Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 163

6 de julio de 2012

Resumen

• La temporada de influenza terminó en gran medida en los países de la región templada del hemisferio norte y muchos de ellos ya han dejado de enviar informes semanales sobre la situación de la influenza. Se dispone de una revisión detallada de la reciente temporada de influenza en los países de clima templado del hemisferio norte en el sitio http://www.who.int/wer/2012/wer8724/en/.

• En el área tropical, Brasil, Paraguay y Honduras reportan una actividad notable de la influenza en las Américas. Entretanto, Ghana en el África subsahariana; el sur de China incluida Hong Kong y Vietnam en Asia también enfrentan igual situación.

• La temporada de la influenza ha comenzado en muchos países de la zona templada del hemisferio sur. En Argentina, sin embargo, la influenza permanece casi imperceptible y, si bien Nueva Zelanda reporta persistentes incrementos en la detección de los virus en las últimas tres semanas informativas, los informes de la presencia de dolencias similares a la influenza siguen por debajo del nivel de referencia nacional.

• Los virus de influenza A(H3N2) fueron los más comunes en las semanas precedentes en la región templada del hemisferio sur como es el caso de Chile, Sudáfrica y Australia. No obstante, se reportaron también crecientes cifras de influenza tipo B en Sudáfrica, y en menor medida, en Australia. Se ha informado la presencia de poquísimos virus de influenza A(H1N1)pdm09 en la región templada, pero actualmente es el más detectado en países de Centroamérica y en la zona tropical de Sudamérica.

Naciones localizadas en la zona templada del hemisferio norte
La transmisión de la influenza en todos los países que envían reportes, situados en las regiones templadas del hemisferio norte, ha continuado descendiendo y ahora se hallan en gran medida en los niveles interestacionales. La actividad de la influenza se ha limitado a casos esporádicos en Canadá, los Estados Unidos de América, Europa y el norte de Asia. En cuanto al norte de África y el este de Mediterráneo, Omán reportó cifras sostenidas pero muy bajas de virus de influenza A(H1N1)pdm09 y B.

Países situados en la zona tropical
Países tropicales de Las Américas
Se ha reportado cierta transmisión activa de la influenza en Centroamérica, el Caribe y la parte tropical de Sudamérica.
En América Central, el Salvador siguió reportando elevados niveles de detección de influenza A(H1N1)pdm09. En la semana pasada, el 29% de todos los especimenes comprobados (19 de 65) dio positivo al virus de influenza y el A(H1N1)pdm09 representó el 89% (n=17) de los observados. Este virus también ha estado circulando en Honduras y Panamá, aunque las cifras de virus detectados fueron bajas y parece haber llegado la transmisión a su nivel tope en el mes de mayo.

En la región del Caribe, la circulación del A(H3N2) descendió a niveles bajos en República Dominicana si se compara con las cifras de semanas anteriores. En Cuba, las detecciones de la influenza B continúan incrementándose en comparación con semanas previas y constituye el virus predominante. Jamaica reportó también circulación de influenza B en niveles reducidos desde finales de mayo.

En la zona tropical de Sudamérica, el Estado Plurinacional de Bolivia informó sobre un permanente incremento de las detecciones de muestras positivas a la influenza en La Paz, donde más del 50% de las muestras clínicas recogidas en la pasada semana informativa fue positivo. Todos los virus identificados correspondieron a la influenza A(H1N1)pdm09. La proporción de hospitalizaciones por infección respiratoria aguda severa disminuyó desde la semana anterior. Brasil reporta un aumento sostenido en las detecciones desde mediados de mayo. Este hecho se vincula a un notable incremento de los reportes de IRAS, fundamentalmente en el sur del país. De los casos afectados por las IRAS y positivos a la influenza, el 80% (790 de 979) está relacionado con la influenza A(H1N1)pdm09 y el resto con el virus A(H3N2).

