Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 169

Resumen

• Los niveles de transmisión de la influenza estacional no han aumentado todavía en la zona de clima templado del hemisferio norte y por ello la mayoría de los países recién comienzan a enviar los informes o aun no han comenzado.

• En las zonas tropicales, muchos países reportan niveles bajos o decrecientes en la detección de la influenza, si bien constituyen excepciones a lo anterior naciones como Nicaragua en América e India y Tailandia en Asia.

• La actividad de la influenza descendió en la mayor parte de las naciones de la zona templada del hemisferio sur. Australia, Chile, Nueva Zelanda, Paraguay y Sudáfrica se mantienen reportando la disminución de los indicadores de la influenza. Por otra parte, Argentina informo sobre cierta actividad tardía de la influenza en ese país.

• La OMS hizo recomendaciones sobre la composición de la vacuna contra la influenza que deberá emplearse para combatir la enfermedad en el hemisferio sur en el 2013 tras las consultas técnicas realizadas en septiembre de 2012. Puede encontrar más información al respecto en http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201209 recomendation.pdf.

La transmisión de la influenza en todos los países que reportan su situación en las regiones templadas del hemisferio norte es mínima, es decir, se encuentran en los niveles interestacionales.

En los Estados Unidos de América, se han reportado algunos casos más de influenza A (H3N2)v confirmada en el laboratorio desde la última actualización; sin embargo, no se ha identificado transmisión continuada entre humanos. Como resultado de la vigilancia reforzada sobre el virus H3N2v, se detectaron un caso de influenza A(H1N1)v y tres de influenza A(H1N2)v en pacientes que enfermaron luego de haber tenido contacto con el ganado porcino. Puede hallarse mayor información en http://www.cdc.gov./flu/swineflu/variant.htm

Países situados en la zona tropical
Países tropicales de Las Américas
La transmisión en América Central, el Caribe y el área tropical de Sudamérica sigue en niveles bajos en la mayoría de los países que emiten sus reportes.

En toda América Central, la influenza B es la más común.

El Salvador reportó bajos niveles de influenza B mientras que Honduras informó bajos niveles de influenza A(H1N1)pdm09. Por su parte, Costa Rica reportó cierta actividad de la influenza B y de la influenza A(H3N2) en las últimas dos semanas. Nicaragua siguió informando sobre aumentos de los casos de influenza B y A(H3N2) durante el mes pasado.
En el Caribe, Cuba ha reportado que los niveles de influenza B han descendido.

En la zona tropical de Sudamérica, la actividad de la influenza es escasa. Brasil informa el descenso sostenido de la actividad de la influenza. En el 2012, los virus de la enfermedad se detectaron en el 15%(1029 de los 6821) de todos los virus respiratorios identificados. En cuanto a la distribución, la influenza A aportó el 10% de los casos de 0 a 4 años de edad, el 41.2% de los pacientes con edades de 5 a 14 años, el 50.8% de los casos con edades de 15 a 24 años, el 43.3% de los pacientes de 25 a 59 años y el 36.7% de los casos de 60 años o más.

Los virus de la influenza se detectaron en el 21% (3706 de los 17318) pacientes con infección respiratoria aguda severa. De estos, el 68% (2522 de los 3706) correspondieron a la influenza A(H1N1)pdm09 en el 2012. En el presente año se informó de 1 549 muertes de pacientes con IRAS y de ellas 406 (26%) dieron positivo al virus de la influenza. De esta última cifra, 330 fueron ocasionadas por la influenza A(H1N1)pdm09. Del total de muertes por IRAS, el 51% (789 de 1 549) ocurrió en hombres y la edad promedio fue de 46 años (rango 0 a 99 años) y el 56% presentó al menos una comorbilidad.

África subsahariana
Entre las naciones situadas en el África subsahariana que han enviado sus informaciones sobre influenza, Kenia sigue reportando un bajo nivel de influenza tipo B. Ghana ha reportado la disminución de las detecciones del virus de influenza B en las dos últimas semanas. Después del predominio de la influenza A(H3N2) a mediados de junio, Madagascar reporta en la actualidad bajos niveles de influenza B.

Asia Tropical
Pocas zonas de la parte tropical de Asia han experimentado la reciente circulación del virus de influenza de manera significativa, particularmente Tailandia y la India.

Por su parte, Nepal se vio afectado últimamente por algunos brotes de influenza A(H1N1)pdm09 y de influenza tipo B.

La India ha informado niveles persistentes de influenza A(H1N1)pdm09 e influenza B. Tailandia reportó un aumento de casos de influenza A(H1N1)pdm09 y de influenza B, con pocas detecciones de influenza A(H3N2). Sri Lanka se mantiene con la influenza A y la influenza B.

