Resistencia al Oseltamivir en los pacientes hospitalizados inmuno-deprimidos. Pandemia (H1N1) 2009. Nota informativa Nro. 18

Ginebra, 2 de diciembre de 2009, la OMS ha estado informada de dos recientes cepas resistentes al oseltamivir en pacientes infectados con virus de H1N1. Ambas cepas, descubiertas en Gales, Reino Unido y en Carolina del Norte, EE.UU., ocurrieron en una sola sala de un hospital, y los sistemas inmunológicos de los pacientes implicados estaban severamente comprometidos. Se sospecha que la transmisión de virus resistentes ocurrió de un paciente a otro en ambos brotes.
La emergencia de virus de la influenza resistentes al medicamento en pacientes severamente inmunocomprometidos con tratamiento antiviral no es inesperada y se ha documentado bien durante la influenza estacional. La repetición del virus puede persistir en tales pacientes por períodos prolongados a pesar del tratamiento con el antiviral, creando un ambiente en que pueden seleccionarse prontamente los virus resistentes al medicamento. Este fenómeno también se ha observado para la pandemia (H1N1) de 2009.
En el recibo de los informes, la OMS organizó una conferencia telefónica con funcionarios y el personal de los hospitales y expertos en la medicina clínica, epidemiología, y virología para discutir los dos brotes. Está prestándose atención particular a las mejores opciones de tratamiento para los pacientes inmunocomprometidos que se infectan con el virus pandémico.
Los brotes
El brote de Gales que se detecto a finales de octubre, implicó a ocho pacientes. Todos estos pacientes se hospitalizaron debido a severos desórdenes hematológicos. No ocurrió ninguna muerte. Tres de estos pacientes permanecen en el hospital, con uno tratándose en la unidad de cuidados intensivos.
En el brote de EE.UU. que involucró cuatro pacientes severamente inmunocomprometidos, los casos ocurrieron en un período de dos semanas entre mediados de octubre y principios de noviembre. Tres de los cuatro casos fueron fatales, pero no se sabe con seguridad el papel de infección H1N1 en la contribución a estas muertes.
Todos los virus resistentes llevaron la misma mutación H275Y, indicando resistencia al oseltamivir y susceptibilidad al segundo medicamento antiviral, zanamivir.
La investigación en curso
Los brotes están investigándose para determinar el modo de transmisión dentro de las salas y asegurar que los virus resistentes no hayan extendido al personal, otros pacientes en los hospitales, o en la amplia comunidad. Los resultados hasta la fecha son tranquilizadores.
No se ha detectado ninguna enfermedad en el personal que brinda los cuidados a estos pacientes, sugiriendo que el virus resistente no extiende fácilmente a personas saludables, sobre todo cuando se implementan buenas medidas para el control de la infección. Es más, la vigilancia intensificada no ha encontrado ninguna propagación a otras salas dentro de los dos hospitales o en la más amplia comunidad.
Recomendaciones modificadas del tratamiento
Los expertos concuerdan que los pacientes severamente inmunocomprometidos necesitan ser considerados como un grupo especialmente vulnerable. Estos pacientes son muy susceptibles a la infección, particularmente a la que es difícil tratar, y especialmente a desarrollar la probable resistencia.
Como las señales tempranas de influenza pueden enmascararse por síntomas asociados con desórdenes subyacentes o con su tratamiento, los expertos concuerdan además que los médicos que estén tratando estos pacientes deben operar con un alto nivel de sospecha para la infección de virus de influenza y deben estar especialmente vigilantes para el rápido desarrollo de resistencia al oseltamivir.
En estos pacientes, las dosis del tratamiento normal y la duración del tratamiento con oseltamivir es improbable que sea suficiente. Aunque el juicio clínico es importante, puede necesitarse aumentar las dosis y continuar, sin la interrupción, durante la duración de enfermedad aguda. El Zanamivir debe ser considerado como el tratamiento de opción para los pacientes que desarrollan la enfermedad de la influenza prolongada a pesar del tratamiento con el oseltamivir.
Una vez que se ha detectado el virus resistente al oseltamivir en una sala que trata a los pacientes severamente inmunocomprometidos, los médicos deben considerar cambiar al zanamivir como medicamento antiviral de primera opción para el tratamiento y considerar el tratamiento profiláctico por post exposición de otros pacientes en la sala.
Los expertos fueron enfáticos en su recomendación de que el personal de la atención de salud, los cuidadores y los familiares de los pacientes sean vacunados contra la influenza pandémica.
Necesidad del Control Vigilante
La OMS recomienda la supervisión vigilante al desarrollo de virus resistentes al oseltamivir y a cualquier cambio en la transmisibilidad o la patogenicidad de estos virus. La experiencia con los virus de influenza estacionales muestra que los virus resistentes pueden extenderse rápidamente dentro de la población general y pueden establecerse, haciendo ineficaces uno o más medicamentos antivirales.
La experiencia adquirida desde la caracterización inicial del virus pandémico H1N1 en marzo muestra que los inhibidores neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir, al administrarse tempranamente, reducen el riesgo de complicaciones y también pueden mejorar el resultado clínico en los pacientes con la enfermedad severa. Esta experiencia subraya la necesidad de proteger la efectividad de estas drogas minimizando la ocurrencia y el impacto de resistencia al medicamento.
La OMS recibió el primer informe de un virus pandémico resistente al oseltamivir en julio. En general, los casos de resistencia al oseltamivir se han dispersado geográficamente, han sido esporádicos y no se han vinculado uno con otro. El número de estos eventos ha estado aumentando regularmente, en línea con los recientes aumentos en la actividad de la influenza en muchas partes del mundo y un correspondiente aumento en la administración de drogas antivirales.
En las últimas dos semanas, el número de casos documentados de resistencia al oseltamivir en los virus de H1N1 ha subido de 57 a 96. Alrededor de un tercio de estos casos ocurrió en pacientes cuyos sistemas inmunológicos fueron suprimidos severamente por la malignidad hematológica, la quimioterapia agresiva para el cáncer, o el tratamiento post-trasplante. Deben verse las cepas en las dos salas hospitalarias en el contexto de estas tendencias globales. Aunque todas las casualidades de resistencia al oseltamivir amerito investigación, ninguna evidencia sugiere que los eventos hasta la fecha constituyen una amenaza de salud pública.

Fuente: WHO | Oseltamivir resistance in immunocompromised hospital patients. Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091202/en/index.html [Accedido Diciembre 4, 2009].