Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 159

10 de mayo de 2012

Resumen

• El tope estacional para la influenza se ha alcanzado en la mayor parte de los países situados en las regiones de clima templado del hemisferio norte.

• Diversos son los virus que han predominado en distintas partes del hemisferio norte en esta temporada de influenza 2011-2012. En Norteamérica, Canadá registró una leve prevalencia de la influenza B sobre la influenza A (H3N2) (67% vs 33% respectivamente), especialmente hacia finales de la temporada, mientras que en los Estados Unidos, esta proporción era a la inversa pues el A (H3N2) fue el más común. La temporada en Méjico fue causada casi toda por la influenza A (H1N1) pdm09. En el continente europeo, la gran mayoría de los virus han correspondido a la influenza A (H3N2) con tan solo cifras mínimas de A (H1N1) pdm09 y del B. Por otra parte, el norte de China y Mongolia en Asia reportaron mayormente influenza B a comienzos de la temporada e influenza A (H3N2) hacia los finales, si bien la secuencia se revirtió en la República de Corea y Japón donde el A (H3N2) fue predominante al inicio y la influenza B en la fase tardía de la temporada.

• Al iniciarse la temporada de influenza, muchísimos se relacionaron estrechamente según los antígenos con los utilizados en la actual vacuna estacional trivalente. Sin embargo, a mediados de la temporada, se observo divergencia en los virus A (H3N2) comprobados, tanto en los Estados Unidos como en Europa, y es así que en los ‘últimos meses, cifras significativas de virus de esta clase han mostrado reactividad cruzada reducida con respecto a los virus contenidos en la vacuna. Las detecciones de virus de influenza B han revelado su origen de los linajes Victoria y Yamagata, siendo la primera algo más común en China y en zonas de Europa.

• La resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa ha sido baja o imperceptible a lo largo de casi toda la temporada; sin embargo, se informa un ligero incremento en los niveles de resistencia al Oseltamivir en los virus A (H1N1) aislados en los Estados Unidos. Muchos de los casos resistentes (11 de 16) provienen de Texas donde la influenza A (H1N1) pdm09 ha sido el virus circulante más frecuente.

Países situados en la zona templada del hemisferio norte
La actividad de la influenza disminuye en toda la zona templada del hemisferio norte. En algunos países, principalmente en Las Américas y Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte, la temporada 2011-2012 fue menos fuerte si se compara con temporadas anteriores. Otras naciones de Europa y el norte de Asia han alcanzado niveles de actividad de la influenza similares a los registrados en años precedentes.

América del Norte
Esta temporada de influenza llegó a su punto culminante más tarde que en otras temporadas, y continua el declive de la enfermedad en general en este continente. Predominó la influenza B en Canadá y la influenza A (H3N2) en los Estados Unidos.

