Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 153

17 de febrero de 2012

Resumen

• La actividad de la influenza en las zonas templadas del hemisferio norte sigue en general reducida. Ha continuado aumentando en los Estados Unidos y Canadá, si bien la actividad global es baja. Algunos países de Europa Occidental y norte de África, y el norte de China parecen haber alcanzado los niveles de transmisión máxima pero continúa incrementándose la enfermedad en Europa del Este. Los niveles de enfermedad severa y moderada son relativamente bajos en comparación con años anteriores en la mayor parte de las áreas que envían sus informes.

• Los países situados en la zona tropical reportaron bajos niveles de actividad de la influenza, con excepción de algunas naciones de Las Américas y parte del sur de Asia.

• El tipo o subtipo de virus más detectado en toda la zona templada del hemisferio norte ha sido la influenza A(H3N2) con la excepción de Méjico donde la influenza A(H1N1)pdm09 es el subtipo predominante, mientras China y los países circundantes reportan predominio de la influenza B.

• Se han apreciado notables diferencias en la distribución de los virus en cuanto a casos severos y entre grupos etáreos. En Canadá, la influenza A(H1N1)odm09 representó el 27% de todos los virus de influenza subtipificados en menores de 5 años, pero tan solo el 5% de los virus A subtipificados en casos afectados con edades por encima de los 65 años. En Europa, la influenza A(H1N1)pdm09 se encuentra en gran medida en casos ingresados en los hospitales por infección respiratoria severa aguda, en comparación con los casos ambulatorios por malestares similares a la influenza (13-20% vs 1.5% aproximadamente).

• Casi todos los virus de influenza detectados están relacionados por los antígenos con los virus contenidos en la vacuna trivalente actual que se administra en el hemisferio norte.

• La resistencia al Oseltamivir continúa a niveles muy bajos y no se ha incrementado de forma acentuada por encima de los niveles reportados en temporadas previas.

Países situados en la zona templada del hemisferio norte
Aunque se han reportado tendencias ascendentes persistentes en toda la región, al parecer ciertos países alcanzaron ya su punto máximo de transmisión incluidos algunos países de Europa Occidental y de todo el norte de África. La temporada parece moderada según todos los indicadores.

América del Norte
En Canadá, la actividad general de la influenza se incrementó en la tercera semana de enero; pero permaneció reducida en algunas zonas del país. El índice nacional de consultas por ILI disminuyó ligeramente, no obstante, la proporción de muestras positivas sí aumentó a 3.4%. Siete regiones reportaron actividad localizada de influenza mientras 16 regiones informaron de actividad esporádica. Se reportaron ocho brotes de influenza, tres en hospitales y cinco en instalaciones de atención a largo plazo, un aumento con respecto a las semanas anteriores. El índice nacional de consultas por ILI y el nivel general de la influenza está entre medio y bajo, si se compara con igual período de años anteriores. Se informa de 18 hospitalizaciones en esta semana (3 niños y 15 adultos). Desde el inicio de la temporada, el 38% de las hospitalizaciones infantiles por influenza han tenido lugar en pequeños menores de 2 años, mientras que el 45% ha sido en adultos mayores de 65 años. En ese intervalo de tiempo, el 79% de los casos confirmados en laboratorio correspondió a la influenza tipo A y el 21% a la B, siendo el subtipo prevaleciente el A(H3N2). Es de destacar que la distribución de los tipos y los subtipos de virus no ha sido uniforme entre todos los grupos etáreos. El 50% de todos los casos de influenza A(H1N1)pdm09 y el 36% de los casos de influenza B confirmados en el laboratorio correspondieron a pacientes menores de 5 años. La influenza A(H1N1)pdm09 representó el 33% de todos los virus de influenza A subtipificados en menores de 5, y tan solo el 3% de los subtipificados en mayores de 65 años. En esta temporada, todos los virus A de influenza clasificados están relacionados por los antígenos con los virus contenidos en la vacuna trivalente actual contra la influenza que se administra en el hemisferio norte; sin embargo, solamente 21 de los 35 virus de influenza B(60%) están relacionados desde el punto de vista de los antígenos con la cepa vacunal contenida en la actual vacuna. Los otros 14 virus están relacionados por sus antígenos con el virus de referencia similar al B/Wisconsin/01/2010, que pertenece al linaje Yamagata. Los 79 virus de influenza A comprobados son sensibles a la acción del Oseltamivir y del Zanamivir.