En el sur de China, la influenza sigue descendiendo. El porcentaje de visitas ambulatorias de pacientes debido a las ILI en los sitios centinela se mantuvo en el 2.6% durante la más reciente semana informativa. De los especímenes de ILI comprobados, un 11.9% (119 de 1 004) dio positivo a la influenza mientras el 86% (102 de 119) de los virus subtipificados en esta parte de China correspondió al A(H3N2).
Al parecer la actividad de la influenza en Cambodia y Vietnam ha disminuido.

Países situados en la zona templada del hemisferio sur
La actividad de la influenza ha continuado descendiendo en todos los países de la zona templada del hemisferio sur.

Países de clima templado de Sudamérica
La actividad de la influenza en el cono sur de Sudamérica sigue mostrando un decrecimiento en Chile, Paraguay y Uruguay. A pesar de una moderada temporada de influenza hasta el momento actual, Argentina reporta cierta actividad tardía de la enfermedad al presentarse detecciones de influenza A(H1N1)pdm09 y de influenza B. Los casos de ILI y de IRAS permanecieron en niveles constantes desde la última semana de reporte.

El índice de consultas por ILI en Chile es bajo, con 9.4 por cada 100 000 casos, luego de una temporada moderada donde se registró un índice de consultas de 19.4 por cada 100 000 personas al inicio de julio. En la semana 37, la influenza B representó el 77% (20 de 26) y la influenza A(H2N3) el 23% de todos los virus de influenza subtipificados. La mayoría de las muestras tomadas a pacientes con IRAS dio positivo a la influenza A(H3N2).

Desde que comenzó el 2012, la distribución de la influenza A(H3N2) ha tenido lugar en gran medida en los grupos etarios de 60 años y mas y de 2 años o menos, los que representaron el 37% y el 25% de todos los casos de A(H3N2), respectivamente. De los 92 fallecimientos por IRAS reportados, 14 fueron confirmados con virus respiratorios y de ellos, el 64% (n=9) fueron virus de influenza A(H3N2).
En Paraguay, la actividad de la influenza continúa en niveles casi imperceptibles. Los índices de hospitalización por IRAS y de consulta por ILI decrecieron de manera sostenida desde principios de agosto. De las muertes de casos IRAS con virus respiratorios confirmados en el laboratorio (n=31), dieciocho (58%) respondieron a la influenza A(H1N1)pdm09.
Naciones de clima templado del África Austral
En Sudáfrica, las detecciones de virus de influenza siguen disminuyendo, pero aun son altos luego de un nivel tope alcanzado a finales de julio. La influenza B fue el principal virus reportado después de una temporada dominada por el A(H3N2). Los casos de ILI y de IRAS también muestran un declive, y en este sentido, la influenza B constituyo la mayoría de las detecciones de muestras IRAS positivas a la influenza.

Oceanía, Melanesia y Polinesia
Tanto Australia como Nueva Zelanda siguen reportando descensos en la mayoría de los indicadores de influenza durante el reciente periodo informativo, dando continuidad a la tendencia vista desde mediados de agosto.

Aunque algunas jurisdicciones de Australia han reportado influenza por encima de los niveles de referencia, todos los sistemas de vigilancia informaron una menor actividad en comparación con igual periodo anterior, lo que representa un periodo de seis semanas de reducción sostenida de la enfermedad. A escala nacional, hubo 5054 notificaciones de influenza confirmadas en el laboratorio en la quincena informativa pasada (n=7 077), un descenso con respecto a la semana informativa precedente. Casi el 58% (n=2 921) de esa cifra provino de Queensland, la cual registró su primer descenso en las detecciones de virus de influenza y fue la última jurisdicción en hacerlo. Con el predominio de la influenza A(H3N2) en 2012, la distribución de las notificaciones de influenza por edades representó una tendencia bimodal caracterizada por elevaciones en el estrato de edades entre 0 y 4 y entre 70 y más, con un pico más pequeño en el estrato de 30 a 44 años.

La cantidad de ingresos hospitalarios por influenza decreció tras alcanzar un elevadísimo nivel a mediados de julio. El 75% de todos los casos ingresados tiene comorbilidades médicas conocidas. En el periodo del 1ro de julio al 31 de agosto de 2012, hubo 28 ingresos pediátricos asociados a severas complicaciones por influenza incluyendo 8 ingresos en UCI. Más del 60% de estos ingresos se asoció a la influenza A(sin subtipificación) y el resto a la influenza B. Más de un tercio de esos casos padeció al menos una condición crónica básica.

