Dr. José Gotés Palazuelos
La diabetes de tipo 2 es la causa más frecuente para el desarrollo de falla renal crónica terminal en muchos países del mundo, incluyendo varios de Latinoamérica. Asimismo, el riesgo de muerte por diabetes en la Ciudad de México va en aumento y, entre dicho riesgo, la mayor parte del porcentaje corresponde a falla renal terminal. Por tanto, la protección de la función renal en una persona que vive con diabetes de tipo 2 constituye uno de los aspectos que más impactan por su pronóstico a largo plazo.
Control glucémico, falla renal y sistema renina-angiotensina-aldosterona
Estudios emblemáticos de la década de los 90, como UKPDS y DCCT/EDIC mostraron que el control intensivo de glucosa reducía la microalbuminuria y la macroalbuminuria, generando caídas del riesgo hasta de 50% para el deterioro de la tasa de filtrado glomerular. Este efecto confirmó la necesidad del control glucémico para la disminución en el riesgo de falla renal o progresión de la misma.
Aunado a ello, estudios subsecuentes en los principios del siglo XX ayudaron a comprender el papel que desempeña el sistema renina-angiotensina-aldosterona en el daño y progresión de la nefropatía diabética.
En consecuencia, se llevaron a cabo múltiples estudios con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de angiotensina, en donde se observó una reducción en la progresión de la lesión renal, incluso independientemente del efecto hipotensor del fármaco.
Por ende, el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona se volvió una de las estrategias de primera línea para el tratamiento de la nefropatía en el paciente con diabetes de tipo 2. Así, el manejo de una persona con nefropatía diabética se basaba en la búsqueda del control glucémico, el control tensional y la baja de peso, que en conjunto generaban reducción en la progresión de las alteraciones renales.
Después de estas experiencias se probaron otras estrategias terapéuticas para la nefropatía diabética, como aliskerina, espironolactona, eplerenona, bardoxolona, paracalcitol, etcétera, todas con resultados inconsistentes o con incremento en el riesgo para el desarrollo de reacciones adversas, por lo que no se establecieron como estrategias frecuentes de tratamiento.
Seguridad cardiovascular
En el año 2008, la Food and Drug Administration de Estados Unidos estableció una serie de requerimientos de seguridad cardiovascular para la aprobación de todos los fármacos antidiabéticos, con el propósito de no generar un riesgo inaceptable de eventos cardiovasculares mayores, como muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular isquémico, con el uso de los fármacos antidiabéticos.
En este contexto, los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) se desarrollaron como fármacos antidiabéticos que reducen los niveles de glucosa sérica al reducir el umbral de reabsorción renal de glucosa, provocando glucosuria.[1] Este efecto es independiente de la secreción de insulina y dependiente de la concentración plasmática de glucosa, por lo que su riesgo de hipoglucemia es bajo.
En uno de estos estudios de seguridad cardiovascular, EMPA-REG, empaglifozina mostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y evento vascular cerebral isquémico), así como de hospitalización por falla cardiaca y de mortalidad por todas las causas en personas con diabetes de tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.[2] De forma interesante, empaglifozina redujo el desarrollo o progresión de nefropatía en 39%.
En un análisis exploratorio del mismo estudio se documentó que empaglifozina generó una caída de 25% y 32% de la relación albúmina/creatinina en personas con microalbuminuria y macroalbuminuria, respectivamente.[3]
En CANVAS, estudio de seguridad cardiovascular en pacientes con diabetes de tipo 2 y alto riesgo cardiovascular, pero ahora con el inhibidor del cotransportador sodio glucosa tipo 2 canagliflozina, se demostró que el fármaco disminuyó la progresión a albuminuria (27%) y provocó una caída de 40% de un compuesto de desenlaces renales (reducción de 40% de la tasa de filtrado glomerular, la necesidad de terapia de remplazo renal o muerte renal).[4]
Por último, DECLARE, ahora con dapaglifozina, produjo resultados similares al estudio CANVAS, en cuanto a salud renal.[5]
Desenlaces renales
Con estos antecedentes, y dado que ninguno de los estudios mencionados se diseñó para investigar de forma específica desenlaces renales en personas con diabetes y nefropatía, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de canagliflozina y eventos renales la diabetes con evaluación clínica de nefropatía establecida (CREDENCE).[6] En este estudio se analizaron 4.401 personas con diabetes de tipo 2 (con duración media de 15,8 años, hemoglobina glucosilada de 8,3%; 65% de los pacientes usaba insulina) con una tasa de filtrado glomerular media de 56,2 ml/min/173 m2 y una relación albúmina/creatinina urinaria mediana de 927 (rango intercuartílico: 463 – 1.833).
