Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 160

25 de mayo de 2012
Resumen

• La temporada de influenza 2011-2012 llega a su fin en la mayor parte de las regiones de clima templado del hemisferio norte. Las naciones de la zona templada del hemisferio sur todavía se encuentran en niveles de influenza bajos o interestacionales, si bien se han reportado en Chile ciertos incrementos pequeños en las detecciones de virus. Persiste cierta actividad de la enfermedad en el África subsahariana.

• A lo largo de toda la temporada de influenza 2011-2012, han predominado distintos virus en las diferentes partes del hemisferio norte. Canadá’a tuvo una leve prevalencia de influenza B con respecto al A(H3N2) (67% vs 33% respectivamente), particularmente hacia finales de la temporada, pero la distribución no fue uniforme en todo el país Las proporciones se invierten y el A(H3N2) es más frecuente en los Estados Unidos de América. La temporada en Méjico estuvo dominada por la influenza A(H1N1)pdm09. En Europa, la gran mayoría de los virus han sido influenza A(H3N2) con tan solo cifras muy bajas de A(H1N1)pdm09 y de B. en el norte de China y en Mongolia se reportaron con mayor frecuencia la influenza B al inicio de la temporada e influenza A(H3N2) hacia la fase final. Dicha secuencia no fue igual en la Republica de Corea y Japón donde el A(H3N2) predominó en el comienzo y el tipo B apareció más tarde.

• En los albores de la temporada, muchísimos virus estuvieron relacionados por los antígenos a los encontrados en la vacuna estacional trivalente. Sin embargo, hacia mediados de la misma, se observo divergencia en los Estados Unidos y en Europa en cuanto a los virus A(H3N2) comprobados. Cifras significativas de A(H3N2) han mostrado en meses recientes reactividad cruzada con el virus de la vacuna 2011-2012. Los virus B detectados han pertenecido a los linajes Victoria y Yamagata, con una frecuencia algo mayor del primero en China y en zonas de Europa.

• La resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa ha sido baja o imperceptible a lo largo de la temporada; sin embargo, se ha reportado un leve aumento en los niveles de resistencia al Oseltamivir de los virus aislados de A(H1N1)pdm09 en los Estados Unidos. Muchos de estos casos resistentes al medicamento han provenido del estado de Texas, donde la influenza A(H1N1)pdm09 ha sido el virus circulante m’as común.

Naciones situadas en la zona templada del hemisferio norte
La actividad de la influenza continúa descendiendo en toda la zona templada del hemisferio norte. En algunas naciones, la temporada de 2011-2012 fue bastante moderada cuando se compara con temporadas anteriores. Otras naciones de Europa y el norte de Asia han llegado a niveles de actividad de la influenza parecidos a los de años precedentes.

América del Norte
La temporada 2011-2012 llegó’o a su punto culminante m’as tarde que en años anteriores y la actividad de la influenza en ese continente sigue disminuyendo. A lo largo de la misma, la influenza b fue la predominante en Canadá mientras que el virus A(H3N2) prevaleció en los Estados Unidos.

En Canadá, en el transcurso de la semana del 6 al 12 de mayo, continúo descendiendo la actividad del virus. El índice de consultas por ILI bajó considerablemente en comparación con la semana anterior y es inferior a los niveles esperados para esta época del año. Entre las 3 124 muestras verificadas en la semana citada, el 10% fue positivo a la influenza, una reducción con respecto al 15% del informe anterior. Entretanto se reportaron 90 nuevos casos ingresados con influenza confirmada en el laboratorio, un incremento con relación a los 67 del período precedente. Hasta la fecha, 559 niños ingresados es la cifra contemplada en el informe del sistema de redes del Programa de Monitoreo Activo de la Inmunización, y el 36% tenían menos de 2 años. Desde el inicio de la temporada, el 34% de los 1 674 ingresos hospitalarios y el 80% de las 88 muertes confirmadas que reportó’o el Sistema de Vigilancia Adicional correspondió a adultos mayores de 65 años. En toda la temporada se han caracterizado mediante los antígenos 1 202 virus de influenza; de los 202 virus A(H3N2) el 90% fue similar según los antígenos al virus A/Perth/16/2009 contenido en la actual vacuna trivalente estacional contra la enfermedad, mientras que el 10% mostraba títulos reducidos con antisuero producido contra el citado virus. Entre los 807 virus de influenza B caracterizados, el 46% fue similar en los antígenos al virus vacunal B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria), pero un virus de los 391 comprobados reveló un título reducido con antisuero producido contra el B/Brisbane/60/2008. El 52% restante de los virus B estuvieron relacionados según los antígenos con el virus de referencia B/Wisconsin/01/2010 que pertenece al linaje Yamagata.