La semana del 23 al 29 de abril en Canadá siguió aminorando la actividad de la influenza, pero varias regiones aun reportaron una elevada actividad. Aunque los ‘índices de consultas por malestares similares a la influenza se elevaron algo a escala nacional desde el último informe; entretanto, la cantidad de brotes, el porcentaje de muestras positivas a la influenza, la cantidad de hospitalizaciones y de muertes y el numero de regiones que reportaron actividad de influenza extensa o localizada decrecieron. De las 3 447 muestras comprobadas en la semana del 23 al 29 de abril, el 15% fue positivo a la influenza, lo que representa una reducción persistente desde el nivel máximo alcanzado 5 semanas atrás. Los mayores índices de consultas a causa de las ILI en el periodo correspondieron a niños menores de 5 años (48.2/1 000visitas), seguido por el grupo de edades de 5 a 19 años (29.6/1 000 visitas). Se reportaron sesenta y siete nuevas hospitalizaciones por influenza confirmada en laboratorio, por debajo de las 118 del último periodo informado. Desde comienzos de la temporada, el 35% de los ingresos de niños menores de 16 años, según el informe de la red Programa Activo de Monitoreo de la Inmunización (IMPACT en ingles), ocurrió en menores de 2 años. El Sistema Adicional de Vigilancia reportó por su parte que el 33% de los 1 439 ingresos por influenza y el 78% de las 80 muertes tuvieron lugar en adultos mayores de 65 años desde el inicio de la temporada. Las detecciones de la influenza B han aumentado en proporción y representaron el 67% de los virus identificados por los laboratorios de las provincias canadienses en el último reporte. Entre los virus A detectados y subtipificados a partir del inicio de la temporada, el 68% fue influenza A (H3N2) y el 32% fue influenza A (H1N1) pdm09. Desde los albores de la temporada, se caracterizaron según los antígenos 1 010 virus de influenza; entre ellos de los 196 A (H3N2), 177(90%) mostraron antígenos similares al A/Perth/16/2009 que es el incluido en la actual vacuna trivalente, mientras que 19(10%) mostraron títulos reducidos de antisuero producidos contra la acción de los virus. De los 632 virus B de influenza caracterizados, 315(50%) eran semejantes por sus antígenos al virus B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria); sin embargo, uno de los 315 exhibió titulo reducido de antisuero producido contra el citado virus. Los 317 (50%) de virus B restantes estuvieron asociados al similar del virus de referencia B/Wisconsin/01/2010, el cual pertenece al linaje Yamagata.

En los Estados Unidos, la actividad de la influenza se redujo a escala nacional y los datos disponibles indican que esta temporada ha sido más moderada que las anteriores. El ‘índice de consultas por ILI siguió en declive tras alcanzar el punto álgido en la segunda semana de marzo, por encima del nivel de referencia nacional de 2.4%. La cifra de muestras respiratorias positivas a la influenza ha ido descendiendo desde mediados de marzo hasta llegar al 15% entre el 23 y el 29 de abril. La cantidad de estados que reportan actividad extendida disminuyo de 6 a 2 desde el último informe. La mortalidad por neumonía e influenza reportada en el sistema de vigilancia que abarca 122 ciudades disminuyó un 7% y siguió por debajo del umbral epidémico de 7.6%. Hasta el momento, han ocurrido 20 muertes por influenza, cifra mucho menor que en la temporada 2010-2011 cuando 122 pacientes pediátricos perdieron la vida. En cuanto a los adultos hospitalizados, las condiciones médicas subyacentes fueron enfermedades pulmonares crónicas, obesidad y trastornos metabólicos. Por otra parte, las condiciones médicas subyacentes más comunes en niños ingresados fueron enfermedades pulmonares crónicas, asma y trastornos neurológicos. No obstante, en casi la mitad de ellos no apareció identificada ninguna condición médica subyacente. A diferencia de Canadá, el 32% de los 2 886 especímenes comprobados a mediados de abril fueron de influenza B y el 68% del tipo A; es decir la influenza b se ha incrementado proporcionalmente, pero representa tan solo el 13% de los virus detectados en general desde el comienzo de la temporada de influenza. El virus A (H3N2) respondió por el 84% del total de virus (177) y el A (H1N1) pdm09 por el 16% (34). A partir del 1ro de octubre de 2011 se caracterizaron 1 316 virus de influenza en base a los antígenos, de los cuales el 98% de A (H1N1) pdm09, el 81% de los A (H3N2) y el 42% de los virus B están asociados por los antígenos a los virus que contiene la actual vacuna trivalente estacional. La resistencia contra el Oseltamivir se informó en el 1.5%(16) de los 1 067 virus de influenza A (H1N1) pdm09 comprobados, pero en ninguno de los 200 de influenza A(H3N2) o de influenza B verificados. Se dispone de información relativa a la exposición a la acción de la influenza en 14 de los 16 casos citados. Tres emplearon habían empleado el medicamento un día o más al momento de recoger la muestra, 2 tenían familiares que utilizaban el Oseltamivir y 9 no habían tenido contacto alguno con el medicamento. Once de los 16 virus A(H1N1) pdm09 resistentes durante la temporada 2011-2012 provienen de Texas, y de los 371 muestras de influenza A(H1N1) pdm09 sometidas a prueba en el laboratorio, 11(30%) se recogieron de enero a abril de este año y resultaron resistentes al Oseltamivir.

