Editorial. BMJ. Gripe porcina. Los sistemas de salud débiles, un reto para la vigilancia y la atenuación

Published 30 April 2009, doi:10.1136/bmj.b1791
Fuente:Coker, R., 2009. Swine flu. BMJ, 338(apr30_3), b1791.

Editorial

Gripe porcina

Los sistemas de salud frágiles, un reto para la vigilancia y la atenuación

Durante el mes de Marzo, Méjico fue testigo de patrones inusuales de casos agudos de infección respiratoria.  El 18 de Abril, un laboratorio en los Estados Unidos reportó dos casos en seres humanos de gripe porcina, el resultado de un nuevo episodio de influenza A cepa H1N1 de cepas avícolas, porcinas y humanas en dos niños de California. Una semana después el 25 de Abril la OMS declaró el brote de gripe porcina en Norteamérica como “una emergencia de salud pública con repercusión internacional”. Esta decisión, acorde con las Regulaciones Internacionales de Salud, significa que a los países se les ha pedido que incrementen el proceso de informes y de vigilancia de las muertes y enfermedades asociadas con este fenómeno. El 29 de Abril el Comité de Emergencia de Regulaciones Internacionales  de Salud recomendaba un cambio de la fase 4 a la fase 5 de la pandemia de influencia -OMS. Esto quiere decir que la OMS considera una pandemia como inminente.

De Abril 17 a Abril 26, fueron reportados en México 1840 casos sospechosos de gripe con neumonía severa, 26 de los cuales fueron confirmados como fiebre porcina, más de 150 personas murieron y muchos se encontraban en el grupo de edad de 20-40 años. Desde el 28 de Abril, se han confirmado 64 casos en humanos en los Estados Unidos (45 en Nueva York, 10 en California, 6 en Texas, 2 en Kansas y 1 en Ohio). La situación es muy incierta porque se han confirmado casos en Canadá, España, el Reino Unido, Nueva Zelanda e Israel y  existen casos sospechosos en Francia, Corea del Sur y Brasil. Fuera de Méjico no se han reportado muertes cuyo motivo sigue siendo dudoso.

Diariamente están surgiendo nuevos casos probables y confirmados. Dada la dispersión de la presencia del virus en muchos países, es probable que la contención no sea factible y son necesarios esfuerzos para enfocarse cada vez más en la mitigación. Algo que resulta interesante, casi todos los casos reportados hasta ahora han sido por países desarrollados con fuertes sistemas de vigilancia. No está claro si esto se debe a que las poblaciones en riesgo se han desplazado preferentemente desde Méjico hacia esos países o algo más pesimista, si los casos que ahora están produciéndose son en países con sistemas de vigilancia menos desarrollados y no llaman la atención internacional.  ¿ O se están considerando como parte del cuadro global?

Ni la inmunidad natural a partir de las primeras cepas de influencia A ni las vacunas actualmente disponibles ofrecen protección contra la gripe porcina. Esta nueva cepa, en esta etapa, es sensible a los fármacos antivirales como el Oseltamivir y el Zanamivir. Sin embargo, aunque muchos países desarrollados, incluyendo a la mayor parte de Europa Occidental y los Estados Unidos, cuentan con reservas cuantificables de fármacos antivirales, la mayoría de los países con ingresos bajos o medios cuentan con reservas escasas o no existentes. La rápida respuesta de reserva de tres millones de tratamientos de Oseltamivir y los dos millones de tratamientos reservados por la OMS como reserva regional para uso en los países en desarrollo, son principalmente para una rápida contención y ellos no irán más allá de un respaldo a los esfuerzos de mitigación. Roche, el fabricante del Oseltamivir, ha satisfecho pedidos por un total de 220 millones de sesiones de tratamiento para 85 países hasta la fecha, pero esta cifra sólo pudiera tratar aproximadamente un 5% de la población mundial (y mucho menos si el fármaco es utilizado en forma profiláctica). La capacidad de fabricación puede ser rápidamente ampliada para producir durante 1 año, sesiones de tratamiento para 400 millones de personas, pero ésta sigue siendo una fracción de la posible demanda global.

Desde la reemergencia de las cepas H5HN 1 de gripe aviar y la emergencia del severo síndrome respiratorio agudo, ambos en Asia en el 2003, las instituciones globales, regionales y nacionales de salud pública se han estado preparando para una pandemia. Entonces, está el mundo bien preparado?, según señala la BBC en un titular aparecido el 27 de Abril. Definitivamente no en la forma necesaria. Los análisis de los planos estratégicos nacionales en el mundo demuestran que aunque la mayoría de los países en la actualidad tienen planes, muchos países, en especial los subdesarrollados, lucharán por ponerlos a funcionar. Esto se debe a que ellos cuentan con recursos limitados para los sistemas de salud para pedir ayuda en caso de una pandemia, no cuentan con fármacos antivirales de reserva en la cantidad necesaria para fines de mitigación. (Y de tenerlo pudieran luchar por movilizarlos en forma efectiva) y no es probable que reciban una vacuna efectiva a tiempo (si es que se hace) una vez que ésta se produzca en grandes cantidades). 3,4,5,6,7,8

Las respuestas a la gripe pandémica son fundamentadas en los conceptos de soberanía nacional.
Los análisis de los planes nacionales han resaltado las inconsistencias estratégicas, dando lugar a una posible tensión política. Un área de confusión es la del control en las fronteras; la evidencia demuestra que la investigación en las mismas es un medio efectivo de control y la OMS se resiste a emitir un llamado de recomendación para la restricción de viajes. Sin embargo, varios países incluyendo el Reino Unido (y la Unión Europea) han recomendado dichas restricciones.

En la actualidad, la atención mundial se enfoca en la gripe porcina H1N1 pero se podría olvidar, fácilmente, la amenaza que aún tiene H5N1 y otras cepas de la gripe. La inmunidad contra H1N1 no ofrecerá protección con H5N1 si deviene fácilmente transmisible entre los humanos. Como H1N1 se propaga a áreas donde H5N1 es endémica, ¿enfrentamos un reto aún mayor- el de una recurrencia de estos dos virus y la amenaza de otra pandemia?

La crisis económica del pasado año ha demostrado cuan interconectados estamos y se han resaltado los retos que aparecen cuando los países cuyos intereses están en desacuerdo, tienen que actuar juntos para el beneficio global común. Si la gripe porcina deviene pandemia y se asocia con una alta morbimortalidad, los conceptos de solidaridad global pudieran ser analizados como nunca antes se ha hecho.

Citar este trabajo como: BMJ 2009;338:b1791