En los Estados Unidos de América, la actividad de la influenza descendió a escala nacional y los datos disponibles indican que la temporada 2011-2012 fue mas leve si se compara con temporadas anteriores. El índice de consulta por ILI (1.4%) continuó descendiendo y se encontraba por debajo del nivel de referencia nacional (2.4%). Todas las regiones reportaron actividad de las ILI por debajo de las cotas de referencia específicas de la región. La cantidad de muestras respiratorias que dieron positivo a los virus de influenza ha ido declinando progresivamente desde mediados de marzo hasta alcanzar el 13% en la semana del 6 al 12 de mayo. El número de estados que reportan amplia actividad descendió’o de 2 a 1. La mortalidad por neumonía e influenza de acuerdo al sistema de vigilancia de 122 ciudades disminuyó al 6% y se mantuvo por debajo del umbral epidémico de 7.5%. Se reportaron dos fallecimientos de niños debido a la influenza, para sumar un total de 24 en la presente temporada. Esta cifra es mucho menor que en la temporada pasada cuando se informaron 122 muertes en menores. Un 47 de los 288 especimenes que fueron positivos a la influenza al comenzar mayo, correspondió al virus tipo B y el 53% al virus A. Entre los virus A subtipificados, el A(H3N2) representó el 40% (61) y el A(H1N1)pdm09 el 8%(12). Se han caracterizado 1 514 virus desde el 1ro de octubre de 2011, el 98% de los virus A(H1N1)pdm09, el 81% de los virus A(H3N2) y el 46% de los virus B están asociados según los antígenos a los virus contenidos en la vacuna de influenza trivalente estacional 2011-2012. La resistencia al Oseltamivir se informó en el 1% de las muestras (16) de los 1 147 virus A(H1N1)pdm09 comprobados, sin ningún caso nuevo de resistencia desde el u’ltimo reporte. Los detalles de los 16 casos resistentes al Oseltamivir pueden encontrarse en la anterior actualización bisemanal o en el sitio CDC (http://www.cdc.gov/flu/weekly/).

No hubo virus respiratorios detectados en las 18 muestras analizadas en Méjico entre el 6 y el 12 de mayo.

Europa
La temporada 2011-2012 llega a su conclusión, aunque todavía persiste una transmisión significativa en la Federación Rusa. En la semana del 6 al 12 de mayo, lo índices de consultas por ILI e infección respiratoria aguda (ARI) retornaron a sus niveles bajos en casi todas las naciones. La cantidad de muestras comprobadas, así como el porcentaje de casos positivos, continúan reduciéndose y al respecto, hay mayor prevalencia de los virus de influenza B especialmente en Turquía y en Grecia. Los ingresos por IRAS se estabilizaron, con un leve incremento en la positividad a la influenza; entretanto, ningún nuevo caso de IRAS o de influenza severa se reportó’o en Europa Occidental del 6 al 12 de mayo. En la temporada 2011-2012, el exceso de mortalidad en individuos de 65 o mas años aumentó notablemente, en especial entre la 5ta y la 11na semanas. Ello coincidió con una mayor transmisión de la influenza A(H3N2); sin embargo, los índices han retornado a los niveles de referencia. Desde el inicio de la temporada, se han tipificado 42 644 virus provenientes de fuentes del sistema centinela o no, donde el 91% fue influenza A y el 9% influenza B. Entre los virus A, se subtipificaron 21 110, 96% como A(H3N2) y el 4% como A(H1N1)pdm09. No se reportó resistencia al Oseltamivir en Europa durante la temporada 2011-2012.

