Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 166

17 de agosto de 2012

Resumen

• En la mayoría de los países de la zona de clima templado del hemisferio norte se ha interrumpido el envío de los reportes semanales sobre la enfermedad o se han adoptado cronogramas de vigilancia que prevalecen fuera de la temporada de influenza. Los Estados Unidos de América continúa detectando la afectación de la influenza A(H3N2)v. Muchísimos de los casos han ocurrido después del contacto con la masa porcina y no se identifica transmisión sostenida entre humanos.

• En la zona tropical, las naciones que reportan una notable actividad de la influenza son Brasil, Cuba, El Salvador, Honduras y Panamá en las Américas (influenza A(H1N1)pdm09 y tipo B); Ghana y Madagascar en el África subsahariana (influenza A(H3N2) y tipo B); Bangladesh, el sur de China, India, Singapur, Sri Lanka y Vietnam en el continente asiático (influenza A(H3N2) o influenza B).

• Si bien Nueva Zelandia sigue reportando incrementos en algunos indicadores, la actividad de la influenza ha decrecido en la mayor parte de los países de la zona templada del hemisferio sur. Por su parte, Australia, Chile, Paraguay y Sudáfrica reportan disminuciones del valor de los indicadores, mientras Argentina reporta cifras muy bajas de detecciones a lo largo del 2012.

• Los virus de influenza A(H3N2) son el tipo y el subtipo más reportados en las últimas semanas en toda la región templada del hemisferio sur como sucede en Chile, Sudáfrica y Australia. El virus más común en Paraguay es el A(H1N1)pdm09 así como también en las áreas vecinas del sur de Brasil y el estado plurinacional de Bolivia, mientras que Ecuador, El Salvador, Panamá y Perú informan principalmente la incidencia de la influenza B.

Naciones ubicadas en la zona templada del hemisferio norte
La transmisión de la influenza se encuentra en niveles interestacionales en todos los países que envían sus informes al respecto y se sitúan en las regiones templadas del hemisferio norte.

En lo que respecta al reciente brote de una variante de la influenza A(H3N2) identificada como A(H3N2)v en los Estados Unidos, la cantidad total de casos confirmados de esta variante hasta el 10 de agosto se elevó a 154 en el año 2012, principalmente gracias al seguimiento de las investigaciones sobre los casos iniciales ocurridos en Ohio e Indiana. Asimismo se reportó un caso de la variante en Hawai y en Illinois. Muchos de ellos fueron niños que tuvieron una exposición directa o indirecta al ganado porcino en ferias agrícolas, sin documentarse hasta el momento ninguna transmisión directa entre humanos. Desde el punto de vista clínico, estos casos se asemejan a la influenza estacional y todos se han recuperado. No obstante, prosiguen las investigaciones acerca de los casos y los posibles contactos que mantuvieron. Se puede encontrar mayor información sobre estos hechos en http://www.cdc.gov/flu/swineflu/

Países situados en zonas tropicales

Países tropicales de las Américas
La activa transmisión de la influenza se reporta en Centroamérica y El Caribe, principalmente la influenza B, mientras que la parte tropical de Sudamérica informa que la influenza A(H1N1)pdm09 es el virus más común.

En América Central donde predominaba el A(H1N1)pdm09, El Salvador reportó la prevalencia de la influenza B en las últimas cuatro semanas, Honduras ha informado niveles bajos si bien persistentes de influenza A(H1N1)pdm09, y Nicaragua reporta bajos niveles de detección de influenza B. Por otra parte, Costa Rica ha reportado cifras recudidas de circulación conjunta de la influenza B y de la A(H3N2) y Panamá presentaba un notable incremento de las detecciones de influenza B en julio, tras un predominio inicial de influenza A(H1N1)pdm09 desde comienzos de junio.

En la región del Caribe, Cuba ha estado reportando desde junio la detección de influenza B, pero a partir de finales de julio, las detecciones han disminuido. Jamaica ha informado de cifras reducidas de influenza A y de influenza B, con una mínima proporción de casos de IRAS en comparación con las últimas 6 semanas.

En la zona tropical de América del Sur, la reciente transmisión de influenza se ha producido fundamentalmente en Brasil, Ecuador y el estado plurinacional de Bolivia, con cierta persistencia de niveles bajos de transmisión en Perú.

