La hipertensión arterial un dilema no resuelto

La hipertensión arterial (HTA) constituye el principal factor de riesgo causal de mortalidad cardiovascular y de mortalidad prematura en el mundo.^1-2

Provocó 10 millones de muertes y más de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad en el año 2015,³ mientras 10,44 millones de personas murieron por esa causa en 2017 y su prevalencia es creciente.⁴

La hipertensión es un problema de índole global que en el año 2015 afectaba a 1.13 billones de individuos. En el 2025 se incrementará a 1.5 billones, sobre todo en poblaciones con hábitos de vida inadecuados y en los países en vías de desarrollo, en los cuales su prevalencia en adultos mayores de 25 años se estima entre el 30-45 % y en los mayores de 60 años alcanzará el 60%.

Existe una relación entre los niveles de presión arterial y el riesgo de complicaciones, con cada incremento de 20/10 mm Hg en el rango de presión arterial, el riesgo de ECV se duplica con una presión arterial inicial de 115/75 mm Hg. ^8-9

En las Américas, la prevalencia de hipertensión arterial es elevada y los niveles de tratamiento y control son bajos. Muchos de los países de esta región, con sus recursos limitados y economías vulnerables, aún no han implementado políticas públicas integrales y efectivas ni han desarrollado su sistema de atención primaria de salud para hacer frente a esta entidad.¹⁰

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible proponen la reducción en un tercio de las muertes prematuras por enfermedades no trasmisibles y de un 30% de las cifras de presión arterial para el 2030, ¹¹   aún queda mucho por hacer, si observamos los datos globales que son abrumadores: cuatro de cada diez personas mayores de 25 años tienen hipertensión, menos del 50 % conoce su estado y sólo el 14 % tiene la presión arterial controlada. ¹² El envejecimiento de la población, las comorbilidades complejas, incluida la COVID-19 que afectó considerablemente los servicios de salud han causado un empeoramiento de su control a pesar de las terapias modernas; en los Estados Unidos este declinó de 53.8% en en el período 2009 – 2014  a  43%  en 2017–2018.¹⁴

La hipertensión arterial constituye un dilema en la práctica clínica. Por una parte, se plantea que es de fácil diagnóstico y por otra, que es sencillo su control. Nos preguntamos entonces por qué continúa siendo un problema por resolver.

La baja alfabetización en atención médica, el autocuidado deficiente del paciente, la alta tasa de automedicación, las pautas de manejo de la hipertensión inconsistentes y la falta de adherencia a los planes de tratamiento y regímenes médicos conducen a un control deficiente de la presión arterial. ¹⁵  Estos resultados de salud desfavorables podrían reducirse a través de estrategias que incluyan la identificación, el tratamiento y el control tempranos al brindar acceso oportuno a la atención primaria de la salud.

Con el desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia, las Guías alcanzaron su mayor auge y proliferaron desenfrenadamente hasta colocarnos ante un verdadero rompecabezas de recomendaciones y hacernos olvidar la necesidad de evaluar los indicadores de seguimiento de los programas para corroborar la eficiencia de las intervenciones. En los últimos años es evidente la tendencia a la uniformidad de enfoques y recomendaciones desde las alianzas entre expertos, sociedades científicas y la   academia,¹⁶ en un intento de hacerlas coherentes con la complejidad de la práctica clínica, fundamentalmente en el primer nivel de atención, que es donde deben concentrarse los esfuerzos para el control de una condición tan prevalente.

Se cuenta con suficiente evidencia de la existencia de brechas que hay solucionar en el diagnóstico y en el tratamiento. El meta-análisis de un millón de adultos entre 30-79 años de 61 estudios prospectivos mostró que, alrededor de 580 millones de personas con hipertensión (el 41% de las mujeres y el 51% de los hombres) desconocían su afección porque nunca fueron diagnosticados y que más de la mitad de las personas (el 53% de las mujeres y el 62% de los hombres) con hipertensión, es decir, un total de 720 millones de personas, no recibían el tratamiento que necesitaban. La tensión arterial estaba controlada, es decir, los medicamentos mantenían eficazmente la tensión arterial en intervalos normales, en menos de una de cada cuatro mujeres y uno de cada cinco hombres con hipertensión.¹⁷

Los meta-análisis de estudios prospectivos y de la cohorte Cubana de 146 000 participantes han demostrado que las diferencias moderadas en la presión arterial tienen importantes implicaciones para el riesgo cardiovascular.^6-7,18-19 Ensayos clínicos han confirmado que con la reducción de la presión arterial puede revertirse el exceso de riesgo a los pocos años de iniciar tratamiento.^20-22

Por otra parte, está la necesidad de realizar diagnósticos precoces y oportunos mediante la búsqueda activa de casos, la cual sería la manera más eficiente de encontrar a los pacientes no diagnosticados y mejorar el control, siempre que se realice una correcta medición de la presión arterial y que los dispositivos empleados sean los adecuados. Se recomiendan los esfigmomanómetros automáticos validados de brazo.^23-24

Para garantizar una correcta medición de la presión arterial es necesario tener el recurso humano entrenado, sobre todo en la atención primaria de salud, lo cual obliga a la formación permanente en un contenido aparentemente sencillo como es medir la presión arterial, pero que se ha demostrado debe recertificarse al menos con una frecuencia anual.²⁵

La introducción de nuevas técnicas de medición de la presión arterial fuera de la consulta, como el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) y el Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial, producirán una transición a nuevas condiciones de medición según el entorno en el que se desenvuelve el paciente, nuevos criterios diagnósticos, menor sobrecarga a los servicios asistenciales y mayor participación del paciente en el autocuidado.