Hasta el momento en el 2012, cuarenta y tres muertes relacionadas con la influenza se han notificado al Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades Notificables, con una edad promedio de 80 años. Se reportaron en casi todos los casos la presencia de la influenza A(no subtipificada) y atribuible con mayor probabilidad a las infecciones por A(H3N2).

A escala nacional, la influenza A(H3N2) es el virus predominante y hay cierta cocirculacio’n de la influenza B. Entre los virus de influenza A(H3N2) analizados por el Centro Colaborador de Referencia e Investigación sobre Influenza (WHO CC), casi todos fueron de una cepa más reciente que difiere de la cepa A(H3N2) presente en la vacuna para la influenza estacional del hemisferio sur del 2012. Sin embargo, se espera que la vacuna ofrezca todavía una protección significativa. Por otra parte, existe cierta cocirculacion de dos linajes de influenza B, siendo la mayoría del linaje B/Victoria, parecido a la cepa de la actual vacuna. Es de esperar que se desarrolle cierta protección cruzada contra los virus de influenza del linaje B/Yamagata en los adultos, aunque menos en los niños.

En Nueva Zelanda, los índices de consulta por ILI se registraron por debajo del nivel de referencia por tercera semana informativa consecutiva. Se informó de un índice de consultas por ILI de 34.2 por 100 000 casos. La cantidad de casos y la incidencia provocada por las IRAS por cada 100 000 habitantes también se mantiene en descenso, tras alcanzar un nivel muy elevado a finales de julio.
Fuente de información
El Programa Mundial de Influenza monitorea la actividad de esta enfermedad a escala mundial y publica actualizaciones quincenales.
Las actualizaciones se basan en las fuentes de informaciones epidemiológicas y virológicas disponibles incluidas FluNet(Sistema Global de Vigilancia de y Respuesta a la Influenza) y en los informes que envían las oficinas regionales y los estados miembros de la OMS. El completamiento de la información puede variar de una actualización a la otra, debido a la disponibilidad y calidad de los datos enviados al momento de elaborarse la actualización.

DE LA LITERATURA ARBITRADA
La vacunación de los trabajadores de la salud para proteger a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad respiratoria aguda.
Dolan P.G y colegas en su trabajo titulado Vacunación de los trabajadores de la salud para proteger a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad respiratoria aguda (1) realiza una revisión de todos los estudios disponibles a fin de examinar la efectividad de la vacunación de los trabajadores de la salud en cuanto a proteger indirectamente a los pacientes que presentan riesgo de enfermedad severa o de complicaciones luego de sufrir una infección aguda severa. Los autores del estudio emplearon herramientas estandarizadas para buscar y revisar artículos en bases de datos de salud pública y en la literatura impresa. Veinte citas cumplieron los criterios de inclusión, y todas consideraban la vacunación contra la influenza y la mayoría se realizaron en instituciones de atención a largo plazo a los pacientes. Basado en estos estudios, se hizo difícil aislar específicamente el efecto de la vacunación de otros factores que puedan influir en el desenlace de los pacientes como son la vacunación del propio individuo enfermo y la infección real por influenza. Otros factores de confusión fueron la cultura organizativa y las practicas del lugar de trabajo. No obstante, hubo una tendencia consistente a lo largo de las diferentes medidas de resultados que indicaban un efecto protector indirecto para los pacientes cuando los trabajadores de una institución de atención a largo plazo estaban vacunados contra la enfermedad. No existen evidencias suficientes para extrapolar de manera confiable este efecto hallado hacia otros grupos de pacientes con riesgos.

