Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 142

9 de septiembre de 2011

Resumen

• Los países situados en las regiones templadas del hemisferio norte reportaron poca o casi ninguna actividad de la influenza. Los Estados Unidos de América han informado recientemente la ocurrencia de cuatro casos de influenza A porcina (H3N2) que contenían una nueva recombinación con un gen M derivado de la influenza A(H1N1)2009

• La actividad de la influenza en la zona tropical fue por lo general baja con excepción de unos pocos países situados en América (Cuba y Honduras), África Occidental (Camerún y Senegal) y Asia Meridional (Bangladesh y Tailandia) que continúan reportando transmisión.

• En Sudamérica, la temporada de influenza ha sido moderada y llegó a su punto máximo, pero con variaciones en el tipo y subtipo de virus predominante que circula en los distintos países del área. La actividad de la influenza puede haber alcanzado sus niveles máximos en toda Australia aunque aun se reportan incrementos regionales. Nuevo Gales del Sur ha reportado recientemente un cluster de 25 casos con infección por virus A (H1N1) resistente al Oseltamivir. Los casos se encontraban localizados en una zona geográfica limitada pero tuvieron lugar en un periodo de tres meses. Es de apuntar que ninguno de los casos entrevistados había estado expuesto anteriormente al Oseltamivir o había presentado otros factores de riesgo asociados al desarrollo de la resistencia a este medicamento. Esto representa el mayor cluster de virus resistentes al antibiótico informado hasta la fecha y el período de transmisión comunitaria más persistente. Están en marcha las investigaciones para determinar la envergadura de la propagación del virus.

Países situados en la zona templada del hemisferio norte
Los países situados en la zona templada del hemisferio norte están en el periodo interestacional para la influenza. Casi todos los países de la zona reportaron baja o ninguna actividad de la influenza. Resulta de interés que el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) haya reportado 4 casos afectados por un virus de influenza A porcina (H3N2) en niños residentes en los estados de Indiana (un caso) y de Pensilvania (3 casos). El virus es similar al que circula en el ganado porcino desde 1998 y que ha sido identificado en ocho casos humanos. El genoma viral contiene 7 de los ocho segmentos de genes provenientes de los virus porcinos H3N2 circulantes, incluyendo los genes de la hemaglutinina y la neuraminidasa; sin embargo, es único en cuanto a que contiene un segmento de genes, el gen M, que se deriva del virus de influenza A(H1N1) pandémico. Los virus porcinos H3N2 tienen reactividad cruzada antigénica con los virus H3N2 humanos que circulan desde los años 90. El caso de Indiana no estuvo expuesto directamente a los cerdos, pero sí tuvo contacto con un cuidador que tuvo recientes contactos con cerdos. Los tres casos de Pensilvania habían visitado recientemente una feria donde había cerdos. El virus no parece haberse extendido a otros humanos; sin embargo, continúan las investigaciones.