En los Estados Unidos, las consultas por ILI fueron pocas (1.4%) y por debajo del nivel nacional de referencia (2.4). El porcentaje de muestras positivas aumentó a 4.9% pero llegó al 14% en una región del país. La actividad de las ILI fue baja o mínima en todos los estados. La proporción de muertes debido a la neumonía y a la influenza reportada por el sistema de vigilancia centinela de 122 ciudades ha alcanzado el umbral epidémico por primera vez desde el inicio de la temporada tras estar por debajo de la referencia estacional durante varias semanas. Desde octubre de 2011, se han reportado 166 hospitalizaciones por influenza confirmada. Entre estos casos, 120 (72.3%) por influenza A, 38(22.9%) por influenza B y 2(1.2%) por infecciones conjuntas producidas por el virus A y el virus B; los otros 6 (3.6%) no presentaron información alguna sobre el tipo de virus. Entre los 52 hospitalizados con influenza A, 48 (92.3) fueron por A(H3N2) y 4 (7.7%) por A(H1N1)pdm09. Las condiciones médicas subyacentes más comunes en adultos hospitalizados fueron enfermedad pulmonar crónica, asma y obesidad. En tanto en los niños, los factores médicos fundamentales fueron trastornos neurológicos y obesidad. Más de la tercera parte de los niños hospitalizados no tenían condición médica subyacente alguna. En los Estados Unidos, el virus circulante es casi exclusivamente el A(H3N2), con la excepción de 6 estados (Arkansas, Louisiana, Nuevo Méjico, Oklahoma y Texas) donde predomina el A(H1N1)pdm09 en las últimas 3 semanas. El 99% de los virus A(H3N2) y el 97% de los A(H1N1)pdm09 caracterizados aquí se corresponde según los antígenos con los virus contenidos en la actual vacuna trivalente contra la influenza. Catorce de los 28 virus comprobados pertenecieron al linaje Victoria y se caracterizaron como similares al B/Brisbane/60/2008, es decir, el componente de influenza B de la vacuna contra influenza 2011-2012 para el hemisferio norte. Todos los virus comprobados desde el 1ro de octubre de 2011 han sido sensibles a la acción del Oseltamivir y del Zanamivir.

En comparación con Canadá y los Estados Unidos, la mayoría de los casos de influenza confirmados en el laboratorio desde finales de diciembre de 2011 fueron de influenza A(H1N1)pdm09. Los brotes localizados de A(H1N1)pdm09 se han detectado en parte del país, mayormente en los estados sureños. El Ministerio de Salud de Méjico reportó que la situación es similar a la de anteriores temporadas de influenza y no hay evidencias de que el virus haya modificado su comportamiento.

Europa
En Europa, la actividad de la influenza parece nivelarse en España e Italia, lo que sugiere que la temporada está alcanzando su punto culminante en algunos países del oeste de Europa. En Europa del Este, Rusia, Rumania y Bulgaria han mostrado tendencias al incremento de la enfermedad en semanas recientes, aunque la actividad general era aún relativamente baja. La mortalidad por todas las causas en 29 naciones de Europa Occidental que forman parte del Proyecto de Monitoreo de la Mortalidad en Europa permaneció baja en comparación con la registrada en años anteriores por igual fecha. En la quinta semana del 2012, el 37% de las muestras derivadas de las clínicas ambulatorias centinelas dieron positivo a los virus de influenza en Europa, un aumento continuado con respecto a las últimas semanas. De estos, el 96% fueron influenza A y el 4% fueron de influenza B; el 98% de las muestras de influenza A subtipificadas fueron de A(H3N2). Las hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas severas continuaron relativamente estables, con la mayoría de los casos en el grupo de 0 a 4 años de edad. El 99% de los especímenes derivados de casos hospitalizados por infecciones respiratorias agudas dieron positivo a la influenza A. La distribución de los tipos y subtipos de virus en los casos de IRAS fue diferente a la de los casos de ILI. En 159 casos de IRAS procedentes de Europa Occidental, el 80% se debió a infección por A(H3N2), el 13% por A(H1N1)pdm09 y el 7% por el tipo B. En Europa del Este, en 150 muestras respiratorias de los casos de IRAS, se subtipificaron 25 y correspondieron 20 (80%) a la A(H3N2) y 5(20%) a la A(H1M1)pdm09. Doce países caracterizaron 103 virus de influenza por los antígenos. Todos los virus de influenza A caracterizados guardan relación por los antígenos con los virus de la actual vacuna; cuatro de los 8 virus B correspondieron al linaje Yamagata. Ninguno de los 15 virus A(H1N1)pdm09, 46 de los A(H3N2) y 7 del tipo B han mostrado resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa desde el inicio de la temporada.

