Anticoagulantes orales de acción directa y medicamentos anti-crisis epilépticas: tratando de dar luz sobre una zona gris terapéutica
Hasta el 10 % de las personas con epilepsia que toman medicamentos anticrisis epilépticas, también toman anticoagulantes para reducir sus riesgos de accidente cerebrovascular y ataque cardíaco.
Los medicamentos anticrisis epilépticas inductores de enzimas (MAC-IE), como la carbamazepina y el fenobarbital, aumentan la actividad de las enzimas que metabolizan otros fármacos, incluidos los anticoagulantes. Los MAC-IE pueden mejorar el metabolismo de los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, lo que puede reducir los niveles sanguíneos del anticoagulante y aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos.
Los estudios también han sugerido que los MAC-IE afectan el metabolismo del anticoagulante oral de uso directo (ACOD) de manera similar, aumentando el riesgo de coágulos sanguíneos. Algunas publicaciones han planteado preocupaciones acerca de la interacción de otras MAC con los DOAC, como el levetiracetam y el ácido valproico. Las directrices actuales sobre el tema recomiendan evitar el uso simultáneo de MAC-IE y ACOD e instan a tener precaución al combinar levetiracetam con un ACOD.
Warfarina versus coagulantes orales de acción directa
La warfarina, en uso desde la década de 1950, actúa indirectamente sobre la coagulación al inhibir la síntesis de vitamina K, lo que conduce a una reducción de la actividad de varios factores de coagulación.
“La parte buena y la parte mala de la warfarina es que en realidad tenemos una medida, el índice internacional normalizado (INR), para observar la actividad de la warfarina y podemos ajustar la dosis para alcanzar un determinado INR objetivo”, dijo Timothy Welty, quien recientemente se jubiló como profesor y director de investigación, innovación e iniciativas globales de la Facultad de Farmacia y Ciencias de la Salud de la Universidad Drake (EE. UU.).
“Lo malo es que hay muchas cosas que influyen en la actividad de la warfarina y la hacen más o menos efectiva. Y esas cosas incluyen la dieta y las interacciones entre los medicamentos. La warfarina es mucho más difícil de manejar, porque incluso de un día a otro puede haber fluctuaciones en la actividad”.
La warfarina también tiene dos formas de imagen especular, cada una de las cuales se metaboliza a través de diferentes enzimas hepáticas. “La interacción de los medicamentos con la warfarina se convierte en un tema complejo que requiere mucho monitoreo y ajustes de dosis”, dijo Welty.
En contraste, dijo, “los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son un poco más fáciles de manejar y no hay fluctuación con ellos en términos de dosis. Los estudios han demostrado que hay menos riesgo de sangrado. Desde el punto de vista de la interacción farmacológica, la mayoría de los ACOD involucran sistemas de enzimas hepáticas, en particular CYP3A4. Cuando pensamos en los medicamentos anticrisis epilépticas y en la fenitoína, la carbamazepina y el fenobarbital como inductores de enzimas, tenemos que preocuparnos de que ciertos medicamentos anticrisis epilépticas inductores de enzimas disminuyan la eficacia de los ACOD”.
Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, todavía se usan ampliamente en muchas regiones del mundo y en poblaciones para las que los ACOD están contraindicados.
Falta de investigación clínica
Una revisión de 2019 de ocho bases de datos de medicamentos encontró inconsistencias en los informes de las interacciones entre MAC-IE y ACOD específicos. Solo el 30% de las interacciones se enumeraron en las ocho bases de datos, y hubo inconsistencias en las calificaciones de gravedad.
Una revisión sistemática de 2023 analizó 15 estudios centrados en las MAC-IE y los ACOD, incluidos seis estudios de cohortes, cuatro resúmenes de conferencias, dos cartas al editor y tres informes de casos. Los autores afirmaron que, si bien los datos disponibles apuntan a un posible aumento del riesgo de eventos de coágulos sanguíneos por la combinación de MAC-IE y ACOD, estos son insuficientes para sacar conclusiones definitivas.
“La investigación clínica es deficiente y complicada en su interpretación por las limitaciones metodológicas”, dijo Emily K. Acton, epidemióloga y estudiante de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois. Acton es la primera autora de las revisiones de 2019 y 2023.
“La incertidumbre que rodea a estas interacciones farmacológicas es particularmente preocupante para los países de ingresos medios y bajos, donde los MAC inductores de enzimas siguen siendo pilares frecuentes del tratamiento de la epilepsia”, dijo.
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Por: Nancy Volkers, oficial de comunicaciones de ILAE.
Traducido por: Jaime Carrizosa.
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