Queridos colegas: ICE 2020 será un evento mundial que reunirá a más de 5,000 delegados y líderes de diferentes campos de endocrinología, convirtiéndose en una excelente oportunidad para el intercambio de mejores prácticas entre colegas y mejorar la profersión. Al reunir a los principales expertos, investigadores y los médicos más respetados, ICE 2020 representará una convergencia de la práctica y la ciencia que destacará y reflejará los últimos avances en este campo. Vea más información en el sitio del congreso
ene 17th, 2020. En: Convocatorias. 
Un estudio del Ciberdem y el Instituto Pere Virgili ha demostrado que las alteraciones metabólicas por diabetes gestacional modifican la plasticidad de las células madre de membrana amniótica y estas variaciones están relacionadas con parámetros metabólicos del bebé.
Investigadores del CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (Ciberdem) y del Instituto de Investigación Pere Virgili han estudiado cómo influye la diabetes gestacional en la funcionalidad de la placenta para entender cómo se desarrolla esta enfermedad y cómo puede afectar al desarrollo del feto y en su vida adulta. Este trabajado ha demostrado por primera vez que las alteraciones metabólicas provocadas por la diabetes de la madre durante el embarazo afectan a la funcionalidad de las células madre de membrana amniótica, células de origen fetal y con una importante función inmunológica, y que dichas alteraciones se relacionan con parámetros metabólicos del bebé, iniciando una mayor predisposición a padecer enfermedades en el futuro.
La dieta mediterránea en el embarazo reduce la ganancia de peso y la diabetes gestacional
Identifican el primer componente genético asociado a la diabetes gestacional
La diabetes gestacional afecta entre el 6 y el 15% de los embarazos y se relaciona con mayor riesgo para el bebé de sobrepeso y obesidad, diabetes tipo 2 o enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Esta enfermedad materna puede modificar la función de la placenta, donde se alojan diversos tipos de células encargadas de que los procesos biológicos funcionen bien. Un tipo de estas células son las células madre mesenquimales amnióticas (AMSC) , células progenitoras que realizan procesos de recambio y de regulación del sistema inmunitario.
El estudio, realizado en 18 mujeres embarazadas (nueve con diabetes gestacional y nueve sin ella) con cesárea programada, demostró que las células mesenquimales de mujeres con diabetes tenían una menor capacidad de proliferación y de diferenciarse en otros tipos de células. Además, estas células tenían uh perfil más inflamatorio y una mayor capacidad para invadir otros tejidos y reclutar al sistema inmunológico, favoreciendo una reacción inflamatoria.
“Nuestros resultados sugieren que la diabetes gestacional modifica la plasticidad de las células precursoras fetales en la membrana amniótica. Mostramos que la diabetes gestacional da como resultado una desregulación de genes implicados en la inflamación en las AMSC, que han sido asociados con el desarrollo de resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, obesidad y aterosclerosis”, han explicado Francisco Algaba-Chueca y Sonia Fernández-Veledo, primer y última firmante del artículo, respectivamente.
“Dichas alteraciones se asocian con parámetros metabólicos encontrados en sangre de cordón umbilical, indicando una relación potencial entre las características biológicas de las células madre y la susceptibilidad para desarrollar enfermedades metabólicas en el feto”, añaden.
Los autores advierten de que se necesitan más estudios para comprender las implicaciones de las alteraciones en las células madre en el riesgo de posibles enfermedades metabólicas en el bebe.
Fecha:14/1/2020
Fuente: Diario Médico, España.
https://www.diariomedico.com/especialidades/ginecologia-y-obstetricia/la-diabetes-gestacional-aumenta-el-riesgo-de-enfermedades-metabolicas-futuras-del-nino.html
Es el primer y único en Europa que permite obviar la inyección. Se presenta en una dosis única de 3 mg y no requiere ser inhalado sino que se absorbe de forma pasiva, lo que permite su uso en pacientes inconscientes.
Lilly anuncia que la Comisión Europea ha autorizado la comercialización Baqsimi 3 mg (glucagón nasal), un medicamento en polvo, listo para ser usado, para el tratamiento de la hipoglucemia grave en adultos, adolescentes y niños mayores de cuatro años con diabetes mellitus.