Comentarios
Hace tiempo se argumenta que los trabajadores de la salud deben vacunarse con el objetivo de evitar la transmisión de la influenza a los pacientes vulnerables. Sin embargo, las evidencias que apoyan esta práctica son limitadas. Se estima que aproximadamente el 20% de los trabajadores de la salud se infectan con el virus de la influenza en cada temporada(2). Por otra parte, se ha demostrado en las investigaciones que los trabajadores de la salud a menudo vienen a trabajar aun cuando padezcan de síntomas de infección respiratoria (3). Los individuos que más riesgos corren de desarrollar complicaciones derivadas de la influenza comprenden personas de más de 65 años; en tanto aquellos que padecen problemas de salud crónicos tienen un mayor riesgo de aumento de la gravedad o de las complicaciones tras una infección si se compara con la población general (4). Estos grupos de individuos también tienen más posibilidades de frecuentar lugares de atención a la salud y por ello se han reportado brotes en varios contornos de alto riesgo al estilo de cuidados a pacientes críticos (5,6), salas de neumología (7) y hogares de ancianos (8,9). Además, estos mismos individuos responden con menos eficacia a la vacunación, lo que acrecienta la importancia de evitar la infección por otras vías como por ejemplo la evitación del contacto con personas afectadas o la vacunación de las personas allegadas. La OMS conjuntamente con la SAGE recomienda la vacunación contra la influenza estacional de los trabajadores de la salud para proporcionarle protección al individuo y reducir la propagación de la infección hacia grupos de pacientes vulnerables (9). Los estudios de casos y controles, si bien es el mejor tipo de estudio para la evaluación de la eficacia de las vacunas, tienen sus limitaciones metodológicas (5,6). El sesgo y los factores de confusión en estos estudios poseen el potencial para introducir desviaciones en los estimados de la Eficacia de la Vacuna y por ende, debe tenerse cuidado en sentido general. Kissling y Valenciano identificaron las limitaciones metodológicas e intentaron mitigarlas al recopilar extensos datos sobre los efectos de confusión y el control de factores específicos (1). Debido a las detecciones de la influenza A(H3N2) en la región de clima templado del hemisferio sur, este estudio de eficacia vacunal ha tenido particular relevancia para los países que están afectados por la transmisión de este virus. En la temporada de influenza 2011-2012 del hemisferio norte, se identificó una particularidad del A(H3N2) que contribuye potencialmente a disminuir la eficacia de la vacuna (7). Estudios como los de Kissling y Valenciano proporcionan el tan necesario monitoreo de la eficacia vacunal, lo que ayuda a la toma de decisiones estratégicas en cuanto a la vacuna estacional. Las informaciones provenientes de una vigilancia regular y precisa son las mejores armas de que disponemos para elaborar mejor decisiones informadas sobre las estrategias de vacunación en una temporada. Hasta el momento en que pueda desarrollarse una vacuna universal, la vigilancia sigue siendo importante en el monitoreo de los cambios estacionales de los virus de la influenza y del proceso de selección de las cepas vacunales. La efectividad de la vacuna contra los virus de la influenza varía de una población a otra y depende mucho de la compatibilidad de las vacunas con los virus circulantes. Los estudios de eficacia ofrecen valiosas miradas a estas varianzas en las subpoblaciones. Debido a los cambios estacionales de los virus de la influenza, la OMS aconseja las cepas vacunales para los hemisferios norte y sur, así como recomienda la vacunación anual contra la influenza en poblaciones en riesgo de contraer severas infecciones. A pesar de estar vacunados, los individuos que padezcan de enfermedades crónicas deben buscar el pronto tratamiento cuando sientan síntomas ILI y si saben que en su comunidad está circulando algún virus de influenza.

Referencias bibliográficas
1) Dolan GP, Harris RC, Clarkson M, Sokal R, Morgan G, Mukaigawara M, Horiuchi H, Hale R, Stormont L, Béchard-Evans L, Chao YS, Eremin S, Martins S, Tam JS, Peñalver J, Zanuzadana A, Nguyen-Van-Tam JS. Vaccination of health care workers to protect patients at increased risk for acute respiratory disease. Emerg Infect Dis. 2012 Aug;18(8):1225-34
2) Elder AG, O’Donnell B, McCruden EAB, Symington IS, Carman WF. Incidence and recall of influenza in a cohort of Glasgow healthcare workers during the 1993-4 epidemic: results of serum testing and questionnaire. BMJ. 1996;313:1241-2.
3) CDC. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel, Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(RR-2):1-16.
4) Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858.CD001269.pub4
5) World Health Organisation. WHO guidelines for pharmacological management of influenza. Revised February 2010. Part 1: recommendations (accessed 2012 September 5). http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf
6) Weingarten S, Friedlander M, Rascon D, Ault M, Morgan M, Meyer RD. Influenza surveillance in an acute-care hospital. Arch Intern Med. 1988;148:113-6.
7) Jaconmo V, Sartor C, Zandotti C, Atlan-Gepner C, Drancourt M. Nosocomial influenza outbreak in an intensive-care unit. Med Mal Infect. 2001;31:563-8.
8) Rivera M, Gonzalez N. An influenza outbreak in a hospital. Am J Nurs. 1982;82:1836-8.
9) Strausbaugh LJ, Sukumar SR, Joseph CL. Infectious disease outbreaks in nursing homes: an unappreciated hazard for frail elderly persons. Clin Infect Dis. 2003;36:870-6.
10) Nuorti JP, Butler JC, Crutcher JM, Guevara R, Welch D, Holder P, et al. An outbreak of multi drug resistant pneumococcal pneumonia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents. N Engl J Med. 1998;338:1861-8.
11) Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2012- conclusions and recommendations, WER, 2012, No. 21, 87,201-216