África del Norte y este del Mediterráneo
En la región del este del Mediterráneo y el norte de África, la influenza sigue afectando menos tras llegar a un punto culminante hacia finales del 2011. En este momento, los virus de influenza B son predominantes en la región si bien las cifras son muy pequeñas. De igual forma, Omán reportó actividad de influenza A(H1N1)pdm09 entre el 6 y el 12 de mayo.

Naciones situadas en la zona templada de Asia
La actividad global de la influenza decrece, y la temporada 2011-2012 parece llegar a su fin. En el norte de China, el porcentaje de visitas a los hospitales centinela por motivo de las ILI fue 2.6%, parecido al nivel reportado en semanas recientes. Del 6 al 12 de mayo, 181 muestras fueron comprobadas y el 4% dio positivo a la influenza, una reducción con respecto a las semanas anteriores. A medida que disminuye la transmisión, la proporción de influenza A(mayormente A(H3N2) es mayor que la de influenza B y representó el 86% de todas las muestras positivas en la referida semana. La transmisión alcanzó su máximo nivel en el norte de China a comienzos de marzo, cuando la influenza B respondía por la gran mayoría de los virus detectados. En Mongolia, las ILI descendieron como ha sucedido en las últimas semanas. La mayor parte se reporto en niños entre 1 y 4 años. Ninguno de los recientes casos hospitalizados por neumonía tuvo que ver con la influenza. Desde inicios de la temporada, se ha producido una transición de la influenza B hacia la A. Al igual que sucede en el norte de China, Mongolia experimenta la misma transición hacia el predominio del A(H3N2) en las semanas recientes. En la República de Corea, la actividad de las ILI siguió decreciendo. En contraste con lo ocurrido en Mongolia y en China, la influenza A(H3N2) prevaleció en ese país a inicios de la temporada, pero ahora casi todas las detecciones son de influenza B desde principios de marzo. En Japón, los casos de ILI que se reportan no son abundantes. El subtipo predominante es A(H3N2) como en toda la temporada, aunque cifras mínimas de casos de influenza B comenzaron a aparecer hacia finales de esta temporada.

Países situados en la zona tropical
Países tropicales de Las Americas
La actividad de la influenza en el Caribe se mantuvo baja en la mayoría de la región Tan solo Republica Dominicana y El Salvador reportó una transmisión apreciable de virus, fundamentalmente el A(H3N2) en el primero y el A(H1N1)pdm09 en el segundo. El resto de Centroamérica y de la zona tropical de Sudamérica sigue reportando niveles bajos o casi imperceptibles de transmisión de la enfermedad como se esperaba para este período de tiempo.

África subsahariana
En el África subsahariana, unos pocos países reportaron la transmisión apreciable de influenza, fundamentalmente el A(H3N2) que llegó’o a su máximo nivel a principios de marzo, pero desde entonces ha estado disminuyendo. Kenya detecta por lo general virus a lo largo de todo el año. Rwanda y Tanzania reportaron cifras relativamente pequeñas de influenza A(H1N1)pdm09. Las detecciones del A(H3N2) y de la influenza B han aumentado en Madagascar en semanas recientes.