Brasil ha estado informando de niveles decrecientes de influenza durante las últimas semanas. Las áreas más afectadas fueron las regiones sur y sureste del país. A partir de mediados de julio, hubo una reducción del número de casos de IRAS hospitalizados, muertes asociadas a la influenza y detección global del virus, lo que indica que la temporada ha llegado a su nivel máximo. Brasil reportó que la influenza había sido detectada en el 22% de los casos de IRAS vistos hasta el momento (2996 de los 13605), y de estos el 74%(n=2191) eran virus de influenza A(H1N1). Además, la influenza se detectó en el 30% de todas las muertes por IRAS (320 de las 1063), de las cuales el 85% se debió a la influenza A(H1N1)pdm09 (273 de 320). La influenza B se reportó esencialmente en los grupos de edades de 15 a 59 años de edad y casi no existió en otros grupos de edades.

Ecuador informó la reducción de las detecciones de influenza B en la última quincena de reporte, lo que constituyó el primer descenso sostenido desde principios de junio. Todos los indicadores de IRAS permanecieron similares o fueron menores, si se compara con el período de reporte anterior, y está en correspondencia con la reducción de las detecciones de virus.

En el estado plurinacional de Bolivia, los datos del laboratorio de La Paz (laboratorio INLASA) mostraron la tendencia decreciente de la circulación viral desde los niveles máximos de junio, con solo un número muy pequeño de detecciones de virus en la pasada quincena de reporte. Los indicadores de las IRAS han continuado decreciendo desde inicios de julio. La influenza A(H1N1)pdm09 ha sido el virus de influenza más detectado durante este período de transmisión, el cual representó más del 90% de los virus identificados.

Perú siguió reportando cifras muy bajas de influenza A(H1N1)pdm09 y de influenza B desde principios de mayo. De todos los virus respiratorios detectados, la influenza B representó el 69% (9 de 13) de los especimenes positivos.

África subsahariana
En el oeste de África, la circulación conjunta de influenza A(H3N2) y de influenza B se reportó en Ghana desde principios de junio, con predominio de influenza B en las últimas 4 semanas. El alto nivel de transmisión de influenza A(H3N2) observado anteriormente en Madagascar sigue en descenso.

Asia tropical
Algunas áreas de la parte tropical de Asia han experimentado reciente circulación significativa de influenza, siendo más notable en el sur de China, Singapur y Vietnam. La India sigue detectando cifras persistentes de A(H1N1)pdm09 y de influenza B, en cifras aproximadamente iguales. La vecina Sri Lanka ha detectado una distribución similar de virus desde que se inició Junio. Al contrario, en Bangladesh se reporta el predominio de la influenza A(H1N1)pdm09 con algunas detecciones esporádicas de influenza B desde inicios de abril hasta finales de mayo; no obstante, en el período informativo más reciente la influenza B es el virus más detectado.

El porcentaje de visitas ambulatorias debido a malestares similares a la influenza en los sitios centinela fue de 3.2% en el sur de China durante la semana informativa más reciente, lo que representa la primera disminución de este indicador en las 4 semanas anteriores. Trescientos cuarenta y cuatro de las 1061 muestras comprobadas dieron positivo y fue la primera reducción de esta tendencia en las pasadas 8 semanas. De las pruebas positivas, 342 (99%) fueron de influenza A y todos esos virus fueron subtipificados como A(H3N2).

El alto nivel de influenza persistente, reportado con anterioridad en Hong Kong, se ha mantenido en descenso en las últimas semanas. Los ingresos por influenza, las muertes por esta enfermedad, la cantidad de casos de ILI que fueron a los servicios de urgencia, y los brotes de influenza han disminuido en su totalidad hasta alcanzar niveles bajos. De los especimenes de ILI recogidos entre el 29 de julio y el 4 de agosto, la influenza A(H3N2) representó el 89% de las muestras positivas (76 de 85), encontrándose el A(H1N1)pdm09 y el A(H3N2) en iguales cifras. La prolongada temporada de influenza trajo como resultado niveles de ingreso y de fallecimiento que fueron notablemente mayores en comparación con los dos últimos años, asociados en lo esencial al virus de influenza A(H3N2).

