Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 154

2 de marzo de 2012

Resumen
• La actividad de la influenza en las regiones templadas del hemisferio norte es baja pero en ascenso en América del Norte y la mayor parte de Europa. Unos cuantos países del sur de Europa parecen haber alcanzado en estos momentos los niveles máximos de la enfermedad al igual que nacionales del norte de Africa y el Medio Oriente.
• Los países localizados en la zona tropical reportaron bajos niveles de influenza
• La actividad de la influenza en los países templados del hemisferio sur se encuentra en los niveles interestacionales.
• El tipo o subtipo de virus más detectado en toda la zona templada del hemisferio norte ha sido la influenza A(h3N2), con la excepción de Méjico donde la influenza A(H1N1)pdm09 es el subtipo predominante que circula y en China y países circundantes donde el tipo B es el predominante. La influenza tipo B se ha incrementado en las últimas semanas en Canadá.
• No se ha incrementado significativamente la resistencia al Oseltamivir por encima de los niveles reportados en temporadas anteriores.
• Aunque la mayoría de los virus caracterizados a comienzos de la temporada estaban relacionados desde el punto de vista de los antígenos con los virus contenidos en la vacuna trivalente, el comité de selección de cepas vacunales notificó en una reunión celebrada del 20 al 24 de febrero que hay indicios de una creciente desviación antígena y genética en la influenza A(H3N2) circulante y que la proporción de virus tipo B que proceden del linaje Yamagata se han incrementado con respecto a los del linaje Victoria. Por lo tanto, el comité recomendó un cambio en la composición de la próxima formulación de vacunas para el hemisferio norte a fin de incluir en la misma un virus similar al A(H3N2)/Victoria/361/2011 y un virus similar al B/Wisconsin/1/2010 del linaje Yamagata, y que se continúe incluyendo un virus similar al A(H1N1)pdm09/ California/7/2009.

Países ubicados en la zona templada del hemisferio norte
La actividad de la influenza en el hemisferio norte aumentó en sentido general pero ya llegó a su punto álgido en unos cuantos países de Europa, el norte de África y el Medio Oriente. Mientras en algunas regiones parece estar en una temporada moderada, particularmente en los Estados Unidos de América y el Reino Unido, la actividad en otros países ha llegado a niveles similares a los de años anteriores.

América del Norte
En Canadá, la actividad global de la influenza siguió baja en la mayoría de las regiones del país, si bien continúo en ascenso. Seis regiones reportaron actividad localizada de influenza y 22 regiones actividad esporádica, un leve incremento con respecto al último informe, pero no se informó de una actividad extendida de la enfermedad. Los índices de consultas para malestares similares a la influenza (ILI) se incrementó paralelamente a la elevación de la proporción de muestras positivas a la influenza de 6.4% a 10.5%. El nivel de actividad de las ILI reportado nacionalmente se acerca al promedio nacional de temporadas previas. En esta temporada, el 35% de las hospitalizaciones pediátricas ha sido en niños menores de 2 años mientras el 49% ha ocurrido en pacientes mayores de 65 años. El 43% de los ingresos de niños se relacionó con la influenza tipo B. En general los virus de influenza A constituyen el 56% de los virus detectados desde el inicio de la temporada y el 44% corresponde a la influenza B. En las últimas semanas se ha observado un incremento de la proporción de casos por influenza tipo B. De los virus A subtipificados, el 81% es influenza A(H3N2) y el 19% A(H1N1)pdm09. La distribución de los tipos y subtipos de virus variaron por todos los grupos etéreos. En pacientes menores de 5 años, la influenza tipo B ocupó el 58% de los casos en comparación con el 25% de los casos en adultos de 65 o más. Asimismo, el 41% de todos los casos por influenza A(H1N1) fueron en niños menores de 5 años y tan solo el 13% en adultos mayores. De los 354 virus de influenza caracterizados desde el inicio de la temporada, los 165 de influenza A estuvieron relacionados por los antígenos con los virus contenidos en la presente vacuna trivalente para el hemisferio norte. Sin embargo, tan solo el 54% de los virus de influenza B guardaron dicha relación con la cepa B/Brisbane/60/2008 de la vacuna, el 46% restante de los virus de influenza B pertenecen al linaje Yamagata. Esta proporción de virus B provenientes del linaje Yamagata se ha elevado durante la temporada. Desde el inicio, todos los virus comprobados en cuanto a resistencia a los antivirales fueron sensibles al Oseltamivir (279) y al Zanamivir (238).