De manera interesante, se aleatorizó en estratos de tasa de filtrado glomerular: a) 30 a < 45 ml/min/1,73m2; b) 45 a < 60 ml/min/1,73m2, y c) 60 a < 90 ml/min/1,73m2. Como desenlace primario se estableció un compuesto de falla renal terminal (tasa de filtrado menor a 15 ml/min/1,73m2 por más de 15 días, diálisis por al menos 15 días), duplicación de las cifras de creatinina (por al menos 30 días) y muerte por causa renal o cardiovascular.
El análisis se basó en la comparación de los eventos del desenlace primario, por lo que una vez que se presentaron 500 eventos, el estudio fue detenido. Con ello se encontró una reducción del riesgo relativo del desenlace primario compuesto en 30% con el uso de canaglifozina. Dicho beneficio comenzó a observarse aproximadamente a los 12 meses de tratamiento, con la curva más aplanada en los pacientes que utilizaron canaglifozina.
Este cambio fue consistente entre los diversos estratos de la tasa de filtrado glomerular y en el análisis de subgrupo entre aquellos con relación albúmina/creatinina mayor o menor a 1.000 mg/g. Llama la atención que la diferencia entre la hemoglobina glucosilada de los pacientes tratados con canaglifozina (-0,43%) y placebo fue mucho menor a lo que se ha reportado en otros estudios (-0,11%). Asimismo, el cambio en presión sistólica entre los grupos fue de -2,38 mm Hg.
El resultado es muy llamativo e importante. Si comparamos, algunos estudios usando bloqueantes del receptor de antagonistas de angiotensina 2 han mostrado una reducción del riesgo relativo del compuesto renal de 20% a 25%, lo que contrasta con 30% observado con canaglifozina.
Además, el efecto parece no solo explicarse por la caída de la presión arterial y mejora en la hemoglobina glucosilada, ya que como se comentó, la diferencia es pequeña en el ámbito clínico. Por tanto, es posible que el beneficio con el uso de inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 en la nefropatía diabética sea relacionado también con otros mecanismos, que pueden ir desde reducción en la presión intraglomerular por vasoconstricción de la arteriola aferente, disminución en el ambiente proinflamatorio por caída de la angiotensina II, y reducción en el tono simpático por menor rigidez arterial, entre otros. Es probable que en el transcurso de los años esto pueda dilucidarse aún más, y de esta manera se tendrá mayor información.
Punto de vista
En definitiva, los resultados de CREDENCE son esperanzadores. Abren un nuevo camino terapéutico para los pacientes con nefropatía diabética, buscando que con ello se reduzcan las tasas de falla renal terminal que aquejan a gran cantidad de países. Un aspecto que tendrá que ser evaluado en países con dificultades económicas es el acceso a este grupo de fármacos, ya que para muchas personas puede ser de muy alto costo. Sin duda, es conveniente que los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 se evalúen en el contexto del costo-beneficio, considerando que la atención de la falla renal terminal en pacientes con diabetes es de costo muy elevado.
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Referencias
1.Tsimihodimos V, Filippatos TD, Elisaf MS: SGLT2 inhibitors and the kidney: Effects and mechanisms. Diabetes Metab Syndr. Nov 2018;12(6):1117-1123. doi: 10.1016/j.dsx.2018.06.003. PMID: 29909004. Fuente
2.Cherney DZI, Zinman B, Inzucch SE, Koita-Weber A, y cols. Effects of empagliflozin on the urinary albumin-to-creatinine ratio in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease: an exploratory analysis from the EMPA-REG OUTCOME randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. Ago 2017;5(8):610-621. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30182-1. PMID: 28666775. Fuente
3.Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, y cols. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 26 Nov 2015;373(22):2117-28. doi: 10.1056/NEJMoa1504720. PMID: 26378978. Fuente
4.Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, y cols. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 17 Ago 20;377(7):644-657. doi: 10.1056/NEJMoa1611925. PMID: 28605608. Fuente
5.Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, y cols. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 24 Ene 2019;380(4):347-357. doi: 10.1056/NEJMoa1812389. PMID: 30415602. Fuente
6.Perkovic V, Jardine MJ, Neal B,Bompoint S, y cols. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 14 Abr 2019 . doi: 10.1056/NEJMoa1811744. PMID: 30990260.