África del Norte y este del Mediterráneo
Las regiones del norte de África y del este del Mediterráneo han comenzado a reportar el descenso del número de muestras positivas a la influenza, si bien es amplia todavía la detección de virus de la enfermedad. Al igual que en Europa, la influenza A(H3N2) fue el subtipo predominante de forma casi absoluta.

Países templados de Asia
En el norte de China, tanto el porcentaje de visitas ambulatorias a los hospitales debido a las ILI como la proporción de las muestras positivas a la influenza (13%) aumentaron desde el último reporte. En comparación con otras regiones, la influenza tipo B es el tipo predominante en toda China. En la primera semana del 2012, 89% de todos los virus subtipificados en el norte del país fueron tipo B. La República de Corea y Japón han informado un aumento persistente de las muestras positivas a la influenza en semanas recientes pero predomina el A(H3N2). Se expande nacionalmente la influenza en la República de Corea.

Países situados en la zona tropical

Países tropicales de las Américas
La circulación de la influenza A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) se ha reportado en Costa Rica, Colombia, y Ecuador. La primera ha sido la más común en Colombia, mientras la segunda ha sido algo más frecuente en Costa Rica y en Ecuador.

África subsahariana
En el África subsahariana, tan solo se reportan detecciones esporádicas.

Asia tropical
En general, la actividad de la influenza en Asia tropical fue poca. La circulación de influenza B en India y el Sur de China ha continuado decreciendo. En el sur de ese país, el porcentaje de visitas a los hospitales por las ILI ha decrecido a un 3.4%, índice menor que en semanas recientes, y en igual período del año pasado. Las detecciones de la influenza tipo B aumentó en la República Democrática Lao, Bután y Singapur.

Países situados en la zona templada del hemisferio sur
En naciones templadas del hemisferio sur, la actividad de la influenza se encuentra en los niveles interestacionales. La transmisión interestacional persistente de la que se hablaba anteriormente en Chile, Paraguay y Australia se ha reducido y las detecciones de virus son esporádicas en estos países.

Fuente de información

El Programa Global sobre Influenza monitorea la actividad de la influenza en todo el mundo y publica una actualización cada dos semanas.
Estas se basan en las fuentes de datos virológicos y epidemiológicos disponibles, incluyendo FluNet (reportada por la Red Mundial de Vigilancia de la Influenza) y los informes de la influenza procedentes de las Oficinas Regionales de la OMS y sus estados miembros. El completamiento puede variar entre las actualizaciones debido a la disponibilidad y calidad de los datos al momento de confeccionarse las actualizaciones.

De la literatura arbitrada
17 se febrero de 2012

Lesión del miocardio y neumonía bacteriana contribuyen a la patogénesis de una infección por virus de influenza B con desenlace fatal.

El 30 de enero de este año, la revista Journal of Infectious Diseases en la página de acceso avanzado publicó un informe de Paddock y colegas (1) donde se evaluaban las características de las muestras de tejido tomadas en una autopsia a pacientes con infección confirmada por virus de influenza B, y se examinaba el espectro patológico de la lesión cardiopulmonar y la frecuencia y composición de la neumonía bacteriana concomitante. Este estudio se basó en los datos presentados para una evaluación de diagnósticos ante el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos en el período de mayo de 2000 a febrero de 2010. Los datos abarcaban los informes de notificación obligatoria de influenza pediátrica fatal que comenzaron a realizarse en el 2004.