En el sudeste de Asia, la transmisión del A(H3N2) en Vietnam se redujo luego de llegar a su punto máximo a finales de junio; Cambodia y la República Popular de Laos han reportado bajos niveles de transmisión del A(H3N2) que coincidió con el pico de influenza en Vietnam.
Singapur por su parte vio decrecer la actividad de infección respiratoria aguda durante el período del 5 al 11 de agosto, si se compara con las dos semanas anteriores, y permanece en el nivel de aviso. La proporción de casos con ILI entre los casos de IRA vistos en policlínicos fue del 1%. De las 132 muestras de ILI recogidas en julio, el 30% dio positivo al virus de la influenza.

Naciones ubicadas en la zona templada del hemisferio sur
La actividad de la influenza sigue reportándose en la mayoría de los países de clima templado del hemisferio sur.

Países de la zona templada de Sudamérica
La actividad de la influenza en el cono sur de Sudamérica parece haber alcanzado el clímax para descender en Chile y Paraguay, mientras Argentina reporta bajos índices de detecciones. Chile informó que la actividad de las ILI había disminuido por tercera semana consecutiva puesto que el índice de consultas era de 10.8 por cada 100 000 personas, asimismo disminuyó la proporción de consultas por enfermedades respiratorias en los servicios de urgencia. Casi todos los virus de influenza vistos en Chile fueron A(H3N2) y se experimentó una significativa temporada de virus sincitiales respiratorios que llegó a representar una gran porción de los casos de ILI y de IRAS. Entre todas las detecciones de virus respiratorios, la influenza A es el 10% del total. Los casos de IRAS con la confirmación de influenza siguieron disminuyendo por cuarta semana. De los 221 casos de IRAS confirmados en el 2012, el 95%(n=209) correspondió a la influenza A y el 5% (n=12) a la B. De los virus subtipificados (N=149), el 97%, es decir 145, fue influenza A(H3N2) y el 3%, cuatro casos, fue A(H1N1)pdm09. Entre los casos de IRAS con influenza confirmada A(H3N2), el 15% requirió de ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Los grupos de edades más afectados en los casos IRAS debido a influenza A(H3N2) fueron los de 60 años y más (42%) y los menores de 5 años(39%). En las 60 muertes ocurridas en casos de IRAS durante el 2012, se confirmaron 5 como influenza A(H3N2), uno como influenza A (no subtipificada) y otro como influenza B.

Argentina informa de una pequeña cantidad de detecciones de virus de influenza. Los casos de ILI y de IRAS permanecieron elevados, pero al mismo tiempo parece haber llegado a los índices máximos en cuanto a detección de los virus sincitiales respiratorios, pues desde principios de junio se observa una tendencia decreciente. Desde los albores del 2012, el 56% (80 de 142) de la pequeña cantidad de virus de influenza detectados en el país fue virus de influenza A y el 44% (62 de 142) fue de virus de influenza B.

A pesar de que el número total de detecciones de casos de influenza en Paraguay indicó una tendencia descendente desde finales de julio, los índices de ILI permanecieron muy elevados, lo que parece relacionarse con la presencia del virus respiratorio sincitial. En las últimas 4 semanas informativas, los índices de hospitalizaciones y de mortalidad por IRAS mostraron pocos cambios. El VRS es el más detectado entre los virus respiratorios. En la última semana, la proporción de casos de IRAS ingresados en la unidad de cuidados intensivos llegó a su nivel más alto desde el inicio del 2012. De los decesos ocurridos en casos IRAS durante el 2012 (n=20), trece (65%) se produjeron por influenza A(H1N1)pdm09 confirmada.

Países del área templada del África Austral
En Sudáfrica, la cocirculación de influenza A(H3N2) y de influenza B se hizo presente. Decreció el total de detecciones de casos de influenza desde la primera semana de julio. En las muestras de IRAS positivas a la influenza, el A(H3N2) conforma la mayoría de las detecciones.