Baqsimi es el primer y único tratamiento disponible de glucagón por vía nasal aprobado en la Unión Europea (UE). La autorización de comercialización se produce después de la opinión positiva de la agencia europea EMA en otoño. Además, la EMA, en su documento resumen sobre las recomendaciones emitidas en 2019, destaca Baqsimi junto a otras seis nuevas moléculas que significan “un progreso significativo en sus áreas terapéuticas”.
Errores asociados al pinchazo
“Las hipoglucemias graves son uno de los factores limitantes más importantes en el tratamiento de la diabetes. La complejidad en la administración del glucagón parenteral (intramuscular o subcutánea) provoca frecuentes errores en su administración y una baja utilización. La reciente aprobación del glucagón nasal debe contribuir a cambiar esta situación”, afirma Francisco Javier Ampudia-Blasco, jefe de Sección del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico de Valencia.
Ampudia-Blasco destaca que “es un producto ciertamente innovador, que se administra de forma sencilla, como spray nasal, sin necesidad de reconstitución previa, y es de un solo uso. Creo que todos, pacientes, familiares y profesionales, estamos de enhorabuena”.
El medicamento se administra en spray y no requiere reconstitución previa
Baqsimi ha sido diseñado como tratamiento de rescate en los casos de hipoglucemia grave, siendo absorbido tras su administración de forma pasiva en la mucosa nasal; es decir, no requiere ser inhalado, lo que permite su uso en pacientes inconscientes.
Se presenta en un envase compacto, ligero y listo para usar, que contiene una sola dosis de 3 mg. No necesita refrigeración y puede conservarse a temperaturas de hasta 30ºC.
Afección médica grave
La compañía recuerda que la hipoglucemia grave es una afección médica grave que supone una emergencia para las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 y requiere la asistencia de otra persona para su recuperación. Si no se trata, puede tener consecuencias muy importantes en el paciente, como la pérdida de la conciencia, convulsiones, coma o muerte.
“La hipoglucemia grave es una situación que puede ser impredecible para las personas con diabetes pudiendo ocurrir en cualquier momento y en cualquier lugar. Es una experiencia que puede ser muy angustiosa y difícil también para quienes ayudan a una persona con diabetes”, resalta Jesús Reviriego, médico responsable de Lilly Diabetes en España.
No afecta estar acatarrado
La compañía informa que en los ensayos en pacientes adultos y pediátricos con diabetes de 4 años en adelante conducentes a su aprobación el resfriado común con congestión nasal no afectó a la absorción de glucagón nasal.
Los datos de seguridad de estos estudios demostraron que glucagón nasal de 3 mg es bien tolerado como tratamiento de emergencia de la hipoglucemia grave.
Las reacciones adversas más frecuentemente reportadas en la población adulta asociadas con su uso fueron aumento del lagrimeo (36%), irritación del tracto respiratorio superior (34 %), náuseas (27%), dolor de cabeza (21%) y vómitos (16%).
Fecha: 13/1/2020
Fuente: Diario Médico, España.
https://www.diariomedico.com/empresas/aprobado-en-europa-baqsimi-el-glucagon-nasal-de-lilly-para-hipoglucemias.html#
Aclarando el significado: cambio perceptible vs cambio valioso
Autor: Kevin P. Weinfurt, PhD Fuente: JAMA. Published online December 2, 2019. doi:https://doi.org/10.1001/jama.2019.18496 Clarifying the Meaning of Clinically Meaningful Benefit in Clinical Research
Los últimos años han sido testigos de un creciente enfoque en la aportación de los pacientes, sus cuidadores, o ambos, para informar la selección, medición e interpretación de los resultados en los ensayos clínicos.
Un tema importante para el que se busca su participación es la cuestión de qué constituye un beneficio clínicamente significativo, especialmente cuando las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) se utilizan para evaluar cómo se sienten y funcionan los pacientes.
Existe una extensa literatura que describe y evalúa métodos para definir diferencias mínimamente importantes y términos y conceptos relacionados.1-5 Se han realizado varios avances en este campo, incluido el reconocimiento de que el significado de las diferencias para una persona a lo largo del tiempo es distinto de las diferencias entre grupos a lo largo del tiempo.6
Aún así, entre los investigadores y fabricantes de medicamentos y dispositivos, persiste la incertidumbre sobre la mejor manera de determinar un cambio clínicamente significativo en la investigación clínica.