De un total de 45 pacientes (29 hembras y 16 varones), la edad promedio de muerte fue de 11 años (rango 10 meses a 55 años) y 34 de ellos (76%) tenían menos de 18 años. La mayoría presentó una rápida progresión clínica, pues el 50% murió a los 3 días y el 72% a los 4 días de estallar la enfermedad. Diecisiete (38%) pacientes tuvieron indicios patológicos de haber padecido una neumonía bacteriana concomitante producida en lo fundamental por estafilococos dorados. La edad por encima de los 18 años fue la única característica significativa que se asoció a una mayor probabilidad de desarrollar la neumonía bacteriana (82% entre los >18 años vs 24% entre los <18 años) Asimismo se identificó la lesión del miocardio en 20(69%) de los 29 pacientes de los cuales se disponía de muestras cardíacas, y el 90% de ellos tenían menos de 18 años. De estos, 17 pacientes tenían daños en los miocitos incluyendo a 10 con una miocarditis inequívoca. Los autores llegaron a la conclusión de que la neumonía bacteriana y la lesión cardiaca contribuyeron a la muerte tras ser afectados estos pacientes con el virus de la influenza B, y de que la frecuencia de estas manifestaciones podría estar relacionada con la edad.

Comentarios

El impacto del virus de la influenza B ha estado ensombrecido durante muchísimo tiempo por el efecto de la influenza A puesto que son más frecuentes los casos hospitalizados debido a esta última.(2) Por consiguiente, la gravedad de la infección por virus de influenza B se ha considerado más leve que la de la influenza estacional A.(3). Sin embargo, en recientes estudios (4,5) se ha descubierto que la influenza B representa un porcentaje significativo de las hospitalizaciones y muertes asociadas a la influenza en pacientes mayores de 18 años. Durante la temporada de influenza 2010-2011, la influenza B que abarcó el 26% de todos los virus circulantes provocó el 38% de todas las muertes de niños a causa de la influenza en los Estados Unidos (6). Además, según revelan Li WC y colegas el 24% de todos los casos ingresados asociados a la infección por virus de influenza tipo B en Taiwán desarrollaron encefalitis/encefalopatía, mientras que el 52% de ellos tuvo miositis asociada a la influenza. Estos casos son suficientes para que se tenga mayor conciencia de las consecuencias fatales que acarrea la infección por virus de influenza B y se adopten estrategias preventivas. Tal como sugieren McCullers y colegas (7) en el editorial de la publicación Journal of Infectious Diseases, se precisa de ulteriores investigaciones centradas en el virus de la influenza B, a fin de comprender las diferencias en cuanto a desenlaces en comparación con el virus de la influenza A.

Reference:
1. Paddock CD, Liu L, Denison AM, Bartlett JH, Holman RC, Deleon-Carnes M, et al. Myocardial Injury and Bacterial Pneumonia Contribute to the Pathogenesis of Fatal Influenza B Virus Infection. J Infect Dis. 2012.
2. Proff R, Gershman K, Lezotte D, Nyquist AC. Case-based surveillance of influenza hospitalizations during 2004-2008, Colorado, USA. Emerg Infect Dis. 2009; 15(6): 892-8.
3. Kim HW, Brandt CD, Arrobio JO, Murphy B, Chanock RM, Parrott RH. Influenza A and B virus infection in infants and young children during the years 1957-1976. Am J Epidemiol. 1979; 109(4): 464-79.
4. Simmerman JM, Chittaganpitch M, Levy J, Chantra S, Maloney S, Uyeki T, et al. Incidence, seasonality and mortality associated with influenza pneumonia in Thailand: 2005-2008. PloS one. 2009; 4(11): e7776.
5. Hite LK, Glezen WP, Demmler GJ, Munoz FM. Medically attended pediatric influenza during the resurgence of the Victoria lineage of influenza B virus. Int J Infect Dis. 2007; 11(1): 40-7.
6. Influenza-associated pediatric deaths–United States, September 2010-August 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60(36): 1233-8.
7. McCullers JA, Hayden FG. Fatal Influenza B Infections: Time to Reexamine Influenza Research Priorities. J Infect Dis. 2012.