Asia Tropical
La actividad de la influenza en el Asia tropical ha disminuido en la mayor parte de la región . En el sur de China, el porcentaje de visitas por ILI a los hospitales centinela fue de 3.3%. De las 1 117 muestras, el 8% fue positivo, siendo el virus de influenza A la cepa predominante. Entre los virus comprobados en China para indagar la resistencia antiviral desde comienzos de la temporada 2011-2012, todos los A(H1N1)pdm09 y los A(H3N2) fueron resistentes a la Adamantina y sensibles a los inhibidores de la neuramidasa; todos los virus B fueron sensibles a los inhibidores de la neuramidasa. Sin embargo, en la región administrativa especial de Hong Kong, la actividad de la influenza se mantuvo en un alto nivel. Además, se reportaron 17 casos de ingresos en la UCI o de muertes relacionados con la influenza, 9 de los cuales resultaron fatales. Del 6 al 12 de mayo, la cantidad de consultas por infecciones respiratorias agudas fue mas alta que lo normal; no obstante, las detecciones de influenza B, con menores cifras de A(H1N1), parecen haber llegado a su tope en el mes de marzo y desde entonces, han experimentado un descenso. Al igual que sucede con otros muchos países tropicales, Singapur ha reportado detecciones de virus en casi todas las semanas del pasado año. Viet Nam ha tenido un patrón de transmisión muy parecido al de Singapur, con transmisión de influenza B al máximo nivel a comienzos de marzo, pero con cocirculación del A(H3N2) y no del A(H1N1)pdm09. Los niveles de influenza en Tailandia, Camboya y Laos son bajos o imperceptibles.

Países situados en la zona templada del hemisferio sur
En las regiones templadas de Sudamérica, África, Australia y Nueva Zelanda, la actividad de las ILI y las detecciones de virus son bajas por lo general. Sin embargo, Chile reporta mayores detecciones de A(H3N2) en las pasadas 4 semanas y Australia ha tenido una casi continua detección a bajos niveles del A(H3N2) y del tipo B durante la mayor parte del verano australiano.

De la literatura arbitrada
Estudios serológicos de la influenza para ofrecer información acerca de las acciones en la salud pública: las mejores prácticas para optimizar la periodicidad, la calidad y la presentación de informes.

La serología de la influenza mide la respuesta de anticuerpos del sistema inmunológico ante la exposición a los antígenos del virus, incluyendo infección e inmunización. A pesar del valor epidemiológico demostrado de los estudios sexológicos en la enfermedad influenza, se precisa de mayor perfeccionamiento en la estandarización de los métodos para detectar los anticuerpos específicos de un subtipo (1,2). La serología de la influenza puede ayudar a pronosticar el impacto de sucesivas olas de influenza en la salud pública y brindar a las autoridades de este sector una mejor comprensión de la proporción de personas sensibles que quedan en una población; los datos críticos en aras de planificar prontas respuestas ante la transmisión de nuevos virus de influenza. Este informe describe las recomendaciones de un grupo interdisciplinario que se reunió en febrero de 2012 en Toronto, Canadá, con el objetivo de buscar un consenso sobre las mejores prácticas para estandarizar y ejecutar la serología de los virus de influenza en cuanto a la influenza pandémica y epidémica (3). Tal como lo describen Laurie y colegas en su informe sobre el encuentro, los estudios serológicos no solo han probado su utilidad para confirmar la existencia previa de anticuerpos de reacción cruzada sino también para medir los índices de infección por edad y pronosticar el impacto de la infección y de la enfermedad que provoca la influenza (3). Además, este grupo de expertos resaltó que tras la pandemia de influenza A(H1N1) de 2009, distintos grupos de investigación habían establecido cepas de virus, sueros y correlaciones serológicas de infección estándar, e hicieron importantes aportes al cálculo de la carga de infección y a la determinación de poblaciones vulnerables en todo el mundo (4-6). Sin embargo, los métodos de cálculo de la prevalencia de anticuerpos antinfluenza A(H1N1)2009 fueron heterogéneos y por ello algunos países habían enfrentado desafíos a la hora de preparar y de ejecutar los protocolos de investigación, de desarrollar y normalizar los ensayos de serología viral, y de manejar la variabilidad en la recopilación y presentación de datos. La falta de normalización del enfoque y de la recopilación de los datos obstaculizó hacer comparaciones directas entre los países y dejó muchas brechas en nuestra comprensión cabal del real impacto de la pandemia. Laurie y colegas presentan un consenso desarrollado por el comité de expertos a fin de mejorar y optimizar la periodicidad, la calidad y la presentación de informes en los estudios serológicos de la influenza durante brotes y epidemias.