Oceanía, Melanesia y Polinesia
Si bien es cierto que Australia reportó una disminución en muchos de los indicadores de influenza en el periodo informativo reciente (21 de julio al 3 de agosto), Nueva Zelanda es testigo todavía del aumento de las consultas por ILI:

En Australia, aunque casi todas las jurisdicciones continúan reportando la actividad de la influenza por encima de los niveles de referencia, la mayor parte de los sistemas de vigilancia indican una reducción de la misma si se establece una comparación con el periodo informativo previo. Si se toman años anteriores (excepto 2009), hubo un aumento más temprano de las consultas por ILI en la temporada y los índices superan hoy día los picos estacionales de 2010 y 2011. En la semana finalizada el 3 de agosto, los índices de consultas por ILI pertenecientes a los médicos generales de guardia se mantuvieron en 18.6 por cada 1000 consultados, tras una evidente alza en las semanas precedentes de 22.1 por cada 1000 consultas. A escala nacional, hubo 6 095 notificaciones de influenza confirmadas en el laboratorio en la pasada quincena, es decir, un ligero incremento. Casi el 45% de esa cifra proviene de Queensland donde continúa la tendencia al incremento de casos. Las notificaciones de otras jurisdicciones se estabilizaron o decrecieron.
La cantidad de ingresos en los hospitales debido a la influenza parece haber llegado a niveles máximos. El 17% de las hospitalizaciones se asoció a las infecciones con el virus de influenza B, pero la mitad se produjo en el Territorio del Norte, mientras la influenza A predominaba en otros estados. El 76% de todos los casos hospitalizados presentaba comorbilidades médicas. Se reportó una tendencia bimodal de distribución por edades en las hospitalizaciones, con cifras elevadas entre los grupos de 0 a 9 años y más de 70 años.

Del 1ro de julio al 6 de agosto, hubo 13 ingresos pediátricos vinculados con severas complicaciones de la influenza, incluyendo 5 ingresos en cuidados intensivos. La mitad de estas hospitalizaciones se asociaron a la influenza A(no subtipificada) y la mitad con la influenza B. La mitad de los ingresados sufrían enfermedad crónica.

El Sistema de Vigilancia Nacional de Enfermedades Notificables ha informado de 23 muertes asociadas a la influenza hasta este momento del 2012, siendo la edad promedio de los pacientes de 74 años. Se dio a conocer que todos los casos eran de influenza A(no subtipificada) y probablemente atribuible a las infecciones A(H3N2).

En el nivel nacional, la influenza A(H3N2) sigue siendo el virus circulante predominante, con cierta cocirculación de la influenza B. La distribución de los tipos y subtipos no es uniforme en todas las zonas del país; sin embargo, la influenza A(H3N2) es predominante en la mayoría de los estados y territorios, mientras la B representa cerca de un tercio de las notificaciones de casos en el oeste de Australia y un 20% en el Territorio del Norte, con descenso sostenido de esta proporción. De las 6 095 notificaciones de influenza reportadas al NNDSS en este período informativo, 5 225 fueron influenza A (4 139 A(no subtipificada), 1062 fueron A(H3N2) y 24 fueron A(H1N1)pdm09, 866 fueron influenza B y 4 notificaciones fueron coinfecciones A y B o no se tipificaron.

Los índices de consultas por ILI en Nueva Zelanda permanecieron por encima del nivel de referencia por cuarta semana consecutiva, con un índice de consulta semanal de 154.1 por cada 100 000 personas. Aunque las consultas por ILI siguieron aumentando, la proporción de muestras positivas a la influenza ha disminuido.

De las 566 muestras recibidas en toda la nación, el 42% (n=238) dieron positivo a los virus de influenza. De estos, la influenza A(H3N2) representó el 61% del total (n=144), la influenza A no subtipificada constituyó el 26% (n=61), la influenza A(H1N1)pdm09 representó un 8% (n=19) y la influenza B fue el 6% (n=14).

El número de casos de IRAS y su incidencia por cada 100 000 personas bajó ligeramente. En el país, de las 57 muestras de IRAS comprobadas entre el 22 y el 29 de julio de 2012 por el Proyecto de Vigilancia de la Influenza e Investigación de la Efectividad de la Vacuna en el Hemisferio Sur, 27 (47%) dieron positivo a los virus de la influenza; el virus de influenza A(no subtipificado) representó el 37% (n=10), la influenza A(H3N2) fue el 26% (n=7); la influenza B respondió por el otro 26% (n=7) y la influenza A(H1N1)pdm09 por el 11% (n=3).