La automedición de la presión arterial por parte del paciente es vital, no sólo porque contaremos con cifras más precisas, sino que evitaremos el efecto bata blanca muy frecuente al medir la presión del paciente en la consulta médica. ²⁶

El riesgo cardiovascular debe constituir el eje central de los cuidados, tanto para el establecimiento de metas de control, como para la prevención secundaria y el seguimiento. Se encuentran en desventaja los niños, adolescentes, adultos jóvenes y otros grupos especiales que demandan un abordaje particular dentro del enfoque de riesgo, en particular las mujeres.

En la práctica clínica prevalecen dos problemas fundamentales: la inercia terapéutica por parte de los proveedores de salud y la no adherencia del paciente, en un contexto en el que predominan la pluripatología y la polifarmacia.  El abordaje integral del paciente y el uso de protocolos de tratamiento estandarizado que incorporen fármacos combinados en una tableta, contribuirían a mejorar esta problemática.

Aún persisten mitos y creencias sobre la hipertensión que retardan o impiden un adecuado diagnóstico, tratamiento y control, cuya solución es dependiente de una mejor educación al paciente hipertenso y sus familiares.

Ante sistemas de salud fragmentados o el insuficiente número de profesionales médicos en relación con el elevado número de pacientes y el desafío que esto implica para la continuidad de los cuidados al paciente hipertenso o para el acceso a servicios de calidad, las intervenciones comunitarias y el trabajo en equipo con intervenciones sencillas centradas en el paciente, constituye una respuesta exitosa. ^28-31

Se hace evidente la necesidad de identificar los individuos, familias y comunidades vulnerables, no sólo desde la perspectiva económica, sociocultural o medioambiental, sino también desde un enfoque de género.

Todavía resulta insuficiente la recogida de datos con calidad, especialmente sobre el control, fenómeno que impide visibilizar el problema y sus enfermedades consecuentes.³² El marco de monitoreo y evaluación de programas de control de hipertensión OMS-WHL ³³ permitirá mejoras continuas en la atención del paciente hipertenso mediante la recolección de indicadores básicos y avanzados.

Por último, se impone un análisis pertinente de políticas públicas desde una visión económica, con intervenciones costo efectivas dirigidas a la prevención y al envejecimiento saludable: reducción de sal y azúcar, incremento de la actividad física, cesación tabáquica y cuidados cardiovasculares de alta calidad basados en evidencias.

En este sentido HEARTS en Las Américas³⁴ constituye un modelo en implementación en 26 países de la región para el control integrado de hipertensión, la diabetes y dislipidemia para el 2025. ³⁵ Cuba, como país fundador de esta iniciativa, se ha propuesto en el futuro inmediato la institucionalización de la Vía Clínica en la atención a los pacientes hipertensos y la incorporación de las herramientas que brinda HEARTS en Las Américas para perfeccionar su programa de control de la hipertensión. Para el país entre los principales desafíos de su aplicación destacan: la implementación en todos los centros del primer nivel de atención como parte de la respuesta post COVID ¹³ del Sistema Nacional de Salud, incrementar el acceso a los esfigmomanómetros automáticos para la medición en consulta y en el hogar, así como el desarrollo y registro de antihipertensivos combinados. También se impone el autocuidado³⁶ y la modificación de estilos de vida desde la infancia, establecer los cuidados basados en el riesgo cardiovascular individual y potencializar el trabajo en equipo.

En este particular, tendrá un rol protagónica la enfermera, con la introducción de prácticas avanzadas³⁷ que incluyan: la aplicación de una técnica correcta para la medición de la presión arterial,  el cálculo del riesgo cardiovascular, el asesoramiento sobre factores de riesgo y la intensificación terapéutica antihipertensiva guiadas por protocolos previamente aprobados ²⁹. Los resultados de la implementación hasta el momento son promisorios y pueden mostrar un camino hacia la solución de ese problema complejo y aún no resuelto que es el control de la hipertensión arterial.

Autoras:

Dra. Nurys B. Armas Rojas¹, Damaris Hernández Véliz¹, Yamilé Valdés González².

1.Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.

2.Hospital Docente General Calixto García. La Habana. Cuba.

https://www.siacardio.com/consejos/siacomunidad/articulos/hta-2/