Países situados en la zona tropical
En América Central y en la parte tropical de Sudamérica, varios países reportaron bajos niveles de transmisión de la influenza. En la República Dominicana, la transmisión siguió disminuyendo a partir del nivel máximo alcanzado en julio y la influenza tipo B es ahora la predominante. Las detecciones de virus de influenza en Cuba han crecido sostenidamente en las últimas 4 semanas, siendo la influenza A(H3N2) la responsable de la mayoría de los casos registrados. Honduras también reporta incrementos en los casos de influenza A(H3N2) durante igual período de tiempo asociado a una mayor proporción de hospitalizaciones por infección respiratoria aguda severa (SRAS) y es mayor que durante igual período de 2010. Asimismo se reportó una muerte relacionada con el SRAS en las últimas dos semanas informativas. Otros países de Centroamérica informan sobre actividad mínima o inexistente de la influenza. En la parte tropical de Sudamérica, la transmisión en Brasil alcanzó su nivel máximo hacia finales de junio o principios de julio y ha vuelto a sus niveles bajos; estuvo distribuida de manera uniforme entre la influenza A(H1N1) y la A(H3N2), con cifras más pequeñas de influenza tipo B. Un patrón parecido en un período similar se observó en Bolivia y Colombia.
La actividad de la influenza en la mayor parte de las zonas tropicales de Asia es reducida. En el Asia meridional, la India, Bangladesh, Tailandia y Singapur han reportado recientemente una moderada transmisión de influenza, que responde en gran parte a la influenza A(H3N2) y con cifras pequeñas de casos de influenza tipo B. La transmisión en estos países parece haber alcanzado su máximo nivel a mediados de julio, aunque ha continuado recientemente cierto nivel bajo de transmisión. En el sudeste asiático, Vietnam y Cambodia han registrado transmisión de influenza A(H1N1)2009 en combinación con la influenza tipo B. En ambas naciones, la transmisión parece ir declinando desde principios de agosto. Es de destacar que el sistema de vigilancia de la neumonía viral severa ha detectado 27 casos (27% de todas las comprobaciones) que dieron positivo al virus de influenza. De las 27 muestras positivas, 26(96%) fueron A(H1N1) mientras uno(4%) correspondió al virus de influenza tipo B.
En el África subsahariana, la transmisión de la influenza ha seguido en la parte occidental, si bien las tasas de detección han decrecido en Ghana y Togo desde los niveles máximos alcanzados a mediados de julio. Sin embargo, la transmisión en Camerún ha continuado incrementándose en semanas recientes. En los tres países, las detecciones de los virus han correspondido a la influenza A(H1N1)2009 y a la influenza tipo B en proporciones bastante iguales. En la parte este del África, la transmisión en Kenya ha sido sostenida desde el máximo nivel alcanzado en marzo, no obstante, en un nivel mucho menor. Las detecciones de virus son de influenza A(H1N1)2009 e influenza tipo B.

Países localizados en la zona templada del hemisferio sur
Sudamérica
En Sudamérica, la temporada de influenza parece haber llegado a su máxima expresión y varios indicadores sugieren que esta temporada ha sido moderada si se compara con años anteriores. En Chile, la actividad de las ILI ha permanecido baja en comparación con otros años, alcanzado un máximo de 7 consultas por 100 000 habitantes. Los ingresos por infecciones respiratorias en niños y la cantidad de muestras que dieron positivo a la influenza también permanecieron en niveles bajos, aunque ocurrieron dos muertes asociadas a la influenza A(H1N1)2009 en las últimas dos semanas informativas. La influenza A(H1N1) ha sido la responsable de la gran mayoría de casos de ILI y de SRAS en este país en la temporada. Las detecciones de virus y de enfermedades respiratorias parecieron nivelarse hacia mediados de agosto. Las detecciones de ILI, neumonía e influenza en Argentina subieron al máximo nivel tres o cuatro semanas antes que en Chile. Las tres han estado en niveles moderados si se comparan con los promedios nacionales de los últimos cinco años. En contraste con Chile, Argentina comenzó la temporada con predominio de la influenza A(H1N1)2009 pero transitó hacia el predominio de la influenza A(H3N2) hacia mediados de la temporada a finales de julio tras lo cual se han detectado poquísimos virus H1N1. En Uruguay, la actividad de las enfermedades respiratorias también parece haberse nivelado a finales de julio o principios de agosto. Las proporciones de hospitalizaciones por SRAS o los ingresos en las UCI debido a SRAS estuvieron por debajo del 5% y el 15% respectivamente mientras la proporción de muertes por SRAS decreció a menos del 2%. La inmensa mayoría de las detecciones de virus en Uruguay han sido H1N1(2009) con pequeñas cifras de virus H3N2 a comienzos de la temporada.

África Austral
La transmisión de influenza en Sudáfrica ha permanecido en bajos niveles desde el punto álgido alcanzado a principios de junio.