Fuente de información
El Programa Mundial para la Influenza monitorea la actividad de esta enfermedad a escala mundial y publica una actualización cada dos semanas.
Las actualizaciones se basan en las fuentes de información epidemiológica y virológica disponibles e incluye FluNet (reportadas por el Sistema Global de Vigilancia y Respuesta a la Influenza) y los informes sobre influenza que emiten las Oficinas Regionales y los estados miembros de la OMS. El completamiento de la información brindada puede variar de una actualización a otra debido a la disponibilidad y la calidad de los datos ofrecidos en el momento que se elabore la actualización.
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LITERATURA ARBITRADA
17 de agosto de 2012

Estimados iníciales acerca de la efectividad de la vacuna estacional contra la influenza entre los grupos a los que se dirige la vacunación: los resultados de un estudio de casos y controles multicéntrico I-MOVE 2011-2012.

Kissling y Valenciano presentan los resultados de un estudio multicéntrico de casos y controles sobre la efectividad de la vacuna contra la influenza y basado en siete redes centinela de vigilancia a lo largo de toda Europa(1). Este trabajo brinda los estimados realizados a principios de la temporada sobre la efectividad de la vacuna trivalente 2011/12 contra malestares similares a la influenza (ILI) que recibieron atención médica y se confirmaron como influenza. Se muestra especial interés por la efectividad de la vacuna contra la influenza A(H3N2) entre las subpoblaciones identificadas como grupos a los que se dirige la vacunación (1). Kissling y Valenciano definieron su población de estudio de la siguiente forma: pacientes de todas las edades, no recluidos en instituciones médicas, quienes acudieron a un médico por padecer de ILI y haberse hecho un exudado nasofaríngeo en un lapso inferior a los 8 días de iniciados los síntomas del padecimiento. Se consideraron casos aquellos pacientes aquejados de ILI que entregaron los exudados nasofaríngeos y dieron positivo a la Influenza A(H3N2). Por su parte, los controles del estudio fueron los pacientes con ILI que dieron negativo a la presencia de cualquier virus de influenza. Los individuos vacunados fueron los que recibieron una dosis de vacuna estacional 14 días o más antes de aparecer los síntomas de las ILI (1). Durante las 12 semanas de recogida de los datos, a 867 (92.7%) de los 935 casos de influenza confirmados e incluidos en el estudio se les detectó A(H3N2). Este hallazgo se correspondió con los datos de la Red Comunitaria de Laboratorios de Referencia para la Influenza Humana ubicados en Europa, puesto que de 11 159 virus detectados desde la 40ma semana del 2011 hasta la 7ma semana del 2012, el 95.2% fue influenza A, y de los 6 236 virus de influenza A subtipificados, el 97.5% fue influenza A(H3N2) (2). La efectividad ajustada de la vacuna derivada de las 7 redes centinela de vigilancia de Europa fue del 43% (95% IC-0.4 a 67.7%). Este resultado indica que la efectividad de la vacuna fue de baja a moderada contra la influenza A(H3N2) en el inicio de la temporada 2011-2012 en Europa y se corresponde con otros estudios llevados a cabo en España en lo que respecta a la temporada de influenza 2011-2012 y en Australia en la temporada 2011 (3,4).

