Las características clínicas de los casos más graves de la influenza pandémica. Pandemia (H1N1) 2009. Nota informativa Nro. 13

16 de octubre de 2009, Ginebra-
Para obtener información sobre las características clínicas y la conducta a seguir con la pandemia de influenza, la OMS celebró una reunión de tres días en la sede de la Organización Panamericana de la Salud en Washington, DC, entre el 14 y el 16 de octubre. Se presentaron resultados y experiencias por alrededor de 100 médicos, científicos y profesionales de la salud pública de las Américas, Europa, Asia, África, Oriente Medio y Oceanía.
La reunión confirmó que la abrumadora mayoría de personas en todo el mundo infectadas con el virus H1N1 sigue experimentando una enfermedad tipo influenza sin complicaciones, con una recuperación total dentro de una semana, incluso sin tratamiento médico.
Necesidad de cuidados intensivos
Sin embargo, la preocupación se centra ahora en el curso clínico y el tratamiento de pequeños subgrupos de pacientes que desarrollan rápidamente una neumonía progresiva muy severa. En estos pacientes, la neumonía grave se asocia a menudo con el fallo de otros órganos, o con un marcado empeoramiento del asma subyacente o de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El tratamiento de estos pacientes es difícil y exigente, lo que indica que las salas de emergencia y unidades de cuidados intensivos experimentarán la mayor carga de atención a los pacientes durante la pandemia.
La neumonía viral primaria es el hallazgo más común en los casos graves y una causa frecuente de muerte. Las infecciones bacterianas secundarias se han encontrado en aproximadamente el 30% de los casos mortales. La insuficiencia respiratoria y shock refractario han sido las causas más comunes de muerte.
Las presentaciones durante la reunión exploraron en detalle la patología de la enfermedad grave, con hallazgos sustentados por el trabajo en animales de experimentación. Estos resultados confirman la capacidad del virus H1N1 para causar directamente neumonía grave.
Cuadro clínico diferente de la de la gripe estacional
Los participantes que han tratado estos casos concuerdan en que el cuadro clínico en los casos graves es notablemente diferente del patrón de la enfermedad visto durante las epidemias de gripe estacional. Mientras que las personas con ciertas enfermedades médicas subyacentes y otros estados, como el embarazo, se sabe que están en mayor riesgo, muchos de los casos más graves se producen en personas jóvenes previamente sanos. En estos pacientes, los factores predisponentes que aumentan el riesgo de enfermedad grave no se no se conocen bien en el momento actual, aunque se realizan investigaciones al respecto.
En los casos severos, los pacientes generalmente comienzan a deteriorarse alrededor de los 3 a 5 días después de la aparición de los síntomas. El deterioro es rápido, y muchos pacientes progresan a una insuficiencia respiratoria en 24 horas, requiriendo la admisión inmediata a una unidad de cuidados intensivos. Al ingresar, la mayoría de los pacientes necesitan asistencia respiratoria inmediata con ventilación mecánica. Sin embargo, algunos pacientes no responden bien a la asistencia respiratoria convencional, complicando aún más el tratamiento.
En el lado positivo, los resultados presentados durante la reunión se suman a un creciente conjunto de evidencias de que el tratamiento inmediato con los medicamentos antivirales, oseltamivir y zanamivir, reduce la severidad de la enfermedad y mejora las posibilidades de supervivencia. Estos resultados consolidan recomendaciones anteriores de la OMS para el tratamiento temprano con estos fármacos para los pacientes que cumplen criterios de tratamiento, incluso en ausencia de una prueba de confirmación positiva.
Además de la neumonía causada directamente por la replicación del virus, las pruebas demuestran que la neumonía causada por la coinfección con bacterias también puede contribuir a una enfermedad grave, rápidamente progresiva. Las bacterias más frecuentes incluyen Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, incluyendo cepas resistentes a meticilina en algunos casos. Como estas coinfecciones bacterianas son más frecuentes de lo inicialmente reconocido, los médicos destacaron la necesidad de considerar el tratamiento antibiótico empírico para la neumonía adquirida en la comunidad como un tratamiento precoz.
Grupos de mayor riesgo
Los participantes convinieron en que el riesgo de enfermedad grave o mortal es más alta en tres grupos: mujeres embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre de embarazo, niños menores de 2 años de edad y personas con enfermedad pulmonar crónica, incluida el asma. Los trastornos neurológicos pueden aumentar el riesgo de enfermedad grave en los niños.
Las pruebas presentadas durante la reunión muestran también que las poblaciones más desfavorecidas, como los grupos minoritarios y las poblaciones indígenas, se ven desproporcionadamente afectadas por la enfermedad grave. Aunque las razones de este incremento del riesgo no se entienden todavía completamente, algunas teorías consideradas incluyen la mayor frecuencia de comorbilidades, como diabetes y asma, observadas frecuentemente en estos grupos, y la falta de acceso a la atención.
Aunque el papel exacto de la obesidad no se conoce bien en la actualidad, la obesidad y la obesidad mórbida en particular han estado presentes en una gran parte de los casos graves y mortales. La obesidad no ha sido reconocida como un factor de riesgo en cualquiera de las anteriores pandemias o la gripe estacional.
La OMS y sus socios están proporcionando orientación técnica y apoyo práctico para ayudar a los países en desarrollo una mejor detección y tratamiento de la enfermedad causada por el virus de la pandemia. Se realiza rápidamente la compilación del asesoramiento para la atención al paciente que puede aplicarse en entornos con recursos limitados.
Fuente: WHO | Clinical features of severe cases of pandemic influenza. Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_clinical_features_20091016/en/index.html [Accedido Octubre 16, 2009]