Published 30 April 2009, doi:10.1136/bmj.b1791
Fuente:Coker, R., 2009. Swine flu. BMJ, 338(apr30_3), b1791.

Editorial

Gripe porcina

Los sistemas de salud frágiles, un reto para la vigilancia y la atenuación

Durante el mes de Marzo, Méjico fue testigo de patrones inusuales de casos agudos de infección respiratoria.  El 18 de Abril, un laboratorio en los Estados Unidos reportó dos casos en seres humanos de gripe porcina, el resultado de un nuevo episodio de influenza A cepa H1N1 de cepas avícolas, porcinas y humanas en dos niños de California. Una semana después el 25 de Abril la OMS declaró el brote de gripe porcina en Norteamérica como “una emergencia de salud pública con repercusión internacional”. Esta decisión, acorde con las Regulaciones Internacionales de Salud, significa que a los países se les ha pedido que incrementen el proceso de informes y de vigilancia de las muertes y enfermedades asociadas con este fenómeno. El 29 de Abril el Comité de Emergencia de Regulaciones Internacionales  de Salud recomendaba un cambio de la fase 4 a la fase 5 de la pandemia de influencia -OMS. Esto quiere decir que la OMS considera una pandemia como inminente.

De Abril 17 a Abril 26, fueron reportados en México 1840 casos sospechosos de gripe con neumonía severa, 26 de los cuales fueron confirmados como fiebre porcina, más de 150 personas murieron y muchos se encontraban en el grupo de edad de 20-40 años. Desde el 28 de Abril, se han confirmado 64 casos en humanos en los Estados Unidos (45 en Nueva York, 10 en California, 6 en Texas, 2 en Kansas y 1 en Ohio). La situación es muy incierta porque se han confirmado casos en Canadá, España, el Reino Unido, Nueva Zelanda e Israel y  existen casos sospechosos en Francia, Corea del Sur y Brasil. Fuera de Méjico no se han reportado muertes cuyo motivo sigue siendo dudoso.

Diariamente están surgiendo nuevos casos probables y confirmados. Dada la dispersión de la presencia del virus en muchos países, es probable que la contención no sea factible y son necesarios esfuerzos para enfocarse cada vez más en la mitigación. Algo que resulta interesante, casi todos los casos reportados hasta ahora han sido por países desarrollados con fuertes sistemas de vigilancia. No está claro si esto se debe a que las poblaciones en riesgo se han desplazado preferentemente desde Méjico hacia esos países o algo más pesimista, si los casos que ahora están produciéndose son en países con sistemas de vigilancia menos desarrollados y no llaman la atención internacional.  ¿ O se están considerando como parte del cuadro global?

Ni la inmunidad natural a partir de las primeras cepas de influencia A ni las vacunas actualmente disponibles ofrecen protección contra la gripe porcina. Esta nueva cepa, en esta etapa, es sensible a los fármacos antivirales como el Oseltamivir y el Zanamivir. Sin embargo, aunque muchos países desarrollados, incluyendo a la mayor parte de Europa Occidental y los Estados Unidos, cuentan con reservas cuantificables de fármacos antivirales, la mayoría de los países con ingresos bajos o medios cuentan con reservas escasas o no existentes. La rápida respuesta de reserva de tres millones de tratamientos de Oseltamivir y los dos millones de tratamientos reservados por la OMS como reserva regional para uso en los países en desarrollo, son principalmente para una rápida contención y ellos no irán más allá de un respaldo a los esfuerzos de mitigación. Roche, el fabricante del Oseltamivir, ha satisfecho pedidos por un total de 220 millones de sesiones de tratamiento para 85 países hasta la fecha, pero esta cifra sólo pudiera tratar aproximadamente un 5% de la población mundial (y mucho menos si el fármaco es utilizado en forma profiláctica). La capacidad de fabricación puede ser rápidamente ampliada para producir durante 1 año, sesiones de tratamiento para 400 millones de personas, pero ésta sigue siendo una fracción de la posible demanda global.

