Pandemia (H1N1) 2009, Actualización 152

3 de febrero de 2012

Resumen

• La actividad de la influenza en las regiones templadas del hemisferio norte continuan en un nivel bajo si bien se han observado incrementos locales notables en América del Norte, Europa Occidental y norte de China.
• Los países de la zona tropical reportaron bajos niveles de influenza, con la excepción del sur de China, Colombia y Ecuador.

• La actividad de la influenza en las naciones de la zona templada del hemnisferio sur se halla dentro de los niveles interestacionales. La transmisión interestacional a bajo nivel del A(H3N2), que se observó en Chile y Australia anteriormente, parece ir disminuyendo y tornarse más esporádica.
• El tipo o subtipo de virus más detectado en todo el área templada del hemisferio norte ha sido el A(H3N2) con la excepción de China donde se reporta predominio de la influenza tipo B, y en Méjico donde el subtipo prevaleciente es el A(H1N1)pdm09. Además de Méjico, algunos estados sureños de los Estados Unidos y de Colombia en el norte de Sudamérica han reportado predominio del A(H1N1)pdm09 en semanas recientes.

• Casi todos los virus de influenza caracterizados están relacionados por los antígenos con los virus contenidos en la actual vacuna trivalente del hemisferio norte. Casi la mitad de los pocos virus de tipo B caracterizados son del linaje Yamagata, que no se encuentra en la vacuna.

• Se ha observado resistencia al medicamento Oseltamivir pero a niveles ínfimos y no ha aumentado este aspecto de manera significativa por encima de los niveles reportados en temporadas anteriores.

Países situados en la zona templada del hemisferio norte
Se han reportado la tendencia de un alza persistente en la región templada del norte, si bien hasta ahora las cifras de casos leves y severos son reducidas.

América del Norte
En Canadá, la actividad general de la influenza aumentó en la tercera semana de enero, pero permaneció baja en ciertas áreas del país. La tasa nacional de consultas por dolencias similares a la influenza (ILI) en Canadá disminuyó levemente, pero la proporción de muestras que dieron positivo se elevó a 3.4%. Siete regiones reportaron actividad de influenza localizada y 16 regiones reportaron actividad esporádica. Se informó de ocho brotes de influenza, tres en hospitales y cinco en instalaciones de atención prolongada, un aumento con respecto a semanas anteriores. El índice nacional de consultas por ILI y el nivel general de actividad de la influenza oscilan entre medio y bajo en comparación con igual período de años anteriores. Se reportaron 18 hospitalizaciones asociadas a la influenza en esta semana(tres en niños y quince en adultos). Desde el inicio de la temporada, el 38% de todas las hospitalizaciones de niños por influenza ocurrieron en niños menores de dos años, mientras que el 45% de todas las hospitalizaciones de adultos fueron en pacientes mayores de 65 años. En ese mismo intervalo de tiempo, el 79% de los casos confirmados en laboratorio fue por influenza A y el 21% por influenza tipo B; de los virus subtipificados, el 90 correspondió a la influenza A(H3N2). Es de apuntar que la distribución de los tipos de virus y los subtipos no ha sido uniforme en todos los grupos etéreos. El 53% de todos los casos confirmados de influenza A(H1N1)pdm09 y el 36% de todos los casos de influenza B confirmados en laboratorio han ocurrido en pacientes menores de 5 años. La influenza A(h1N1)pdm09 representó el 33% de todos los virus de influenza A subtipificados en menores de 5 años; sin embargo, tan solo el 3% de los virus a subtipificados se observaron en personas mayores de 65 años. Los virus de influenza A caracterizados en Canada están asociados por los antígenos a los virus contenidos en la vacuna actual trivalente del hemisferio norte; sin embargo, solamente 21 de los 35 virus de influenza B(60%) están relacionados desde el punto de vista de los antígenos, con el virus de referencia similar al B/Wisconsin/01/2010, que pertenece a la línea Yamagata. Los 79 virus de influenza A comprobados en términos de resistencia a los antibióticos son sensibles al Oseltamivir y al Zanamivir.