Comentarios:
Los hogares brindan un escenario estratégico de rastreo de la infección por virus de influenza entre los que tienen contacto cercano con casos de influenza (2,3). Los estudios a escala de domicilio brindan conocimiento sobre nuevos virus, el alcance total de la enfermedad asociada al virus y las características de la transmisión dentro de un escenario cerrado(4), todo lo cual podría tener un efecto en la respuesta ante una pandemia y en las intervenciones en tiempo real de los programas y las políticas. Según las recomendaciones de Lau y colegas, los estudios realizados en viviendas, preparados antes de un brote pandémico, posibilitarían una rápida aplicación de medidas durante una pandemia, brindándose así una valiosa información en etapas tempranas de un brote pandémico. Sin embargo, el carácter heterogéneo de los diseños y de la realización a escala domiciliaria puede obstaculizar la comparación entre estudios. A este respecto podría ayudar el establecimiento de un protocolo estandarizado con vistas a reducir este potencial impedimento. La vacunación contra la influenza es una medida vital de la salud pública, a fin de limitar los índices de morbilidad y de mortalidad, particularmente en los grupos poblacionales en riesgo. Por consiguiente, la eficacia de la vacuna es vital para garantizar la adecuada protección contra la influenza en el gran público y en las mencionadas poblaciones más expuestas al riesgo. Los estudios sobre la efectividad de la vacuna como el realizado por Kissling y Valenciano son fundamentales a la hora de determinar la efectividad de la vacuna estacional y de hecho influirá en las decisiones estratégicas acerca de las futuras vacunas. Los estudios de casos y controles, si bien son el mejor tipo de estudio en pos de la evaluación de la eficacia de la vacuna, sí tienen restricciones metodológicas (5,6). El sesgo y los factores de confusión presentes en los estudios de casos y controles tienen la potencialidad de crear sesgos en los estimados de la efectividad de la vacuna, y por ende estos estudios deben verse por lo general con sumo cuidado. Kissling y Valenciano identificaron estas restricciones metodológicas e intentaron atenuarlas mediante la recopilación de gran cantidad de datos sobre los efectos de confusión y el control de factores específicos (1). A causa de las detecciones de la influenza A(H3N2) en la región templada del hemisferio sur, este estudio tiene una particular relevancia para los países que experimentaron la transmisión de este tipo de influenza. En la temporada de influenza 2011-2012 del hemisferio norte se observó un desplazamiento de la A(H3N12), lo que potencialmente contribuyó a una menor efectividad de la vacuna (7). Estudios como el Kissling y Valenciano brindan el tan necesario monitoreo de la eficacia y ayudan a decisiones estratégicas en cuanto a la vacuna estacional. La mejor herramienta es disponer de datos de vigilancia regulares y precisos que sustenten mejor a las decisiones informadas sobre las estrategias a seguir en la vacunación estacional. Hasta el momento en que logre desarrollarse una vacuna universal, la vigilancia seguirá siendo esencial en el seguimiento de los cambios estacionales de los virus de la influenza y en el proceso de selección de las cepas vacunales. La efectividad de la vacuna de la influenza contra los virus de la enfermedad varía entre las diferentes poblaciones y depende mucho de la correspondencia de las vacunas con los virus circulantes. Los estudios de eficacia proporcionan valiosos conocimientos de estas variantes en las subpoblaciones. Debido a los cambios en los virus, la OMS aconseja sobre las cepas vacunales destinadas al hemisferio sur y el hemisferio norte, y asimismo recomienda la vacunación anual contra la influenza en las poblaciones en peligro de contraer severas infecciones. Las personas que padecen condiciones médicas crónicas, incluso vacunados, deben buscar el tratamiento temprano a los síntomas de las ILI si conoce que está circulando un virus de influenza en su entorno comunitario.

Referencias bibliográficas
1) Kissling E, Valenciano M, I-MOVE case–control studies team. Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness in Europe among target groups for vaccination: results from the I-MOVE multicentre case–control study, 2011/12. Euro Surveill. 2012;17(15):pii=20146.
2) European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Weekly influenza surveillance overview. Main surveillance developments in week 7/2012 (13–19 February 2012). Stockholm: ECDC; 24 Feb 2012.
3) Jiménez-Jorge S, de Mateo S, Pozo F, Casa I, Garcia Cenoz M, Castilla J, et al. Early estimates of the effectiveness of the 2011/12 influenza vaccine in the population targeted for vaccination in Spain, 25 December 2011 to 19 February 2012. Eurosurveillance. 2012;17(12):pii=20129.
4) Fielding JE, Grant KA, Tran T, Kelly HA. Moderate influenza vaccine effectiveness in Victoria, Australia, 2011. Euro Surveill. 2012;17(11):pii=20115. h
5) Valenciano M, Kissling E, Ciancio BC, Moren A. Study designs for timely estimation of influenza vaccine effectiveness using European sentinel practitioner networks. Vaccine. 2010;28(46):7381-8.
6) Smith PG, Rodrigues LC, Fine PEM. Assessment of the protective efficacy of Vaccines against common diseases using case-control and cohort studies. International Journal of Epidemiology. 1984;13(1):87-93.
7) Weekly Epidemiological Record: Review of the 2011–2012 winter influenza season, northern hemisphere. 2012 Jun 15;87(24):233-40.