Al igual que en Canadá y los Estados Unidos, la actividad de la influenza en Méjico es menor y se detectan pocas muestras de influenza A (H1N1) pdm09 y de influenza B.

Europa
En la semana del 23 al 29 de abril, los índices de consultas por ILI y por IRA no fueron impactantes y continúa la tendencia decreciente en la afectación de la enfermedad en toda Europa. En el informe m’as reciente, la mayor actividad se registró en el este de Europa, principalmente en la Federación Rusa. La cifra de muestras que dan positivo a la influenza sigue bajando en las u’ltimas semanas, al contabilizarse un 18% de las 308 muestras enviadas por las cl’inicas ambulatorias del sistema centinela a finales de abril. Las hospitalizaciones debido a la infección respiratoria aguda severa (IRAS) han sido menores y no se reportan nuevos casos en este sentido en Europa Occidental en la semana del 23 al 29 de abril. El Proyecto de Monitoreo de la Mortalidad en Europa informó que se produjo un significativo aumento de la mortalidad en individuos mayores de 65 años en la temporada 2011-2012, particularmente de la 5ta a la 11na semana y dicha intensificación coincidió con la elevación de la influenza; sin embargo, en estos momentos los índices vuelven a sus niveles de referencia. Desde comienzos de la temporada, 41 844 virus de influenza provenientes de fuentes centinela y no centinela en toda Europa y Asia Central han sido clasificados, donde el 91% era influenza A y el 9% influenza B. En el primero, el 96% fue influenza A(H3N2) y el 4% influenza A(H1N1)pdm09. De las 1 175 caracterizaciones genéticas realizadas en esta temporada, 1 020(87%) resultaron virus de influenza A(H3N2) y 658(65%) cayeron dentro del linaje A/Victoria/208/2009. Los virus clasificados dentro de este grupo genético son diversos en lo referido a los antígenos, lo que indica que no hay una perfecta coincidencia con el A/Perth/16/2009 de la vacuna actual. No se observó’o resistencia alguna al Oseltamivir en Europa en el transcurso de la temporada 2011-2012.

África del Norte y este del Mediterráneo
En la región que comprende África del Norte y el este del Mediterráneo, la actividad de la influenza ha continuado disminuyendo desde el nivel máximo alcanzado a finales del pasado año. Los virus B son los predominantes, si bien en cifras muy bajas. Omán es el país con predominio de actividad del A(H1N1)pdm09.

Países situados en la zona templada de Asia
La actividad global de la influenza se mantiene en bajos niveles en el norte de Asia; por ejemplo en el norte de China siguió descendiendo. El porcentaje de visitas relacionadas con la afectación por ILI fue de 2.5%, una reducción con respecto a la semana anterior (2.7%). En la semana del 16 al 22 de abril, se comprobaron 327 muestras y 33 (10.1%) dieron positivo a la influenza, lo que constituye una disminución con respecto a las dos semanas previas (18.8%). La proporción de la influenza B se mantiene por encima de la influenza B, que había dominando el inicio de la temporada en esta parte del mundo. Ahora el virus A representa el 78.8% de las muestras positivas recogidas del 16 al 22 de abril. De los 26 virus A identificados, 11 (42.3%) fueron A(H3N2), 10 correspondieron al A(H1N1)pdm09(38.5%) y 5 no se subtipificaron (19.2%). La actividad de las ILI en Mongolia siguió bajando en las pasadas dos semanas y se mantiene por debajo del umbral máximo de alerta nacional tras llegar a un nivel muy alto a principios de marzo; en su mayoría las ILI afectaron a niños de 1 a 4 años. El porcentaje de pacientes con neumonía entre los hospitalizados descendió en la semana 17, pero está todavía por encima del promedio nacional. Asimismo, la cantidad de muestras positivas recogidas en pacientes con neumonía continúa decreciendo. Similar a lo observado en el norte de China, Mongolia ha experimentado una transición del predominio de influenza B a la influenza A, con virus A(H3N2) y A(H1N1)pdm09 detectados en semanas anteriores. La actividad de las ILI en la Republica de Corea disminuyo pero hubo un leve incremento en la mortalidad por neumonía e influenza. En general, los índices de mortalidad a causa de la neumonía y la influenza han sido similares a los reportados en los últimos 4 años. A diferencia de China y Mongolia, la transmisión prevaleciente de la influenza en este país se relacionó con el A(H3N2) a lo largo de casi toda la temporada, pero hacia el principio de marzo cambió y en estos momentos la influenza B predomina. En Japón, la información sobre casos de ILI ha disminuido a niveles muy bajos, si bien todavía se encuentran los índices algo por encima de los niveles de referencia interestacionales. La influenza A(H3N2) fue el subtipo predominante en esta temporada en el país, aunque se reportaron pequeñas cifras de influenza B en el periodo mas reciente de la temporada.

