) estaban a 7 kPa y 5.6 kPa, respectivamente, y el paciente fue transferido a la unidad de cuidados intensivos.
Se tomo una muestra nasofaríngea y se encontró el positivo el día 1 después del inicio de los síntomas para la gripe A (H1N1) v por el PCR en tiempo real, y se inicio un tratamiento con oseltamivir en 150 mg/día. Ya que la condición del paciente mejoraba rápidamente, lo transfirieron al departamento de las enfermedades infecciosas el 7 de julio. Se continuó el tratamiento de Oseltamivir y la presencia del virus fue controlada vía polimerización en cadena (PCR) de muestras nasofaríngeas. La señal seguía siendo positiva durante los cinco días siguientes a pesar de la excelente condición clínica del paciente; se sustituyó el oseltamivir por el zanamivir en el día 11. En cinco muestras tomadas en los siguientes siete días, se continuaba detectando el virus de la gripe A (H1N1) v. La polimerización en cadena (PCR) fue finalmente negativa al día 15, y se dio alta al paciente. Para excluir una inmunodepresión, investigamos parámetros biológicos incluyendo las subclases IgG. Los niveles totales de IgG y de la subclase del suero de inmunoglobulina eran normales.
Reporte de caso B
El caso B era una mujer entre los 25 y 30 años con BMI >40 quien había regresado a Francia de sus vacaciones en España. El 25 de julio de 2009, el día del inicio de los síntomas, ella asistió al cuerpo de guardia de su hospital local en Francia, donde se le diagnosticaron los síntomas típicos de la gripe. Después de permanecer en el país por cinco días, ella experimentó dificultades de respiración severas y fue admitida a una Unidad de Cuidados Intensivos. El 31 de julio, los resultados del RT-PCR para la gripe A (H1N1) v fueron positivos y se inició el tratamiento con oseltamivir con 150 mg/día. En los días siguientes, ella desarrolló el síndrome agudo de dificultades respiratorias (ARDS) y requirió de ventilación mecánica y posteriormente oxigenación extra corporal de la membrana (ECMO). Se aumentó la dosis de oseltamivir a 300 mg/día a partir del 2 de agosto, y los resultados de RT-PCR para la gripe A (H1N1)v fueron positivos en 13 muestras (en secreciones profundas respiratorias pero curiosamente no en las muestras nasofaríngeas) durante 19 días y negativa en los días 31 y 34 después del inicio de los síntomas. Mientras tanto, la paciente se recuperó completamente y fue dada de alta del hospital a principio de septiembre. No se pudo diagnosticar ninguna inmunodepresión celular por la cuantificación de las subclases IgG y de los fenotipos de célula B y de célula T.

Discusión
En dos de nuestros pacientes con gripe pandémica confirmada H1N1 que fueron tratados con oseltamivir, la duración de la excreción viral fue prolongada. Como se confirmó por RT-PCR, a partir del inicio de los síntomas, la excreción fue de 14 días en el paciente A y de 28 días en el paciente B. Para cada paciente, el gene N1 de neuraminidasa fue amplificado de una muestra viral positiva al final del período de excreción y secuenciado. No se observó ninguna mutación de la resistencia de H275Y asociada a la resistencia al oseltamivir.

Fuente: Eurosurveillance – View Article. Disponible en: http://eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19434%E7 [Accedido Diciembre 12, 2009].