En los Estados Unidos de América, las consultas por ILI fueron pocas (1.4%) y permanecieron por debajo del nivel de referencia nacional (2.4%). El porcentaje de muestras positivas a la influenza aumentó a 4.9%, pero llegó hasta el 14% en una región. La actividad de las ILI se reportó como baja o mínima en todos los estados. La proporción de muertes debido a neumonía y a influenza reportadas en el sistema de vigilancia centinela de 122 ciudades ha alcanzado el umbral epidémico por vez primera desde le comienzo de la temporada tras haber estado por debajo de ese nivel por varias semanas. Desde octubre de 2011, se reportaron 166 hospitalizaciones por influenza confirmadas en el laboratorio. Entre estos casos, 120 (72.3%) fueron influenza A, 38(22.9%) influenza B y 2 (1.2%) por coinfecciones por influenza A y B; 6 (3.6%) no ofrecieron información alguna sobre tipo de virus. Las condiciones médicas subyacentes reportadas en muchos de los adultos hospitalizados por influenza fueron enfermedades pulmonares crónicas, asma y obesidad. En tanto que las más comunes de dichas condiciones en niños hospitalizaron incluyeron trastornos neurológicos y obesidad. Más de un tercio de los infantes ingresados no tenían condición médica previa identificada. En los Estados Unidos, el virus circulante casi absoluto es el de influenza A (H3N2) excepto en 6 estados (Arkansas, Louisiana, Nuevo Méjico, Oklahoma y Texas) donde el A(H1N1)pdm09 ha sido el principal en las últimas tres semanas. Noventa y nueve porciento de la influenza A(H3N2) y el 97% del A(H1N1)pdm09 caracterizados estaban relacionados por los antígenos a los virus contenidos en la presente vacuna trivalente estacional contra la influenza. Catorce de los 28 virus de influenza B pertenecen al linaje Victoria y se caracterizaron como similares del B/Brisbane/60/2008, el componente de influenza B incluido en la vacuna contra influenza 2011-2012 para el hemisferio norte. Todos los virus comprobados desde el 1ro de octubre del pasado año han sido susceptibles a la acción del Oseltamivir y del Zanamivir.

A diferencia de los sucedido en Canadá y en Estados Unidos, la mayoría de los casos confirmados en Méjico desde finales de diciembre fueron producidos por la influenza A(H1N1)pdm09. Brotes localizados de A(H1N1)pdm09 también se detectaron en partes del país, fundamentalmente los estados del sur. El Ministerio de Salud reportó que la situación allí es similar a las anteriores temporadas de influenza y que no hay evidencias de que el virus haya cambiado su comportamiento.

Europa
En Europa, la actividad de la influenza aumenta paulatinamente, en particular en el oeste del continente y predomina la influenza A(H3N2). En las naciones situadas hacia el oeste, se reportó baja actividad de la enfermedad en 23 de las 27 que enviaron sus reporte mientras que Bulgaria, Islandia, Italia y España informaron niveles medios de influenza. Ocho países reportaron propagación regional o local y nueve vieron aumentar la actividad en los centros clínicos con respecto a la semana anterior. Se ha observado la persistencia de las tendencias crecientes en la detección de virus en España, Italia, Turquía, Bélgica, Suecia y Noruega y por toda Europa durante varias semanas; el 29% de las muestras tomadas de una clínica centinela de atención ambulatoria dieron positivo al virus de influenza, un aumento sostenido en las semanas recientes. Bulgaria, Islandia, Italia y España reportaron intensidad media de la actividad de influenza. Por su parte, Italia reportó un impacto moderado de la influenza en sus servicios de salud. La mortalidad global permanece baja en comparación con años anteriores para esta época del año. Hacia el este del continente, los 11 países que reportaron infecciones acerca de las infecciones respiratorias agudas severas (IRAS) mantuvieron las cifras de hospitalizaciones inalterables en lo fundamental en comparación con la semana precedente, excepto en Kazajstán donde se informaron incrementos del número de ingresos por IRAS en niños de 0 a 4 años. El 95% de los virus de influenza detectados fueron tipo A y entre estos predominó el A(H3N2) con el 99% de los casos. Cincuenta y seis virus de influenza se caracterizaron según los antígenos y 46 correspondieron al A(H3N2) y solo 2 al A(H1N1)pdm09. Todos están relacionados por los antígenos con los virus hallados en la actual vacuna trivalente para el hemisferio norte. De los 8 virus de influenza tipo B, cuatro resultaron similares al B/Brisbane/60/2008 que es el linaje B/victoria contenido en la vacuna, y los otros cuatro pertenecían al linaje Yamagata). Los 35 virus (incluyendo los 27 A(H3N2), los 4 A(H1N1)pdm09 y los 4 del tipo B), comprobados para la sensibilidad a la acción de los inhibidores de la neuraminidasa , fueron sensibles.