África subsahariana
La limitada información de que se dispone en el África subsahariana indica un reducidísimo nivel de influenza o ninguna actividad de la enfermedad en la mayoría de los países. En el occidente de África, la transmisión de la influenza A(H3N2) se reportó en Ghana y en Costa de Marfil, con cifras muy bajas de influenza tipo B también en Ghana. En cuanto a Madagascar, sigue los altos niveles de detección del H3N2. El 77% de las 30 muestras examinadas fue positivo a la influenza y la mayor parte correspondió a la influenza A (H3N2).

Asia tropical
Muchos países de la parte tropical de Asia siguen reportando baja o casi ninguna actividad de la influenza. En el sur de China, el porcentaje de visitas a los centros centinela debido a las ILI permaneció inalterable con respecto a las últimas tres semanas, aunque es elevado (3%) si lo comparamos con el registro de igual período de dos años atrás. La influenza A(H3N2) fue el virus más común y respondió por el 81% de los virus subtipificados. La actividad de la influenza en Hong Kong, que informó hace poco tiempo de una actividad persistente y muy alta de la influenza, parece entrar en una fase de declive. Entre el 17 y el 23 de junio, hubo un descenso de las ILI atendidas en las clínicas ambulatorias, por servicios privados o por departamentos de urgencia junto a un descenso del índice de ingresos y muertes asociado a la influenza. Vietnam reportó activa transmisión del A(H3N2) por varias semanas. En el mes de junio, el 43%(52 de 121) de los casos de ILI dio positivo a la influenza; de ellos el 88% (46 casos) fueron por H3N2 y el 12% (6 casos) por influenza B. Además, 40 casos de IRAS fueron sometidos a prueba y de ellos el 25% (10 casos) fueron positivos, 5 con A(H3N2) y 5 con influenza tipo B. Singapur también ha informado cierta transmisión de influenza. La prevalencia global de la enfermedad entre las muestras de ILI de la comunidad (n=164) fue del 66% en las pasadas 4 semanas. De todas las muestras positivas comprobadas en mayo de 2012, la influenza B representó el 52% mientras la A(H3N2) y la influenza A(H1N1)pdm09 representaron el 30% y el 18% de los casos, respectivamente.

Países situados en la zona templada del hemisferio sur
Se ha informado de un notable ascenso en la actividad de la influenza en la mayoría, pero no en todos los países de clima templado del hemisferio sur.

Naciones de la región templada de Sudamérica
La actividad de la influenza en el cono sur de Sudamérica continuó su escalada en recientes semanas en Chile; sin embargo, no parece haberse iniciado todavía en Argentina. Chile informó de más detecciones de influenza en comparación con las semanas anteriores y al mismo tiempo se elevó la identificación del virus sincitial respiratorio. La actividad de las ILI también aumenta en estos momentos y casi alcanza el umbral de alerta. El porcentaje de enfermos que acudió a los servicios de urgencia por padecer problemas respiratorios alcanzó el 31%, lo que supera al valor reportado en igual período en los últimos dos años. Casi todos los virus de influenza detectados en Chile fueron A(H3N2) hasta el momento. La cantidad de consultas por ILI en Paraguay aumenta pero no alcanza los umbrales de alerta si se compara con los visto en las dos semanas precedentes y el 36% de los 154 casos comprobados tenía la influenza. A diferencia de Chile, la influenza A(H1N1)pdm09 es responsable del 79% de las detecciones de influenza en Paraguay, con números mucho menores de influenza A(H3N2) y de influenza tipo B. En Argentina tan solo se detectan esporádicamente cifras pequeñas de virus en circulación en esta temporada; los casos de ILI, las IRAS y la neumonía han aumentado. Sin embargo, esto ha afectado principalmente a niños menores de 5 años y está asociada a una extensa cantidad de virus sincitial respiratorio. En lo esencial, la actividad de la influenza es casi imperceptible.