Fecha:9/5/2019
Fuente https://espanol.medscape.com/verarticulo/5904016?nlid=129781_4001&src=WNL_esmdpls_190513_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1962536&faf=1
La empagliflozina ha demostrado ser eficaz en reducir la propensión a experimentar afecciones cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Dicho fármaco, pertenece al grupo de los inhibidores de cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2, por su sigla en inglés), los cuales desempeñan un papel fundamental en el control de la glucemia, ya que reducen la reabsorción de glucosa a nivel renal, un efecto independiente de la acción de la insulina.
Asimismo, su incidencia sobre la salud cardiovascular se encuentra relacionada con la capacidad de estos fármacos de reducir la presión arterial y el peso.
Unos 382 millones de personas viven con diabetes y el 40–50% de la población mundial es considerada de “alto riesgo”’ (prediabetes). Estas dos entidades no solo causan aumento de la morbimortalidad, sino que también impactan por su costo, la carga de enfermedad y la disminución de la calidad de vida relacionada con la salud.
-El 70–80% de los pacientes con obesidad y prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo 2 tienen resistencia a la insulina. Esta aparece años antes del diagnóstico de la enfermedad.
-El método de referencia para el diagnóstico de la resistencia a la insulina es el pinzamiento euglucémico, pero este es costoso, complejo e invasivo. Las pruebas de laboratorio y los índices derivados de ellas (HOMA-IR-)] son pruebas indirectas y poco exactas. En cambio, las manifestaciones cutáneas de la resistencia a la insulina (acrocordones, acantosis pigmentaria, alopecia androgénica, acné, hirsutismo) son una manera fiable y directa de detectar la resistencia a la insulina. El diagnóstico de estas manifestaciones cutáneas puede impactar positivamente sobre la salud del paciente al generar su evaluación metabólica y su tratamiento oportuno.
La metformina es un fármaco normoglucemiante oral que se usa en el tratamiento de la diabetes tipo 2 desde la década de 1950. A pesar de las reservas sobre su uso en el embarazo, la metformina se recomienda en el Reino Unido desde 2008 en mujeres con diabetes gestacional y en la diabetes tipo 2 cuando los beneficios probables superan el potencial de daño.
La aparición de la diabetes tipo 2 en niños y mujeres más jóvenes en edad fértil ha impulsado un fuerte aumento en la prevalencia de la diabetes tipo 2 en el embarazo, que, junto con estas recomendaciones es probable que aumente aún más el número de mujeres expuestas a la metformina en el embarazo.
La edad de la inocencia de la homeopatía podría estar tocando a su fin. Poco a poco está siendo evacuada de las universidades y los colegios médicos, y se va poniendo el foco en los riesgos y contradicciones de esta pseudociencia. En cuanto a los riesgos, parece claro que puede matar si se usa como alternativa terapéutica para el cáncer, como ilustra el caso recién conocido de una economista española fallecida tras tratarse su cáncer de mama con homeopatía.
Recomendaciones más recientes de NICE con información relevante para los médicos de atención primaria
Lo que es necesario saber
– Discutir el tratamiento con el paciente con hipertensión en etapa 1 y el riesgo de enfermedad cardiovascular ≥10% a los 10 años.
– La elección del tratamiento con medicamentos antihipertensivos debe tener en cuenta las preferencias del paciente; en apoyo de esto se ha desarrollado una nueva herramienta que ayuda en la decisión.
– Mantener constantemente la presión arterial por debajo del nivel objetivo, y no apuntar a un objetivo.
– Los objetivos de presión arterial existentes no se han reducido; con la evidencia actual no se pudieron determinar por completo los beneficios y daños de alcanzar objetivos más bajos.
– La hipertensión grave, asintomática (≥180/120 mmHg) no requiere la misma evaluación especializada el mismo día, pero se deben hacer estudios para detectar el daño de órganos diana, lo antes posible.