Norte de África y este del Mediterráneo
Las regiones de África del Norte y el este del Mediterráneo han comenzado a reportar una tendencia decreciente en la cantidad de muestras positivas a la influenza, si bien la detección del virus es todavía amplia. Al igual que en Europa predomina la A (H3N2), que respondió por casi todos los virus subtipificados.

Naciones de la región templada de Asia.
En el norte de China, tanto el porcentaje de pacientes ambulatorios debido a las ILI como la proporción de muestras positiva a la influenza (13%) aumentó desde el último reporte. En comparación con otras regiones, el virus B es el predominante en toda China. En la primera semana del 2012, el 89% de todos los virus subtipificados en el norte del país pertenecían a la influenza tipo B. Por otra parte, la República de Corea y Japón informan de un persistente incremento de las muestras positivas a la influenza en semanas recientes pero con prevalencia del A(H3N2). La Influenza está extendida por toda la República de Corea

Países situados en la zona tropical
Se reporta circulación de la influenza A(H1N1)pdm09 y del A(H3N2) en Costa Rica, Colombia y Ecuador. La influenza A(H1N1)pdm09 ha sido el más frecuente en Colombia y Ecuador mientras que el A(H3N2) tiene una presencia algo superior en Costa Rica. Se observaron notables y persistentes tendencias al incremento de las detecciones de virus durante las últimas semanas en Ecuador y Colombia.

África subsahariana
En el África subsahariana, se reportaron detecciones esporádicas o bajo nivel de transmisión. La circulación esporádica de la influenza A(H3N2) y del tipo B se reportaron en Togo mientras Camerún solo informó casos de A(H3N2). Kenya ha reportado más cifras de personas afectadas por la influenza tipo B en las últimas dos semanas.

Zona tropical de Asia
En general, la actividad de la influenza en la zona tropical de Asia sigue reducida. Desde Septiembre la India reporta bajo nivel de circulación de la influenza B. El sur de China informa de casos crecientes de tipo B y el porcentaje de visitas a los hospitales por causa de las ILI ha ascendido a 3.7%, mayor que en semanas recientes y mayor que en el mismo período del año pasado. El porcentaje de especimenes que dieron positivo a la influenza fue del 34% y de esos, el 95% correspondió a la influenza tipo B. Esta última y la A(H3N2) siguen detectándose en cifras reducidas en otras partes de la región particularmente en la República Democrática y Popular de Laos, Vietnam e Indonesia.

Países situados en la zona templada del hemisferio sur
En los países templados del hemisferio sur, la actividad de la influenza está en los niveles interestacionales. La transmisión interestacional anteriormente persistente de la influenza A(H3N2) registrada en Chile y Australia parece ir disminuyendo. Paraguay ha reportado un aumento del número de muestras que dan positivo a la influenza, fundamentalmente del tipo A(H3N2).

Fuente de información
El Programa Global sobre Influenza monitorea la actividad de la influenza en todo el mundo y publica una actualización cada dos semanas.
Estas se basan en las fuentes de datos virológicos y epidemiológicos disponibles, incluyendo FluNet (reportada por la Red Mundial de Vigilancia de la Influenza) y los informes de la influenza procedentes de las Oficinas Regionales de la OMS y sus estados miembros. El completamiento puede variar entre las actualizaciones debido a la disponibilidad y calidad de los datos al momento de confeccionarse las actualizaciones.