En los Estados Unidos de América, la actividad de la influenza aumentó pero permaneció relativamente baja. A escala nacional, las consultas por ILI no han traspasado aun el umbral estacional nacional; sin embargo, el porcentaje de muestras positivas a la influenza aumentó al 14%, un aumento mayor con respecto a semanas anteriores y sí por encima del umbral estacional en este parámetro. Missouri fue el único estado que reportó un alto nivel de actividad de las ILI. La proporción de muertes debido a neumonía e influenza reportado por el sistema de vigilancia centinela de 122 ciudades ha estado por debajo de la referencia estacional en las últimas 3 semanas. Se informó de una muerte infantil asociada a la influenza lo que elevó el total a 3 fallecimientos en esta temporada. Entre los 347 casos hospitalizados, 293(84.4%) correspondió a la influenza A y 45 (13%) a la influenza B. Entre aquellos con la debida información en cuanto al subtipo de influenza A, se encontró que 87 eran H3N2 y 26 eran H1N1 2009. Las condiciones médicas subyacentes más reportadas en los adultos fueron enfermedades pulmonares crónicas, trastornos metabólicos y obesidad. Las condiciones médicas subyacentes más comunes en niños fueron enfermedades pulmonares crónicas, asma, trastornos neurológicos y obesidad. Sin embargo, el 47.5% de los niños ingresados no tenían condiciones médicas subyacentes identificadas. En comparación con Canadá, la influenza tipo B representa solo el 9% de las detecciones de virus en los Estados Unidos. La mayoría de los virus A de influenza (81%) fueron A(h3N2). De los 397 caracterizados, el 96.6% de A(H3N2) y el 95.2% de A(H1N1)pdm09 se relacionaron por los antígenos con los virus contenidos en la actual vacuna trivalente de influenza. Se ha detectado en los virus A(H3N2) cierta desviación de los antígenos con respecto a los virus vacunales recientemente. Veintidós de los 48 virus B de influenza (45.8%) caracterizados pertenecen al linaje Victoria y estaban caracterizados como B/Brisbane/60/2008 que es el componente de la influenza B de la vacuna de influenza 2011-2012 para el hemisferio norte. Los 491 virus comprobados desde el 1 de octubre de 2001 han sido sensibles al Oseltamivir y al Zanamivir.

A partir del 2012 en Méjico, se produjo un total de 5 544 casos de influenza, de los cuales el 90% fue de influenza A(h1N1)pdm09. Entre estos casos, hubo 180 muertos de los cuales una proporción similar (92.2%) estuvo vinculada a la influenza A(H1N1)pdm09. Para finales de febrero, la proporción de muestras positivas a la influenza había decrecido al 35% con respecto a un máximo de más del 50% a principios de enero.

Europa y Asia Central
En Europa, la actividad de la influenza se reportó en aumento en 27 países, si bien la tendencia es variable en todo el continente. En algunos de los países como Italia y Bulgaria parece haber llegado al máximo, y en otros continúa creciendo como sucede en el norte y el este de Europa y en el Asia Central. Sin embargo, Turquía llegó más temprano a las cifras máximas en comparación con países del norte de África y Medio Oriente, y las cifras han estado descendiendo durante varias semanas. En general, el 46% de las muestras recogidas en las clínicas ambulatorias con vigilancia centinela en la última semana de febrero dieron positivo a los virus de influenza, un poquito más que la semana anterior. Los índices de ILI son similares en magnitud a las temporadas anteriores en países donde los datos están disponibles y el número de muertes por cualquier causa reportado por el Proyecto de Monitoreo de la Mortalidad en Europa se encuentra por debajo del promedio para esta época del año. La influenza A(H3N2) sigue dominando. En toda Europa, el 91% de los casos de ILI confirmados en laboratorios de los sitios centinela han presentado influenza tipo B y el 9% tipo B.; el 99% de los virus de influenza A han sido A(H3N2). Entre los casos de infecciones respiratorias agudas severas (IRAS) de seis naciones de Europa Occidental, el 87.7% de los 611 casos reportados desde el comienzo de la temporada de influenza estuvo relacionado con la influenza A(H3N2), el 7% con el A(H1N1)pdm09, y el 5.2% con el tipo B. En 11 países que reportaron 172 casos de IRAS en Europa del Este, el 66.9% de ellos se debió a la influenza A(H3N2), el 26.1% al A(H1N1)pdm09 y el 2.3% al tipo B. De los 218 virus caracterizados desde el punto de vista de los antígenos, los 198 del tipo A han estado relacionados con los virus encontrados en la vacuna estacional trivalente contra la influenza; 12 de los 20 virus de influenza B fueron del linaje Yamagata que no se encuentran en la vacuna. Ninguno de los casi 200 virus comprobados fueron resistentes al Oseltamivir, ni al Zanamivir.