– La guía actual hace recomendaciones para las personas con diabetes tipo 2.
Introducción
La hipertensión es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad mundial. La última guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hace recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la hipertensión. El alcance de esta guía actualizada es mayor e incluye también recomendaciones para personas con diabetes tipo 2, no así para personas con enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular establecida o hipertensión gestacional.
Los cambios clave para la práctica actual incluyen el tratamiento farmacológico para las personas con un umbral inferior al del riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años, énfasis en mantener la presión arterial por debajo del objetivo y aclarar los criterios para el chequeo especializado en el día para las personas con hipertensión maligna.
Diagnóstico de hipertensión
El diagnóstico de hipertensión implica el control de las cifras de presión arterial inicial en el consultorio seguida de mediciones en el hogar para confirmar el diagnóstico.
La guía anterior recomendaba medir la presión arterial en ambos brazos, y repetir la medición si la diferencia es de 20 mmHg entre ambos brazos. Esta actualización ha reducido este corte a 15 mmHg, basada en la evidencia que sugiere que incluso una pequeña diferencia entre ambos brazos podría estar asociada con un riesgo mayor de enfermedad coronaria o daño vascular.
Tratamiento de la hipertensión
Intervenciones en el estilo de vida
Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida para personas con hipertensión arterial. Si la presión arterial no se reduce suficientemente con estas intervenciones solas, comenzar la medicación, combinada con intervenciones del estilo de vida, teniendo en cuenta las necesidades del paciente.
Intervenciones en el estilo de vida (no actualizadas)
– Aconsejar sobre el estilo de vida a las personas con sospecha o diagnóstico de hipertensión, al inicio y luego periódicamente.
– Interrogar sobre la dieta y los patrones de ejercicio, porque una dieta saludable y el ejercicio regular pueden reducir la presión arterial. Ofrecer orientación adecuada y materiales escritos o audiovisuales para promover cambios en el estilo de vida.
– Interrogar sobre el consumo de alcohol y fomentar una ingesta reducida si hay sobrepeso o la persona bebe en exceso.
– Desalentar el consumo excesivo de café y otros productos ricos en cafeína.
– Alentar a la ingesta reducida de Na, reduciendo o sustituyendo la sal de Na, ya que esto puede reducir la presión arterial
– No indicar suplementos de calcio, magnesio o potasio como método para reducir la presión arterial
– Ofrecer consejos y ayuda a los fumadores para que dejen de fumar.
– Informar sobre iniciativas locales, como los equipos de atención médica o grupos de apoyo y promoción de cambios del estilo de vida.
– Las recomendaciones para terapias de relajación se eliminaron de la guía por falta de evidencia actual a su favor.
Inicio del tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
Discutir las preferencias del paciente para recibir tratamiento o no, y usar el criterio clínico al considerar el tratamiento para personas con fragilidad o multimorbilidad.
– Indicar tratamiento a todas las personas con hipertensión en la etapa 2 (160/100-179/119 mmHg).
– Para aquellos con hipertensión en etapa 1 (140/90-159/99 mmHg), la evidencia de ensayos aleatorizados mostró un beneficio del tratamiento, y los modelos económicos para la salud mostraron que el tratamiento de personas con hipertensión en etapa 1, el costo en relación al riesgo de enfermedad cardiovascular tiene una eficacia del 10% debido a la reducción de los eventos cardiovasculares, por lo tanto:
> Discutir el inicio del tratamiento con medicamentos antihipertensivos, además del consejo sobre el estilo de vida, en adultos <80 años con hipertensión persistente en etapa 1 que tienen ≥ 1 de los siguientes:
– daño de órganos diana;
– enfermedad cardiovascular establecida;
– enfermedad renal;
– diabetes;
– riesgo estimado de enfermedad cardiovascular ≥10%, a los 10 o más años.
(Recomendación actualizada) [Basada en datos de ensayos aleatorizados de baja calidad y de modelos económicos originales]
> Considerar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos además del consejo sobre el estilo de vida, para los adultos <60 años con hipertensión en etapa 1 y riesgo estimado <10%, a los 10 años. Tener en cuenta que el riesgo cardiovascular a los 10 años puede subestimar la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular de por vida. [Basado en datos no aleatorizados de muy baja calidad, la experiencia y opinión de la comisión de la guía, y sobre modelos económicos originales].