DE LA LITERATURA ARBITRADA
3 de febrero de 2012

Uso de los corticosteroides en pacientes con neumonía debido a la influenza.
La edición de enero de 2012 del Journal of Infection contiene un informe firmado por Díaz y colegas (1) en el cual se valoró el efecto del tratamiento con corticosteroides en la supervivencia de pacientes que sufrieron neumonía viral primaria debido a la influenza A(H1N1)pdm09. el estudio prospectivo, observacional y multicéntrico se efectuó en 148 unidades de cuidados intensivos (UCI) de España. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron síntomas similares a la influenza, insuficiencia respiratoria aguda que requiriera de ingreso en UCI y confirmación de influenza A(H1N1)pdm09 en laboratorio. El criterio de ingreso en la UCI se determinó por la necesidad de ser intubado. Se definió la neumonía viral primaria como dificultad respiratoria aguda y opacidades alveolares inequívocas en dos o más lóbulos, reacción positiva para la influenza registrada en la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real sobre espécimen respiratorio, y cultivos bacteriales del tracto respiratorio y de la sangre que dieron negativo durante la fase aguda de la infección. La administración de corticosteroides, antibióticos, medicinas antivirales e intubación no fue normalizada. De un total de 968 pacientes con influenza A(H1N1) conformada, se analizaron 372 con neumonía viral primaria. De ellos, 136(38.6%) recibieron corticosteroides. Un análisis de regresión Cox ajustado a factores de severidad y de confusión potenciales demostró que el uso de la terapia con corticosteroides no estaba asociada significativamente a la mortalidad ( RR=1.06, 95% IC 0.63-1.80; p=0.82). Los autores llegaron a la conclusión de que la terapia a base de corticosteroides en pacientes con neumonía viral primaria debido a la influenza A(H1N1)pdm09 no mejoró el índice de supervivencia.

Comentarios
Los corticosteroides y otros moduladores inmunológicos siempre se han probado en el entorno de la neumonía por influenza y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en un intento por aminorar los daños causados por la respuesta inmunológica. Otros investigadores han hallado que la administración de corticosteroides puede tener efectos perjudiciales. Martin-Loeches y colegas hallaron que el temprano uso de corticosteroides en pacientes ingresados en las UCI debido a infección por influenza A(H1N1)pdm09 no trajo como resultado mejores desenlaces y se asoció a un mayor riesgo por infecciones excesivas (2). Brun-Buisson y colegas no encontraron beneficio alguno de los corticosteroides en pacientes con SDRA secundario a la neumonía por influenza y que el tratamiento con corticosteroides en fase demasiado temprana puede resultar peligroso (3). Han y colegas reportaron el uso temprano de corticosteroides por via parenteral para prevenir la neumonía y el riesgo de desarrollar la fase crítica de la enfermedad o provocar la muerte debido a la infección por influenza A(H1N1)pdm09(4). Kim y colegas llegaron a la conclusión que la terapia adyuvante con corticosteroides entre pacientes ingresados a la UCI o que requirieron ventilación mecánica debido a la influenza estuvo asociada a una mayor mortalidad y al riesgo de padecer infecciones excesivas (5). Sobre la base de los datos disponibles, la OMS no recomienda en la actualidad el uso de altas dosis de corticosteroides sistémicos para tratar la neumonía asociada a la influenza. Sin embargo, las dosis de sustitución fisiológicas puede indicarse en estados de deficiencia adrenocortical y shock séptico cuando la hipotensión no responsa bien a la terapia con fluidos y vasopresores(6). El empleo prolongado de altas dosis de corticosteroides sistémicos puede traer como consecuencia serios eventos adversos en pacientes infestados por el virus, incluyendo infecciones oportunistas y posiblemente la prolongación de la replicación viral.

Sin embargo, debe apuntarse que podría haber otras complicaciones asociadas a la influenza como encefalopatía, donde el beneficio de los corticosteroides podría sobrepasar el riesgo (7-9). Se precisa de ulteriores trabajos que definan el papel de estos medicamentos en estas condiciones y hasta que se disponga de estudios definitivos, el criterio clínico que debe seguirse es sopesar los riesgos y los beneficios del uso de corticosteroides en el tratamiento de complicaciones asociadas a la influenza. Para mayor información sobre el manejo de las complicaciones por influenza, favor de consultar la guía revisada de la OMS sobre Manejo Clínico de infecciones humanas causadas por la pandemia H1N1 2009(10).

Fuente: Anón, WHO | Peer-reviewed literature.Disponible en: http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/latest_update_GIP_peer_reviewed/en/index.html [Accedido febrero 9, 2012].