Países de la región templada de África Austral
En Sudáfrica, la temporada de influenza comenzó en las postrimerías de mayo cuando el índice de detección se elevó al 21% según informó el Programa de Vigilancia Viral y ha seguido igual posteriormente. Desde el inicio de la temporada, la influenza A(H3N2) y B se detecta casi en igual proporción que el virus A(H1N1)pdm09, el cual representa menos del 1% de los virus subtipificados. Asimismo se informa la presencia significativa del virus sincitial respiratorio en el país.

Oceanía, Melanesia y Polinesia
Entre el 17 y el 23 de junio de este año, el 15% (n=102) de las 666 muestras de ILI comprobadas en Australia contenía virus de influenza. Ello muestra un leve aumento en comparación con el período anterior (14% positivo a mediados de junio) y la continuación de la tendencia ascendente en las últimas 5 semanas. La mayoría de los virus de influenza detectados (78%) en Australia han sido del tipo A y casi todos A(H3N2). Las detecciones de ILI y de influenza en Nueva Zelanda tienden a subir en las últimas tres semanas informativas, pero son por lo general bajas y los índices de ILI están bien por debajo del nivel de referencia. De las 256 muestras de ILI sometidos a prueba entre el 18 y el 24 de junio, el 20% (50 casos) fue positivo, y de ellos el 32%, es decir 16 pacientes, fueron afectados por la influenza A(H3N2). El resto de los casos se repartió uniformemente entre la A(H1N1)pdm09, influenza A no subtipificada y la influenza tipo B.
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Fuente de datos
El Programa Mundial para la Influenza monitorea la actividad de esta enfermedad a escala mundial y publica una actualización cada dos semanas.
Las actualizaciones se basan en las fuentes de información epidemiológica y virológica disponibles e incluye FluNet (reportadas por el Sistema Global de Vigilancia y Respuesta a la Influenza) y los informes sobre influenza que emiten las Oficinas Regionales y los estados miembros de la OMS. El completamiento de la información brindada puede variar de una actualización a otra debido a la disponibilidad y la calidad de los datos ofrecidos en el momento que se elabore la actualización.
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DE LA LITERATURA ARBITRADA
6 de julio de 2012
Mortalidad global estimada relacionada con los primeros doce meses de circulación de la influenza pandémica A H1N1 del 2009: un estudio basado en modelos.

El verdadero impacto de la pandemia de influenza en el 2009 se está apreciando en toda su extensión en la actualidad. Aunque se informó a la OMS sobre los casos fatales confirmados por examen de laboratorio durante el curso de la pandemia, siempre se reconoció que la cantidad informada constituía una cifra muy por debajo de la mortalidad real causada por el virus. Al requerirse la confirmación del laboratorio en los casos reportados, esa información dependía en gran medida de la vigilancia y la capacidad de la red de laboratorios de los países. Incluso en naciones con grandes facilidades, se detuvo la realización de pruebas de todos los casos porque los laboratorios estaban abrumados por el volumen de solicitudes a satisfacer. Dawood y colaboradores han elaborado el primer estimado global de la mortalidad que intenta hacer ajustes a las cifras no reportadas en el primer año de circulación del A(H1N1)pdm09. Los autores emplearon un novedoso método que comprendió el cálculo del índice global de ataques sintomáticos y la tasa de letalidad sintomática, sobre la base de datos originados en los sitios de vigilancia existentes en todo el mundo. Los datos referidos al índice global de ataques sintomáticos (IAs) fueron aportados por 13 países y las tasas de letalidad sintomática (TLs) por 5. Estos estimados se extrapolaron a países carentes de esta información al emplear el multiplicador de mortalidad por causas respiratorias que se apoya en la proporción de la mortalidad por infecciones del tracto respiratorio inferior en cada región de la OMS. También se hizo el estimado independiente de los años de vida perdidos. Los autores calcularon que ocurrieron a escala global 201 200 muertes por causas respiratorias asociadas al A(H1N1)pdm09 (intervalo entre 105 700 y 395 600) durante el primer año de la pandemia. Un segundo cálculo que responde a muertes adicionales por causas cardiovasculares relacionadas con la influenza elevó el estimado a 284 400 fallecimientos (intervalo de 151 700 a 575 400). Los autores también hallaron que el 80% de las muertes por causas respiratorias y cardiovasculares tuvo lugar en personas menores de 65 años. El cambio en la distribución por edades de los fallecidos a causa de la influenza hacia grupos más jóvenes durante la pandemia trajo como resultado muchos más años de vida perdidos que lo que hubiese ocurrido si la distribución por edades de los casos fatales hubiera sido similar a la registrada en una epidemia de influenza estacional.