Países situados en la zona tropical
Naciones tropicales de Las Américas

En el Caribe, la actividad de la influenza fue baja. En la 17ma semana, hubo aumento de los ingresos asociados a las IRAS de 1.5% en la semana anterior a 2.2% en la mencionada, pero no hubo muertes. El mayor índice de ingresos por IRAS se observó’o en niños de 5 a 14 años. La Republica Dominicana continúo reportando una alta positividad a la influenza A(H3N2). En Centro y Sudamérica se han reportado niveles bajos o imperceptibles de transmisión según lo esperado para esta época del año.

África subsahariana
En esta región, la mayor actividad de la influenza se observó en Kenya y Madagascar. La influenza A(H3N2) fue el virus mas común en el primer país mientras que el tipo B lo fue en el segundo, pero en cantidades relativamente pequeñas.

Asia tropical
La actividad de la influenza en el Asia tropical ha disminuido o permanece en niveles estables. En el sur de China, el porcentaje de visitas a hospitales centinela por ILI fue de 2.9 en la semana del 23 al 29 de abril, lo que representa una reducción con respecto al 3.0% anterior, pero mayor que en igual periodo del año pasado (2.8%). De los 1 250 especimenes comprobados, 171(13.7%) fue positivo a la influenza: 146(85.4%) fue influenza A, de los cuales 115(67.2%) resultaron A(H3N2) y el resto no se subtipificó, y 25 correspondieron a la influenza tipo B. La proporción de muestras positivas al A(H3N2) con respecto al B se ha ido incrementado en las ultimas semanas. Entre los virus comprobados para ver su resistencia antiviral desde octubre de 2011, todos los virus A de influenza fueron resistentes a la Adamantina y sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. Todos los virus B fueron sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa. En Hong Kong, China, siguió la actividad de la enfermedad pero en declive si se compara con semanas precedentes. De las 323 muestras positivas, 285 (88.2%) lo eran al A(H3N2) y 38 (11.8%) al B. En Singapur, la infección respiratoria aguda (IRA) se redujo al igual que la proporción de casos de ILI en los casos de IRAS tratados en policlínicos. De las 152 muestras tomadas de casos de ILI en las ultimas 4 semanas, el 38% fue positivo a la influenza y de ello el 63% era influenza B, el 28% influenza A(H3N2) y el 8% era influenza A(H1N1)pdm09. Vietnam, Camboya y Laos registran poca o casi ninguna actividad de influenza en este periodo.

Países situados en la zona templada del hemisferio sur
En las regiones templadas de Sudamérica, Australia y Nueva Zelanda, la actividad de las ILI siguió baja o en los niveles interestacionales.

De la literatura arbitrada
11 de mayo de 2012
Carga de enfermedad asociada a la influenza en países de bajos y medianos ingresos – Los ejemplos de Kenya, Bangladesh y China.

