Editorial ¿Quiénes deben recibir Tamiflu para la influenza porcina?

Aquellas personas con manifestaciones severas de la enfermedad o con factores de riesgo hasta tanto la población no sea vacunada.
La respuesta a la llegada de la gripe porcina en el Reino Unido no tiene precedentes. En el pasado, las epidemias de enfermedades infecciosas han sido contrarrestadas por la vacunación masiva, nunca antes por la quimioterapia en masa. Las instrucciones detalladas que son modificadas diariamente a partir de los ensayos, la profilaxis y el tratamiento han provenido de la Health Protection Agency (HPA) para los profesionales de atención primaria a través de Internet. Esta estrategia no pudo haber sido intentada sin Internet, y una proporción importante de la población tuvo que sentir suficiente miedo de la gripe porcina para aceptar fácilmente un medicamento sobre el que sus prescriptores no tenían experiencia previa.
La quimioprofilaxis tiene sentido cuando el agente profiláctico es eficaz y seguro, cuando la enfermedad que se tiene la intención de impedir puede tener graves consecuencias, y cuando la epidemia está en una fase en la cual la profilaxis podría prevenir la infección en la mayoría de la población hasta que una vacuna eficaz esté disponible, de lo contrario esto solo retrasa lo inevitable. ¿Apoya la experiencia de la epidemia en el Reino Unido la estrategia de la quimioprofilaxis o es mejor volver a lo más convencional y tratar los casos a medida que vayan surgiendo?
Los ensayos controlados aleatorios aportan pruebas sobre la seguridad y la eficacia de los inhibidores de la neuraminidasa en la profilaxis de la gripe estacional. Dos formas de profilaxis fueron probadas- prolongación de la dosis diaria independientemente de la exposición adquirida a lo largo del período de riesgo y la profilaxis después del contacto casero con un caso conocido. La eficacia reportada fue del 74% (95% de intervalo de confianza del 53% a 88%) cuando se usa oseltamivir diario como profilaxis durante un período de seis semanas y el 68% (34,9% a 84,2%) y el 89% (67% a 97%) en dos estudios cuando se utiliza como profilaxis post-exposición para contactos caseros de casos primarios.(1 2 3)