Norte de África y este del Mediterráneo
La actividad de la influenza en la zona norte de África y en el este del Mediterráneo llegó a sus mayores niveles a finales de 2011 y comienzos del 2012. Los países continuaron reportando una tendencia decreciente en la cantidad de muestras positivas a la influenza. Al igual que en Europa, la influenza A(H3N2) ha sido el subtipo predominante detectado, representando a casi todos los virus subtipificados.

Países ubicados en zonas templadas de Asia
Los índices de ILI en los hospitales de vigilancia centinela de alcance nacional en el norte de China y Mongolia fueron algo más bajos que en la semana pasada y tienden a decrecer luego de llegar al mayor incremento a principios de febrero. Los índices de ILI han sido por lo general similares a los del invierno 2010/11 en ambos países. El virus de influenza B es el predominante, pero decreció el número de casos positivos reportados. Por el contrario, la actividad de la influenza en la República de Corea ha continuado aumentando en términos de muestras positivas a la influenza en semanas recientes, fundamentalmente asociada a la influenza A(H3N2), pero con una proporción en ascenso de la influenza tipo B. La actividad de las ILI en la República de Corea es semejante en magnitud a la de años anteriores. En Japón, la cantidad de casos de ILI parece haber alcanzado el máximo a finales de enero, vinculada en lo fundamental al A(H3N2) y en descenso actualmente.

Países en la zona tropical
Países situados en Las Américas
En esta región, se reportó recientemente la transmisión en Colombia (principalmente A(H1N1) pdm09 ) y en Ecuador (casi iguales el A(H3N2) y al A(H1N1)pdm09 si bien no se han actualizado en las últimas semanas.

África subsahariana
En el África subsahariana tan solo se reporta bajo nivel o esporádicos casos de influenza.

Asia Tropical
En esta región, la actividad de la influenza permaneció baja. En la India, la actividad de la influenza continúa en declive y se ha registrado un aumento en la proporción de la influenza A. En Sri Lanka, la transmisión de la influenza está transitando hacia la influenza B. En Vietnam y la República Democrática de Laos, la influenza B es el tipo predominante. La circulación global de la influenza ha aumentado en el sur de China y sigue predominando la cepa de la influenza B.

Países situados en la zona templada del hemisferio sur
En las naciones situadas en zona templada del hemisferio sur, la actividad de influenza se encuentra en los niveles interestacionales.

Fuente de informaciones
El Programa Global sobre Influenza monitorea la actividad de la influenza en todo el mundo y publica una actualización cada dos semanas.
Estas se basan en las fuentes de datos virológicos y epidemiológicos disponibles, incluyendo FluNet (reportada por la Red Mundial de Vigilancia de la Influenza) y los informes de la influenza procedentes de las Oficinas Regionales de la OMS y sus estados miembros. El completamiento puede variar entre las actualizaciones debido a la disponibilidad y calidad de los datos al momento de confeccionarse las actualizaciones.