Comentarios
El estudio de Dawood y colaboradores representa la primera tentativa creíble para calcular la real mortalidad global de la pandemia de influenza en el 2009. Estos estimados son restringidos en cuanto a la calidad y la cantidad de los datos disponibles en el período de tiempo inmediatamente posterior al evento y los autores han creado un novedoso método para aprovechar la disponibilidad de datos provenientes de un número limitado de sistemas de vigilancia ya existentes. La amplia variación en las observaciones de los índices de enfermedad y de muerte en los países que hicieron llegar los datos se traduce en un grado razonable de incertidumbre visto en los estimados finales que pudiera disminuirse a medida que se disponga de datos adicionales en un futuro. Los métodos de cálculo de la mortalidad por influenza más tradicionales se apoyan en técnicas de modelación que comparan las tasas de mortalidad en el transcurso de etapas de transmisión del virus con las tasas alcanzadas durante los períodos sin circulación del virus. Sin embargo, estos métodos emplean datos de los registros de mortalidad nacionales que se encuentran a la disposición de los interesados en general varios años antes. Cualquier método para elaborar estimados globales estará restringido por lo muy limitado de los datos disponibles que se originan en áreas del mundo donde se considera que la enfermedad respiratoria tiene un impacto desproporcionadamente alto, en especial el Africa subsahariana. Asimismo, requiere de cierto método estadístico capaz de extrapolar los estimados de los países que disponen de este tipo de datos hacia las naciones carentes de ellos. El estimado de los años de vida perdidos resalta un aspecto importante de la pandemia y es la edad relativamente baja de la gran mayoría de los pacientes fallecidos. La mayoría de las muertes asociadas a la influenza durante una temporada típica acontece en pacientes de la tercera edad (2,3). Aunque el número absoluto de decesos ocurridos en la pandemia de 2009 pudiera ser similar a la de una temporada habitual de influenza, el efecto considerable de esta enfermedad en los adultos más jóvenes trajo por resultado un número altísimo de años de vida perdidos. Este hallazgo coincide con la distribución por edades observada en las muertes asociadas a la influenza y confirmadas en el laboratorio que se reportaron en el período pandémico. La valoración de la gravedad de la pandemia A(H1N1)pdm09 es importante para las autoridades sanitarias y los responsables de elaborar las políticas a la hora de comenzar a revisar los planes para enfrentarse al próximo evento. Los estimados de la mortalidad son en extremo beneficiosos cuando se combinan con estimados de la infección, a fin de comprender mejor el impacto global de la pandemia.

Referencias bibliográficas
1. Dawood FS, Iuliano AD, Reed C, Meltzer MI, Shay DK, Cheng P-Y, et al. Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: a modelling study. The Lancet Infectious Diseases. 2012.
2. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N, Anderson LJ, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003;289(2):179-86. Epub 2003/01/09.
3. Estimates of deaths associated with seasonal influenza — United States, 1976-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(33):1057-62. Epub 2010/08/28.
5. Han F, Lin L, Warby SC, et al. Narcolepsy Onset Is Seasonal and Increased following the 2009 H1N1 Pandemic in China. Ann Neurol. 2011 Sep;70(3):410-7.
6. Toovey S, Jick SS, Meier CR. Parkinson’s disease or Parkinson symptoms following seasonal influenza. Influenza Other Respi Viruses. 2011 Sep;5(5):328-33.