Australia, Nueva Zelanda y Pacífico Sur
El estado de Nueva Gales del Sur en Australia ha reportado un cluster inusual de casos de influenza que han sido infectados por virus A(H1N1)2009 resistentes al Oseltamivir en la región conocida como Newcastle. Todos los virus portan la sustitución H275Y, que es conocida por conferir una alta resistencia al Oseltamivir. En contraste, solo dos detecciones de los virus con este marcador genético para hacer resistencia al medicamento se habían detectado con anterioridad este mismo año, uno en enero y el otro en marzo. El primer virus resistente se detectó en la región de Newcastle en mayo, y el más reciente en agosto. El 14% de los virus detectados en esta región durante ese tiempo presentaban la sustitución H275Y. De los 16 casos que habían sido entrevistados, ninguno había sido tratado con o había estado expuesto al Oseltamivir y 15 de los 16 viven un radio de un kilómetro. El cuadro epidemiológico hasta el momento es de una transmisión comunitaria del virus resistente en una zona geográfica limitada. Debe apuntarse que todos los virus resistentes son similares desde el punto de vista de los antígenos a la cepa H1N1 contenida en la actual vacuna estacional trivalente para la influenza, lo que señala que la misma brindaría protección. El Departamento de Salud de Nueva Gales del Sur continúa las investigaciones al respecto.
Para mayor información, favor de consultar el sitio the New South Wales Health department website.

En sentido general, la influenza parece haber llegado a niveles máximos en la mayor parte del país, pero no obstante, se dan a conocer incrementos individuales en algunas zonas. Las notificaciones de casos de influenza han descendido en Queensland, Nueva Gales del Sur y en Australia Meridional pero en otros estados continúan reportándose incrementos de las cifras. El sistema de hospitales centinelas perteneciente a la Red De Alerta por Complicaciones de la Influenza, situados en Victoria, Australia Meridional, Australia Occidental y en el Territorio de la Capital de Australia, informaron 88 hospitalizaciones incluyendo 7 ingresos en las UCI asociados a la influenza desde el 1ro de mayo de 2011. Más de la mitad de las hospitalizaciones y el 71% de los ingresos en Cuidados Intensivos tienen relación con la infección por virus de influenza A(H1N1)2009. La edad promedio de los pacientes hospitalizados es de 47.3 años. La Unidad de Vigilancia Pediátrica de Australia reportó 24 ingresos por complicaciones severas de la influenza en niños en el periodo del 1ro de julio al 22 de agosto, donde aparecen 9 ingresos en UCI, asociados en su mayoría con la influenza A(H1N1)2009. Cabe destacar que más de un tercio de los casos ingresados presentaba condiciones crónicas subyacentes. En el año 2011, se notificaron nacionalmente once muertes vinculadas a la influenza cuya edad promedio era de 53 años. Ocho de los casos se reportaron con influenza A(H1N1), dos con influenza tipo B y uno con infección por influenza A no subtipificada. En Nueva Gales del Sur, el registro de muertes hasta el 5 de agosto estaba por debajo del umbral estacional para el periodo, pues se registraban 1.8 muertes asociadas a neumonía o influenza por cada 100 000 habitantes. El país siguió presentando cierta variación regional en el tipo o el subtipo predominante de virus de la influenza. En semanas recientes, la proporción de influenza B en Australia Meridional siguió descendiendo y en la actualidad representa una porción significativa (43%) de las notificaciones de casos de influenza; el resto responde mayoritariamente a la influenza A(H1N1)2009. En la mayoría de los estados y territorios de Australia se detecta con más frecuencia el virus de influenza A(H1N1) 2009 en estos momentos, con la cocirculación de la influenza tipo B. Sin embargo, en Tasmania, la influenza tipo B representa la mayoría de los casos detectados y en Australia Occidental se reporta una mezcla de influenza A(H1N1), A(H3N2) y algo de influenza tipo B.
En Nueva Zelanda, el índice nacional de consultas por ILI fue de 55.5 por cada 100 000 (210 consultas por ILI) y permanece estable alrededor del nivel umbral estacional. El virus tipo B responde por la mayor incidencia de virus de influenza en Nueva Zelanda. En las Islas del Pacífico se reportó poca actividad de la influenza excepto en Samoa, Tonga e Islas Salomón y Kiribati. Samoa experimentó un aumento de las ILI. Tonga, Islas Salomón y Kiribati reportaron actividad sostenida. Por su parte Fiji reportaba fluctuaciones en el comportamiento de las ILI, pero el nivel de afectación ha descendido en las últimas 5 semanas.