Desde la reemergencia de las cepas H5HN 1 de gripe aviar y la emergencia del severo síndrome respiratorio agudo, ambos en Asia en el 2003, las instituciones globales, regionales y nacionales de salud pública se han estado preparando para una pandemia. Entonces, está el mundo bien preparado?, según señala la BBC en un titular aparecido el 27 de Abril. Definitivamente no en la forma necesaria. Los análisis de los planos estratégicos nacionales en el mundo demuestran que aunque la mayoría de los países en la actualidad tienen planes, muchos países, en especial los subdesarrollados, lucharán por ponerlos a funcionar. Esto se debe a que ellos cuentan con recursos limitados para los sistemas de salud para pedir ayuda en caso de una pandemia, no cuentan con fármacos antivirales de reserva en la cantidad necesaria para fines de mitigación. (Y de tenerlo pudieran luchar por movilizarlos en forma efectiva) y no es probable que reciban una vacuna efectiva a tiempo (si es que se hace) una vez que ésta se produzca en grandes cantidades). 3,4,5,6,7,8

Las respuestas a la gripe pandémica son fundamentadas en los conceptos de soberanía nacional.
Los análisis de los planes nacionales han resaltado las inconsistencias estratégicas, dando lugar a una posible tensión política. Un área de confusión es la del control en las fronteras; la evidencia demuestra que la investigación en las mismas es un medio efectivo de control y la OMS se resiste a emitir un llamado de recomendación para la restricción de viajes. Sin embargo, varios países incluyendo el Reino Unido (y la Unión Europea) han recomendado dichas restricciones.

En la actualidad, la atención mundial se enfoca en la gripe porcina H1N1 pero se podría olvidar, fácilmente, la amenaza que aún tiene H5N1 y otras cepas de la gripe. La inmunidad contra H1N1 no ofrecerá protección con H5N1 si deviene fácilmente transmisible entre los humanos. Como H1N1 se propaga a áreas donde H5N1 es endémica, ¿enfrentamos un reto aún mayor- el de una recurrencia de estos dos virus y la amenaza de otra pandemia?

La crisis económica del pasado año ha demostrado cuan interconectados estamos y se han resaltado los retos que aparecen cuando los países cuyos intereses están en desacuerdo, tienen que actuar juntos para el beneficio global común. Si la gripe porcina deviene pandemia y se asocia con una alta morbimortalidad, los conceptos de solidaridad global pudieran ser analizados como nunca antes se ha hecho.

Citar este trabajo como: BMJ 2009;338:b1791

29-04-09. El British Medical Journal en su página Web señala que Expertos del Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades de Estocolmo han dicho que el número de muertes en México por influenza porcina puede ser solamente “la punta del iceberg” y, después de un suave verano, el virus pudiera retornar a una forma más virulenta.

Información completa en inglés disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/apr29_3/b1792

Fuente: Published 29 April 2009, doi:10.1136/bmj.b1792
BMJ 2009;338:b1792

The Lancet, Early Online Publication, 29 April 2009
doi:10.1016/S0140-6736(09)60826-6Cite or Link Using DOI
Swine influenza: how much of a global threat?
Original Text
The Lancet