En la edición de abril de 2012 del Boletín de la Organización Mundial de la Salud – edición especial dedicada a la influenza – la morbilidad y/o la mortalidad asociada con la influenza en países de bajos y medianos ingresos se valora en tres trabajos investigativos originales. En el primer estudio, Feikin y colegas (1) llevó a cabo un estudio prospectivo de vigilancia para estimar la carga y las tasas específicas por edad de los ingresos asociados a la influenza en Kenya. Este estudio se realizó en dos años en uno de los distritos de la parte rural del oeste del país, donde se recogieron muestras con la ayuda de hisopos en 2 079 pacientes hospitalizados por padecer enfermedades respiratorias y estas muestras se sometieron a prueba mediante la reacción en cadena de la polimerasa con trascripción inversa. De estos especímenes, el 10% dio positivo y predominó’o la influenza A en la región, constituyendo el 86% de las muestras positivas. La tasa de hospitalización por influenza fue 56.2 por cada 100 000 habitantes y fue la más alta entre los niños menores de 5 años. En el segundo trabajo, Homaira y colegas (2), apoyados en una combinación de vigilancia hospitalaria y encuestas comunitarias, valoraron la mortalidad vinculada a la influenza en Bangladesh. Se recogieron muestras del tracto respiratorio en 4 hospitales y se sometieron a prueba mediante la reacción en cadena de la polimerasa con trascripción inversa con el objetivo de medir la cantidad de casos positivos. Se recopilaron los datos sobre mortalidad correspondientes al área de atención de cada hospital por medio de grupos de debate informales y entrevistas a fin de identificar quienes habían fallecido en un periodo de 14 días tras haber desarrollado síntomas de fiebre y tos y/o dolor de garganta en ese año y se asumió que estas muertes habían sido causadas por la influenza. Sobre la base de estos datos y de la información del censo del 2001 para estimar la población total, los investigadores encontraron que la mortalidad anual promedio estimada y asociada a la influenza era de 11 por cada 100 000 habitantes, recayendo la mayor carga en los adultos mayores (125 muertes por cada 100 000). En la tercera investigación, Feng y colegas (3) calcularon el exceso de mortalidad asociada a la influenza en China. Para ello aplicaron modelos de regresión binómica negativa a los datos de vigilancia virológica de la influenza y a los datos sobre mortalidad en cuanto a las muertes ocurridas por todo tipo de causa y a las muertes atribuibles a la neumonía y a la influenza entre el 2003 y el 2008. En el estudio se incluyeron 8 ciudades chinas, tres situadas en la zona norte templada y cinco en la zona sur tropical de China, con el objetivo de representar dos zonas de transmisión de influenza en esta nación. Estos investigadores estimaron que las cifras promedio anuales de muertes excesivas por todo tipo de causa que guardaron relación con la influenza fueron 1 825 y 2 446, lo que significa 18 y 11.3 muertes por cada 100 000 habitantes en las ciudades del norte y del sur de China respectivamente. La mayor parte del aumento en los decesos asociados a la influenza ocurrieron en sujetos de 65 años o más. Se hallo que la mortalidad asociada a la influenza fue causada principalmente por los virus B, seguidos por los virus A(H3N2), mientras que solo el 11% de estas muertes en el norte y ninguno de los decesos en el sur se debía al virus A(H1N1).