De la Literatura arbitrada
2 de marzo de 2012
Patogénesis y transmisión de los virus de influenza A(H3N2)v de origen porcino presentes en hurones.
El 18 de enero de 2012, las Actas de la Academia Nacional de Ciencias publicó un trabajo de Pearce y colegas (1) donde se analizaba la virulencia, la transmisibilidad y la preferencia de enlace al receptor de 4 virus de influenza A(H3N2)v originados en cerdos, pero que fueron aislados en humanos afectados por enfermedad del tracto respiratorio superior sin complicaciones. De los cuatro virus caracterizados, uno se aisló en 2009 (KS/09), dos en 2010 (MN/10, PA/10) y uno en 2011(IN/11). Los cuatro virus lograron replicarse eficazmente en el tracto respiratorio superior de hurones que habían sido inoculados con 106 pfu de los virus, y todos se recuperaron totalmente de esa infección. Se detectaron altos títulos virales en las vías nasales de los hurones inoculados con los virus 2010-2011, aunque el KS/09 se replicó eficazmente en todo el tracto respiratorio. A fin de valorar la transmisibilidad, los ratones no inoculados fueron introducidos en la misma jaula de los inoculados para estudiar la transmisión por contacto directo y en cajas contiguas con entrada de flujo de aire que permitiera investigar el potencial de estos hurones de transmitir la enfermedad por las gotas respiratorias. Los cuatro virus A(H3N2)v se transmitieron en el modelo del contacto directo. MN/10, PA/09 y IN/11 se transmitieron asimismo con éxito en el modelo de transmisión por las gotas respiratorias, aunque el KS/09 demoró en hacerlo y no se propagó a todos los hurones no inoculados. La comparación del sitio de enlace al receptor hemaglutitina entre KS/09, MN/10 and PA/10 mostró que eran muy similares y constituidos por residuos característicos encontrados en los virus H3N2 estacionales adaptados a los humanos, incluyendo los aminoácidos conocidos como fundamentales en la unión de los glucanos α2-6 sialilados, característica que poseen los virus de influenza estacionales adaptados a los humanos. Finalmente, los autores investigaron la habilidad del A(H3N2) para replicarse en los cultivos celulares del epitelio bronquial de los humanos. Debemos resaltar que los cuatro virus exhibieron un aumento de la replicación entre 26 y 2,600 veces en las 48 horas posteriores a la inoculación, si se compara con el H3N2 estacional, lo que demuestra que los virus A(H3N2)v logran replicarse con éxito y alcanzan altos títulos en un modelo de células epiteliales de las vías respiratorias de un humano. Los autores llegaron a la conclusión que los virus A(H3N2)v tienen la capacidad de alcanzar una replicación y una transmisión eficientes en los mamíferos, lo que subraya la necesidad de una continua vigilancia de este virus emergente en la esfera de la salud pública.

Comentarios:
Este estudio ha arrojado cierta luz sobre las potencialidades del A(H3N2) para causar infección y transmisión sostenidas en las poblaciones humanas. Al ser los hurones el modelo animal más cercano disponible para demostrar la transmisión en humanos, se sugiere que los A(H3N2)v tienen potencial para una ulterior propagación. De hecho, los brotes más recientes de A(H3N2)v incluyeron casos en los cuales ocurrió la transmisión limitada de un humano a otro(2,3). Sin embargo, hasta el momento la transmisión de humano a humano de estos virus tuvo lugar en entornos como los círculos infantiles que facilitarían la transferencia inmediata de agentes infecciones. Los virus de influenza A(H3N2) que circulan ahora en los cerdos se relacionan y se derivan de virus que circulan en los humanos desde mediados de la década de los 90 y recientes estudios buscan comprender el impacto potencial de una epidemia por virus A(H3N2) al examinar la inmunidad poblacional a estos virus. Skowronski y colegas emplean un virus afín aislado en un cerdo y encontraron que los adultos jóvenes presentaron niveles sustanciales de anticuerpos de reacción cruzada ante este virus, pero que los títulos de anticuerpos se redujeron en niños y en adultos mayores de 40 años (4). Esto indica que si bien puede existir cierta inmunidad en la población, puede haber algunos grupos sensibles si el virus se transmitiese de manera extensiva. Aunque es impredecible el impacto que pueden tener en las poblaciones humanas, se han detectado infecciones humanas por virus de origen porcino con mayor frecuencia en los últimos años, si bien no queda claro si ello refleja una mayor vigilancia de los problemas o una mayor frecuencia de ocurrencia de estas infecciones (5). Es conveniente por lo tanto que continúen investigándose las infecciones provocadas por virus de origen porcino en los humanos así como el monitoreo de los rebaños de animales.

Referencias:
1. Pearce, M.B., Jayataman, A., Pappas, C., Belser, J.A., Zeng, H., Gustin, K.M., Maines, T.R., Sun, X., Raman, R., Cox, N.J., Sasisekharan, R., Katz, J.M., Tumpey, T.M. Pathogenesis and transmission of swine origin A(H3N2)v influenza viruses in ferrets. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2012. br> 2. CDC. Limited human-to-human transmission of novel influenza A (H3N2) virus—Iowa, November 2011. MMWR 2011;60:1615–7.
3. CDC. Update: Influenza A (H3N2)v Transmission and Guidelines — Five States, 2011. 60(51);1741-1744.
4.Study Publication Review – Pathogenesis and transmission of swine origin A(H3N2)v influenza viruses in ferrets. Department of health and human services, CDC.
5. Skowronski, D.M., Serres, G.De., Janjua, N.Z., Gardy, J.L., Gilca, V., Dionne, M., Hamelin., M.E, Rhéaume, C., Boivin, G. Cross-reactive antibody to swine influenza A(H3N2) subtype virus in children and adults before and after immunization with 2010/11 trivalent inactivated influenza vaccine in Canada, August to November 2010. Euro Surveillance, 2012;17(4).