Las prácticas o las estrategias esbozadas en este informe proporcionan una estructura para la adopción de un marco común de los estudios serológicos, prácticas sistematizadas en la metodología y la presentación de informes, la coordinación y estandarización de la respuesta serológica en un laboratorio internacional de manera que se pueda desarrollar con celeridad los ensayos serológicos, y además ofrece otras propuestas a fin de incluir los estudios sexológicos en los planes de preparación para tiempos de pandemia y de garantizar su pronta realización.

Comentarios
Los estudios serológicos son valiosas herramientas para la valoración de las pandemias; son capaces de brindar información sobre la población en riesgo, los índices de infección, los parámetros de transmisión y otras mediciones claves que facilitan la mitigación de daños y la respuesta apropiada. No obstante, queda mucho trabajo por hacer con vista a estandarizar los métodos de laboratorio y el componente epidemiológico de estos estudios. La investigación sexológica puede complementar los estudios clínicos y epidemiológicos en aras de proporcionar a los diseñadores de las políticas de salud una guía más completa basada en las evidencias. Estudios anteriores han informado de ciertas limitaciones de los ensayos sexológicos dirigidos a la vigilancia de la influenza en cuanto a su reproducibilidad y comparabilidad entre los diversos laboratorios (7,8). De ahí la recomendación de estandarizar los métodos de comprobación. Sin embargo, normalización de las metodologías de investigación epidemiológica y de los protocolos también es necesaria, puesto que mejoraría grandemente la interpretación y la comparación de los resultados de los estudios. Como mencionan Laurie y colegas, la preparación mundial requerirá fomento de las capacidades en muchos países , lo que solo se logra si se garantiza el apoyo de técnicos expertos y de organizaciones proveedoras de fondos.

Referencias Bibliográficas
(1) Broberg E, Nicoll A, Amato-Gauci A. Seroprevalence to influenza A(H1N1) 2009 virus–where are we? Clinical and vaccine immunology : CVI. 2011;18(8):1205-12. Epub 2011/06/10.
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(3) Laurie KL, Huston P, Riley S, Katz JM, Willison DJ, Tam JS, et al. Influenza serological studies to inform public health action: best practices to optimise timing, quality and reporting. Influenza and other respiratory viruses. 2012. Epub 2012/05/03.
(4) Miller E, Hoschler K, Hardelid P, Stanford E, Andrews N, Zambon M. Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study. Lancet. 2010;375(9720):1100-8. Epub 2010/01/26.
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(6) Iwasenko JM, Cretikos M, Paterson DL, Gibb R, Webb SA, Smith DW, et al. Enhanced diagnosis of pandemic (H1N1) 2009 influenza infection using molecular and serological testing in intensive care unit patients with suspected influenza. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2010;51(1):70-2. Epub 2010/05/21.
(7) Wood JM, Major D, Heath A, Newman RW, Hoschler K, Stephenson I, et al. Reproducibility of serology assays for pandemic influenza H1N1: collaborative study to evaluate a candidate WHO International Standard. Vaccine. 2012;30(2):210-7. Epub 2011/11/22.
(8) Wood JM, Montomoli E, Newman RW, Daas A, Buchheit KH, Terao E. Collaborative study on influenza vaccine clinical trial serology – part 2: reproducibility study. Pharmeuropa bio & scientific notes. 2011;2011(1):36-54. Epub 2011/05/31.