Comentarios
La carga global de la influenza se ha estimado entre 500 000 y 1 millón de muertes anualmente (4); sin embargo, la información sobre la carga de la influenza en los países de bajos y medianos ingresos es todavía muy limitada (5,6). Los tres estudios resumidos se dirigieron a cubrir la brecha del conocimiento que existe y para ello recurrieron a la medición de la morbilidad o de la mortalidad asociada a la influenza en distintos países en desarrollo. Se ha demostrado en estudios anteriores que los índices de mortalidad asociados a la influenza son superiores en los países de bajos ingresos que en los países de altos ingresos (7). Las razones se desconocen, pero probablemente se relacionen con la falta de acceso a una atención médica adecuada, a las limitadas infraestructuras de salud pública, a factores sociales como comportamientos en busca de la salud, condiciones de vivienda y densidad poblacional, o a factores del hospedero como factores de riesgo subyacentes y condiciones médicas (8,9). Aunque los resultados obtenidos en estos tres estudios no son directamente comparables debido a los distintos métodos utilizados, ponen de relieve algunas de las cuestiones encontradas al intentar hacer un estimado de la carga de la influenza en estos entornos. Un asunto de envergadura en los países en vías de desarrollo es la falta de sistemas adecuados de vigilancia centinela para la influenza y la consiguiente carencia de datos epidemiológicos y virológicos anuales que correspondan a la enfermedad vinculada a la influenza. Aunque estos sistemas se han puesto teóricamente en práctica en muchos países en desarrollo, la restringida infraestructura de salud y la falta de personal capacitado ha representado un problema para su plena implementación y uso regular (9). Otra cuestión encontrada en estos estudios fue la falta de un sistema nacional para el registro de estadísticas de la población como son datos sobre nacimiento y mortalidad (2,3), que obstaculizan significativamente la evaluación de la morbilidad y de la mortalidad que se relacionan con la influenza. La OMS publicará pronto un nuevo documento sobre las Normas de Vigilancia Global de la Influenza, el cual se propone estandarizar las definiciones de los casos de enfermedades similares a la influenza (ILI) y de la enfermedad respiratoria aguda severa(IRAS) y resala la importancia de establecer el sistema de vigilancia centinela para el monitoreo de la influencia en el tiempo, y donde se impulsa la compartición de informaciones de tipo epidemiológico y virológico a través de herramientas en la web como FluNet(10) y FluID(11). La implementación de este conjunto de normas de la OMS en las naciones de bajos y medianos ingresos aumentará nuestro conocimiento acerca de la carga de la influenza en estos entornos, como por ejemplo la estacionalidad y las cepas circulantes, y guiaría el diseño de políticas con respecto al uso de intervenciones medicamentosas, como son los agentes antivirales y los programas de inmunización. El adecuado uso de estas intervenciones pudiera ayudar a disminuir la citada carga impuesta por los virus de la influenza en estos escenarios.

Referencias Bibliográficas
(1) Feikin D.R., Ope M.O., et al. The population-based burden of influenza-associated hospitalization in rural western Kenya, 2007-2009. Bull. World Health Organ. 2012;90:256-263A
(2) Homaira N., Luby S.P., et al. Influenza-associated mortality in 2009 in four sentinel sites in Bangladesh. Bull. World Health Organ. 2012;90:272-278
(3) Feng L., Shay D.K., et al. Influenza-associated mortality in temperate and subtropical Chinese cities, 2003-2008. World Health Organ.2012;90:279-288B
(4) Pan American Health Organization [PAHO]. Final report of the XVI Meeting on Vaccine Preventable-Diseases of the Pan American Health Organization. Washington (District of Columbia): PAHO; 2004. Available: http://www.paho.org/English/AD/FCH/IM/TAG16_FinalReport_2004.pdf.
(5) Charu V., Chowell G., et al. Mortality burden of the A/H1N1 pandemic in Mexico: a comparison of deaths and years of life lost to seasonal influenza. Clin Infect Dis.; 53:985-91
(6) Cohen C., Simonsen L., et al. Elevated influenza-excess related mortality in South African elderly individuals, 1998-2005. Clin Infect Dis. 2010; 51:1362-9
(7) Murray CJ, Lopez AD, et al. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. Lancet 2007;368:2211–8.
(8) Viboud C., Alonso W.J., and Simonsen L. Influenza in tropical regions. PLoS Med 2006; 3(4):e89
(9) Oshitani H., Kamigaki T., and Suzuki A. Major issues and challenges of influenza pandemic preparedness in developing countries. Emerg Infect Dis 2008; 14(6):875-80
(10) Flunet. http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/
(11) FluID. https://extranet.who.int/fluid