Tratamiento del traumatismo craneoencefálico en los servicios de urgencias

Examen Físico

Es conveniente hacerlo en un orden de prioridades, tomando enconsideración los posibles órganos lesionados, con el fin de jerarquizar las medidas de tratamiento.

Orden de prioridad

1. El cerebro por posible presencia de un hematoma intracraneal compresivo que requiere una rápida evacuación.
2. El corazó, para descartar un taponamiento cardiaco por un hemopericardio.
3. el pulmón, en caso de que exista neumotórax.
4. Las vísceras abdominalesa, por si hay rotura esplénica o lesiones hepáticas.
5. Las extremidades antes de posibles fracturas y lesiones vasculares.
6. Las lesiones del macizo facial, en busca de signos positivos de fracturas, luxaciones.
7. El examen debe ser realizado en dos fases, el primer estudio permite tomar las medidas capaces de garantizar una rápida y adecuada ventilación y perfusión. El segundo nos pone en conocimiento de todas las lesiones presentes.

En la valoración inicial, la primera medida, es lograr liberar, si se requiere, las vías aéreas de todo obstáculo que impide el flujo normal d eaire hacia los pulmones. Por tanto s edebe limpiar cuidadosamente la oro y nasofaringe de secreciones, moco, sangre, restos dentarios, esquirlas, cuerpos extraños, alimentos, etc.

Una vez lograda una vía aérea expedita y administrado oxígeno mediante una máscara o sonda nasal, se valora la frecuencia respiratoria, el tipo de respiración y la posible disfunción respiratoria. la respiración normal debe ser casi silente. La presencia de cuelquier ruido inspiratorio indica obstrucción e hipoxia potencial.

Una repiración estertorosa es expresión de una obstrucción inspiratoria parcial por desplazamiento posterior d ela lengua, debido a la mala posición de la mandíbula, la cabeza o el paciente, o d elos tres.

La hiperventilación neurogénica, forma de hiperventilación alveolar, sostenida, puede estar presente en la hernia cerebral tarnstentorial y en las lesiones supratentoriales agudas bilaterales.

Un déficit ventilatorio persistente, a pesar de la limpieza de la vía oral y la administración de oxígeno, requiere una pronta intubación orotraqueal.

En el paciente en estado de coma popstraumático (glaswo menor de 8), si en la gasometría hay señal de hipoxia (PaO2 menor de 70 mmHg) la cual puede estar presente en el 46% o entre el 27% y el 55% de los casos, o hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg), se debe proceder de la intubación endotraqueal y la ventilación asistida. Si se sospecha lesión de la columna cervical y no hay señales de fractura de la base del cráneo o del maxilar es preferible la intubación nasotraqueal.

Si no es posible la intubación endotraqueal es necesario realizar una cricotiroidotomía o una traqueostomía. La ventilación mecánica debe ser precedida de la obtención de una muestra sanguínea arterial para realizar examen gasométrico(PaO2,  PaCO2) lo más rápido posible. Conjuntamente con la reanimación respiratoria se valora el estado hemodinámico de acuerdo con la presión arterial y el ritmo frecuencia cardiaca.

Toda manifestación clínica de shock o hipotensión arterial – PAs menor de 90 mm de Hg o PAm menor de 80 mm de Hg, acompañada de taquicardia, presente en el 35 % de los TCE graves o en el 32 % según J. Ghajar – debe ser tratada de inmediato reponiendo volumen, a través de dos venas previamente puncionadas, con solución de ringer lactato o solución salina isotónica o hipertónica, o mediante plasma, coloide o sangre.

En el TCE del adulto se deben investigar las posibles causas de hemorragia oculta. La hipotensión arterial nunca se debe a lesión cerebral, excepto en la fase terminal de la agravación neurológica. se debe tener en cuenta siempre, en el politraumatizado, que la hipotensión arterial nunca se debe a la lesión cerebral, excepto en la fase terminal de la agravación neorológica. Se debe tener en cuenta siempre, en el politraumatizado, que la hipotensión arterial por daño medular se acompaña de un pulso bradicárdico.

Si hay incremento de la PAS o aumento d ela presión diferencial entre la PAs y la Pad es un signo constituyente del síndrome de Cushing de respuesta hemodinámica a la hipertensión intracraneal.

Lograda la adecuada ventilación del paciente y su estabilidad vascular estamos ya en condiciones de poder pasar a la segunda fase del examen, de las posibles lesiones de otros sistemas y órganos.

Fuente: Temas Traumatismo Craneoencefálico. Autor: José Salas Rubio  .