De la literatura arbitrada
Investigadores de China han reportado una relación entre la ocurrencia de narcolepsia y las enfermedades respiratorias. En un estudio ecológico transversal y retrospectivo que examinó los antecedentes del inicio de la narcolepsia en 629 pacientes (en su mayoría niños) diagnosticados con ese padecimiento en China entre 1998 y 2010, los investigadores identificaron un patrón estacional en el inicio de la enfermedad, siendo la mayor incidencia entre los meses de abril y julio. Esta ya alta incidencia se triplicó o cuadruplicó en el 2010 (según tendencia lineal ajustada a las series cronológicas anteriores), lo que refleja el aumento reportado en los casos de influenza acorde a cifras oficiales durante la temporada invernal 2009/2010. La mayoría de estos 154 casos de narcolepsia del 2010 eran niños pequeños y tan solo el 4% de estos casos habían recibido la vacunación contra el H1N1 (la vacuna utilizada fue la monovalente H1N1 sin adyuvantes). Se halló en este estudio una asociación entre la infección y la narcolepsia, pero no la relación con la vacunación, por lo que los autores sugieren que las infecciones de las vías áreas ocurridas en invierno, incluyendo la influenza A y/o los S. pyogenes, son los detonantes probables de la narcolepsia. Los autores consideraron que la demora de 4 a 6 meses entre la ocurrencia de la infección de las vías y el inicio de la narcolepsia tuvo correspondencia con los estudios realizados en animales que muestran que se requiere de un 80% aproximadamente de pérdida celular para que se observen los síntomas; las infecciones de las vías áreas en el invierno pudieron iniciar o reactivar la respuesta inmunológica que llevó a la pérdida celular y a la narcolepsia en individuos por lo general sensibles.

Comentario: Aunque la influenza se considera principalmente una enfermedad del tracto respiratorio, queda claro que puede en ocasiones provocar enfermedad en otros sistemas corporales, incluido el sistema nervioso central. La asociación entre “infecciones de las vías respiratorias en el invierno” y las complicaciones neurológicas también se puso de manifiesto alrededor de la pandemia de 1918 y se ha informado de numerosas series de casos derivados de la epidemia de influenza A(H3N2) estacional y de la pandemia de influenza A/H1N1) 2009 correspondiente a la temporada 2009/2010. La infección por influenza ha estado vinculada a casos de encefalopatía, epilepsias y alteraciones del nivel de conciencia. En ocasiones, las manifestaciones neurológicas son las que se presentan con la infección por influenza y probablemente tienen lugar más en los niños que en los adolescentes.

Referencias: Han, F., et al. Narcolepsy onset is seasonal and increased following the 2009 H1N1 pandemic in China, 2011, Annals of Neurology. doi: 10.1002/ana.22587(2011).

Fuente de información
El Programa Global de Influenza monitorea la actividad de la influenza a escala mundial y publica una actualización cada dos semanas.
Las actualizaciones se basan en las fuentes de datos epidemiológicos y virológicos disponibles incluyendo la FluNet (reportado por la Red Mundial de Vigilancia de la Influenza) y los informes sobre influenza que envían los estados miembros y las oficinas regionales de la OMI. El completamiento de la información puede variar entre una actualización y otra debido a la disponibilidad y la calidad de los datos en el momento en que se elabora la actualización en cuestión.

Fuente: Anon, WHO | Influenza update – 09 September 2011. Available at: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/latest_update_GIP_surveillance/en/index.html [Accedido Septiembre 9, 2011].