On April 27, WHO raised its pandemic alert level from phase 3 to phase 4 after human cases of a novel H1N1 swine influenza A virus spread quickly around the world from its origin in Mexico. Concern over the virus – a hybrid of human, pig, and avian influenza – started mounting internationally last week following outbreaks of influenza-like illnesses in Mexico and other countries. As of April 28, according to WHO, Mexico had 26 laboratory confirmed human cases of swine influenza A (H1N1) with seven confirmed deaths. The USA had 40 confirmed cases with no deaths. Elsewhere, there were confirmed cases in Canada, UK, Spain, New Zealand, and Israel.
Swine influenza is a porcine respiratory disease that rarely infects humans. From December, 2005 to February, 2009, the USA had 12 cases of human infection with swine influenza. The outbreak in Mexico might have started as early as March 18, when authorities began detecting a surge in influenza-like illnesses in the country. Health officials initially thought they were seeing cases of seasonal influenza. But, on April 21, the US Centers for Disease Control and Prevention reported two isolated cases of a novel swine influenza in California. On April 24, Mexico announced that the same virus had been detected in the country’s outbreak of influenza-like illness.
The Mexican Government has been swift to implement public health measures to try to contain the outbreak. On April 24, schools, museums, libraries, and theatres were closed in the capital. 6 million face masks were distributed to the public along with health advice to prevent the spread of infection. Public events were cancelled. Meanwhile, the USA declared a public health emergency and prepared for 12 million doses of oseltamivir to be delivered to states from federal stockpiles (the new virus has tested sensitive to oseltamivir and zanamivir). At the global level, WHO activated its 24 h emergency response room on April 24, which allows the agency to be in contact simultaneously with countries, institutions, partners, and relevant health authorities around the world to coordinate the response. The agency also convened an emergency committee to advise the Director-General on the outbreak.
The second meeting of that committee recommended raising the influenza pandemic alert level after the epidemiological pattern of the outbreak suggested that human-to-human transmission was occurring with the ability to cause community-level outbreaks. The world has moved closer towards a pandemic, but it is not yet inevitable. Crucially, containment of the outbreak is no longer feasible and countries should now be preparing to mitigate the effects of the virus on their populations.
Over the past 5 years, the international community has been preparing for an influenza pandemic in response to the threat posed by H5N1 avian influenza. National and regional responses to this threat have been variable. Transparency and continued communication between WHO, governments, health officials, the public, and the media, will be critical as the situation with swine influenza evolves.
Some countries are more prepared for this task than others. Of particular concern is the ability of low-income and middle-income countries to detect and mitigate the effects of this new virus on their populations. History has shown that developing countries are disproportionately affected by an influenza pandemic. In The Lancet in 2006, for example, Christopher Murray and colleagues used data from the 1918-20 Spanish influenza pandemic to predict that the next global influenza pandemic would kill 62 million people, with 96% of those deaths occurring in low-income and middle-income settings. Displaced populations, such as refugees, are especially at risk.
The public should expect further deaths from this swine influenza outbreak. The Lancet certainly expects the number of those infected to increase and the spread of infection to expand. Therefore, all recommendations made so far should be seen as provisional. We are passing through an unstable period in this outbreak’s evolution. Every member of the public has a part to play in limiting the risk of a full-blown pandemic. Vigilance, and not alarm, is needed, with readiness to self-isolate oneself at home if an influenza-like illness develops. Such home isolation, combined with other measures of social distancing, are most likely to stop the spread of swine influenza. These actions could buy the necessary time to boost stockpiles of antivirals and develop a vaccine against this virus, which will inevitably take months rather than weeks to prepare and distribute. So far, the rapid responses by governments and international agencies have triggered effective mechanisms to protect the public. But the vital role and responsibility of the individual should not be ignored.

College Park, Md. – Un nuevo estudio realizado por investigadores de la Universidad de Maryland sugiere que el potencial de un virus de influenza aviar de causar una pandemia de gripe humano es mayor de lo que se pensaba previamente. Los resultados ilustran cómo se inició la actual epidemia de influenza porcina

Hasta ahora, los virus de gripe aviar pueden infectar a humanos que tienen contactos con pájaros, pero estos virus tienden a no trasmitirse fácilmente entre humanos. Sin embargo, en una investigación publicada recientemente en los Proceedings of the National Academy of Sciences, el Profesor Asociado Daniel Pérez, de la Universidad de Maryland mostró que después de integrarse con un virus de influenza humana, un proceso que usualmente tiene lugar en especies intermediarias como los puercos, un virus de gripe aviar requiere relativamente pocas mutaciones para esparcirse rápidamente entre mamíferos por vía respiratoria.

Consultar resto de la información en ingles en http://www.eurekalert.org/pub_releases/2009-04/uom-afr042909.php