Informes posteriores y ensayos retrospectivos de casos y controles muestran que cuando se administra el oseltamivir después de la exposición se pueden detener o limitar los brotes de gripe en las instituciones residenciales.4 5 6 En todos esos estudios, el oseltamivir en general fue bien tolerado, con informes de náuseas y vómitos ligeramente más altos en el grupo de tratamiento que en el grupo placebo en los ensayos aleatorizados controlados con adultos. Las tasas de abandono a causa de efectos adversos fueron similares en el grupo de tratamiento y placebo en los tres ensayos. En la bibliografía sobre el producto se describen informes de reacciones cutáneas, entre ellas el síndrome de Stevens-Johnson, pero las mismas han sido demasiado infrecuentes para ser cuantificadas. Informes provenientes de Japón, donde el oseltamivir se usa mucho más frecuentemente que en cualquier otro sitio, sugieren una posible asociación son síntomas neuropsiquiátricos. Sin embargo, los mismos ocurrieron solamente en personas en tratamiento, no en profilaxis, por lo que pueden estar relacionados con la enfermedad más que con el medicamento.7
El problema es que la quimioprofilaxis no ha sido evaluada en una epidemia o pandemia, ni contra la actual cepa epidémica. El enfoque recomendado por la HPA al inicio de la epidemia actual fue la profilaxis post-exposición para todos los contactos de casos probables. Sin embargo, en vista de la amplia propagación en la comunidad – como está ocurriendo en Birmingham, Londres, Glasgow y otros lugares – esa estrategia ya no es factible, debido a que las personas se exponen repetidamente.
La aplicación de una política de tratamiento en vez de la profilaxis post-exposición depende de la respuesta que demos a otras preguntas: ¿hasta qué punto es identificable la gripe porcina en sus fases iniciales y hasta qué punto es el tratamiento precoz rápidamente eficaz, sobre todo en los casos severos? En resumen, ¿somos capaces de identificar fácilmente la minoría de pacientes que desarrollará enfermedad severa y tratarlos a tiempo para detener el avance de la enfermedad? Si la respuesta es afirmativa, podemos abandonar la quimioprofilaxis con seguridad cuando en una comunidad los casos surgen impredeciblemente, la mayoría de ellos sin exposición conocida a un contacto, pues en ese momento la contención ya no es factible.
Las experiencias iniciales en Birmingham sugieren algunas respuestas. La mayoría de las personas hospitalizadas con gripe porcina son niños o adultos menores de 30 años, o bien pertenecen a los tres grupos siguientes: personas con asma suficientemente severa para requerir medicamentos, personas obesas y mujeres embarazadas, todos los cuales están evidentemente en una situación de alto riesgo. En general los pacientes previamente sanos que ahora presentan enfermedad severa se han sentido mal durante las últimas 24 horas, rara vez durante más de dos días, y sus síntomas son los típicos de la gripe: fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta y coriza la mayoría de ellos, y diarreas o vómitos (o ambos) la cuarta parte. Los síntomas indicativos de la severidad son hipoxia – frecuentemente con radiografía normal de tórax – choque hipotensivo o confusión. Los pacientes con síntomas severos que anteriormente habían estado sanos mejoran rápidamente un uno o dos días. Los que tienen factores de riesgo previos pueden necesitar ventilación mecánica en las horas siguientes a la presentación, a pesar de la rápida administración de un inhibidor de la neuraminidasa. Es posible que continúen necesitando apoyo durante varios días, lo que probablemente sobrepase la capacidad de las instalaciones de cuidados intensivos.
Hemos visto pacientes de grupos de alto riesgo desarrollar gripe porcina a pesar de la quimioprofilaxis. En esos casos hemos duplicado la dosis siguiendo el criterio de que se puede suponer algún nivel de resistencia. También estamos iniciando el tratamiento en pacientes enfermos y en personas de grupos de alto riesgo aunque hayan estado sintomáticos por más de 48 horas, puesto que la restricción recomendada se basaba en la experiencia con la gripe estacional.
Los inhibidores de la neuraminidasa aprobados para el tratamiento y la profilaxis de la gripe porcina son el oseltamivir oral y el zanamivir inhalado. Contamos con pocos datos sobre su uso durante el embarazo, y el zanamivir se recomienda en mujeres embarazadas sobre todo porque las concentraciones en sangre son menores después de la inhalación que después de la administración oral. Dado los evidentes buenos resultados obtenidos en Birmingham en la prevención precoz del avance de la enfermedad en personas con indicadores de severidad pero sin factores de riesgo – aplicando el tratamiento con oseltamivir rápidamente en el momento de la presentación, con dosis de 75 mg dos veces al día si el diagnóstico luego se confirma virológicamente (la remodelación de la reacción en cadena de la polimerasa es de 24 horas) – podemos abandonar la profilaxis con seguridad excepto, quizás, en pacientes de grupos de alto riesgo, un concepto que probablemente debería definirse más estrechamente que lo que se ha intentado hasta ahora. Mientras no haya una vacuna disponible, proponemos que se siga valorando la quimioprofilaxis para personas con tratamiento para el asma, personas obesas y mujeres embarazadas que hayan estado en contacto cercano con casos probables.
Los niños previamente sanos generalmente presentan enfermedad moderada, y aproximadamente una cuarta parte de ellos tienen náuseas y vómitos durante la profilaxis.3 Es por eso que la política de tratamiento precoz de las personas con rasgos severos definidos parece ser apropiada también para los niños. Esto permitiría el desarrollo de una notable inmunidad colectiva, con lo que se podría demorar y reducir al mínimo la segunda oleada de casos que se espera este invierno si la epidemia de 2009 sigue el mismo patrón que sus predecesoras en el Reino Unido.8
En una declaración hecha ante el parlamento el 2 de julio, el secretario de estado Andy Burnham confirmó que el paso de la contención y la profilaxis a la “fase de tratamiento” sería responsabilidad de la atención primaria. Se espera que 60 millones de dosis de la vacuna estén disponibles para fin de año, momento para el cual prevemos el rápido fin de la epidemia.
Nuestra experiencia local sugiere que las personas en grupos de alto riesgo y sus proveedores de atención médica no siempre están conscientes de que están en un riesgo significativamente mayor de padecer enfermedad severa. Los servicios de atención primaria y secundaria, incluidos los departamentos de emergencias, las unidades de admisión médicas y quirúrgicas (el dolor abdominal y los síntomas gastrointestinales son uno de los rasgos), y las unidades obstétricas deben conocer bien las características de la severidad y del alto riesgo (ver cuadro). Como contamos con un tratamiento seguro y eficaz, el tratamiento inmediato y la toma de muestras a personas con síntomas de enfermedad severa o factores de riesgo siguen siendo prácticas de importancia vital hasta tanto la población esté protegida por una vacuna.

Grupos de riesgo y rasgos de severidad
Factores de riesgo de enfermedad severa
Asma que requiere medicamentos
Obesidad
Embarazo
Rasgos de severidad
Hipoxia (frecuentemente con radiografía normal de tórax)
Choque hipotensivo
Confusión

Fuente: Ellis, C. y McEwen, R., 2009. Who should receive Tamiflu for swine flu? BMJ, 339(jul06_1), b2698. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul06_1/b2698 [Accedido Junio 4, 2009]