Definiciones
Enfermedad cardiovascular establecida
Historial médico de ACV o AIT, ataque cardíaco, angina, estrechez de arterias periféricas o, un procedimiento intervencionista. La enfermedad cardiovascular es un término general para afecciones cardíacas o vasculares. Generalmente se asocia con acumulación de depósitos grasos endoarteriales (aterosclerosis) y mayor riesgo de coágulos sanguíneos.
También se puede asociar con daño de las arterias de órganos como el cerebro, corazón, riñones y ojos, por el depósito de material vítreo dentro de las paredes arteriales (arteriosclerosis). La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte pero se puede prevenir llevando un estilo de vida saludable.
Etapa 1 de hipertensión
Presión arterial en la clínica entre 140/90 mmHg y 159/99 mmHg y posteriormente, presión arterial promedio durante el día en el hogar o en el monitoreo ambulatorio, de 135/85 mmHg a 149/94 mmHg.
Etapa 2 de hipertensión
Presión arterial en la clínica ≥160/100 mmHg pero <180/120 mmHg y presión arterial ambulatoria promedio durante el día en el hogar ≥150/95.
Etapa 3 o hipertensión grave
Presión arterial sistólica en la clínica ≥180 mmHg o presión arterial diastólica en la clínica ≥120 mmHg.
Daño de órganos blanco
Daño orgánico: corazón, cerebro, riñones y ojos. Ejemplos: hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica, retinopatía hipertensiva o aumento de la proporción de albúmina urinaria:creatinina.
Hipertensión acelerada
Aumento severo de la presión arterial ≥180/120 mmHg (y a menudo >220/120 mmHg) con signos de hemorragia retiniana y/o papiledema (edema del nervio óptico). Suele asociarse con daño de órgano blanco nuevo o progresivo; también se conoce como hipertensión maligna.
Elección del medicamento antihipertensivo y cifras objetivo de presión arterial
En el Reino Unido se ha desarrollado una nueva ayuda para facilitar las discusiones con los pacientes sobre los diferentes tipos de tratamiento, teniendo en cuenta factores como efectos secundarios, contraindicaciones y cantidad de comprimidos que deben tomarse diariamente. La evidencia para iniciar el tratamiento antihipertensivo con terapia dual es insuficiente.
Con respecto a los objetivos de presión arterial, algunas guías internacionales han reducido sus objetivos, siguiendo los lineamientos de los ensayos multicéntricos SPRINT y ACCORD realizados en EE. UU. Ambos ensayos compararon el objetivo terapéutico de presión arterial sistólica de 140 mmHg con objetivos más intensivos, de 120 mmHg. Ambos ensayos incluyeron personas con enfermedad cardiovascular establecida y enfermedad renal crónica, por lo tanto, no son completamente aplicables a la guía de NICE.
Un análisis de subgrupos de SPRINT, que excluyó a personas con enfermedad renal crónica, halló beneficio en los objetivos más bajos de la presión arterial para las personas sin diabetes tipo 2, en términos de reducción de la mortalidad y de eventos cardiovasculares. Sin embargo, el objetivo de presión arterial más bajo también se asoció con mayor riesgo de daño (por ej., lesión renal aguda e hipotensión).
Un análisis de subgrupos de ACCORD, que excluyó a personas con enfermedad cardiovascular, tampoco halló beneficio de un objetivo más bajo de presión arterial para personas con diabetes tipo 2.
Por lo tanto, las recomendaciones están centradas en reducir y mantener la presión arterial por debajo del objetivo actual de 140 mmHg, durante el monitoreo posterior, ya que ese objetivo no logra en casi el 35% de las personas.
-Reducir la presión arterial en la clínica por debajo de 140/90 mmHg y mantener ese nivel en adultos <80 años hipertensos.
-Reducir la presión arterial en la clínica por debajo de 150/90 mmHg y mantener ese nivel en adultos >80 años con hipertensión.
Fecha:28/11/2019
La Endocrine Society y otras 10 sociedades médicas de prestigio internacional han emitido la primera declaración de posición global sobre el uso de testosterona en el tratamiento de las mujeres. La declaración fue publicada en cuatro revistas médicas internacionales líderes y ha sido autor de un equipo diverso de expertos líderes en todo el mundo. Leer más…
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