La incertidumbre sobre el concepto de significado clínico hace que sea difícil incorporar las perspectivas de los pacientes y cuidadores para informar los objetivos, el diseño, el análisis y la interpretación de los ensayos clínicos.
Los pacientes y cuidadores solo pueden contribuir cuando los investigadores y los médicos tienen claridad sobre el tipo de información que buscan en un momento dado. Entre las complejidades que rodean la noción de beneficio clínicamente significativo, una confusión fundamental es la combinación de 2 tipos diferentes e igualmente importantes de cambio significativo.
Un tipo denota un cambio que es notable o perceptible para el paciente o el cuidador y el otro denota un cambio que el paciente o el cuidador considera valioso.
A menudo hay preguntas sobre si la persona notará un cambio en alguna medida de resultado informada por el paciente (PROM). Tales preguntas pueden surgir cuando los ítems individuales tienen muchas opciones de respuesta ordenadas.
Por ejemplo, ¿notarían las personas si una intervención podría mejorar sus respuestas del “termómetro de socorro” en 2 puntos en una escala de respuesta de 100 puntos?
Las preguntas también se plantean cuando se puntúa una PROM combinando respuestas de múltiples elementos para crear un compuesto matemático (por ejemplo, un puntaje total). Entonces es importante saber, por ejemplo, si un cambio de 5 puntos en una escala de 0 a 50 puntos corresponde a un cambio en el estado de salud que es detectable por la persona.
En casos como estos, se requiere un trabajo metodológico adicional para determinar qué cambio de tamaño es notable y si el cambio requerido es notable del mismo tamaño, independientemente del punto de partida de un individuo a lo largo de la escala (por ejemplo, pasar de una enfermedad moderada a leve frente a moverse de enfermedad grave a moderada). Este trabajo metodológico puede requerir recursos significativos y presentar desafíos conceptuales y técnicos.
Cambio valioso
Después de haber establecido que se ha producido algún cambio notable, la siguiente pregunta sobre la importancia debe ser si el paciente o el cuidador consideran que la cantidad de cambio es valiosa.
Es decir, ¿se considera que el cambio vale la pena?
La respuesta a esta pregunta dependerá críticamente del contexto. Un paciente puede considerar que una pequeña mejora vale la pena siempre que los costos e inconvenientes personales no superen el beneficio. Pero la misma mejora de tamaño podría considerarse menos valiosa si el tratamiento produce efectos adversos tóxicos. Estos ejemplos subrayan cómo las determinaciones del valor de un cambio es un juicio realizado en un contexto particular.
Recomendaciones
La discusión precedente sugiere una serie de recomendaciones para mejorar la incorporación de los aportes del paciente y del cuidador en el uso de los puntos finales centrados en el paciente en la investigación clínica:
Reconozca que el término significativo como se usa actualmente en relación con el beneficio clínico es ambiguo. Reemplace o complemente el uso del término con una especificación notable o valiosa.
Cuando se utilizan métricas arbitrarias en PROM, el investigador tiene la carga de determinar y convencer a los demás sobre lo que constituye un cambio notable. Por lo tanto, siempre que sea posible, desarrolle PROM que utilicen ítems y opciones de respuesta que respondan estrechamente a las distinciones significativas que ya están disponibles en el lenguaje cotidiano. Esto es consistente con la noción de que las PROM esencialmente actúan como versiones estandarizadas de conversaciones con los pacientes.7 Por ejemplo, una pregunta en una PROM sobre la frecuencia de algún síntoma podría responderse con una frecuencia real (por ejemplo, “3 veces durante el día “) en lugar de con cuantificadores vagos (p. ej., nunca, raramente, a veces, con frecuencia o siempre). La mayoría estaría de acuerdo en que un cambio de 3 veces al día a una vez al día es notable, pero está menos claro si un cambio de a menudo a a veces es algo que sería notable.
Lo que constituye un cambio notable para un punto final particular puede depender del punto de partida de la persona (por ejemplo, síntomas menos severos o menos severos o restricciones funcionales), pero el cambio notable generalmente es poco probable que varíe entre contextos. En contraste, las definiciones de cambio valioso pueden estar altamente influenciadas por factores contextuales como el costo de la intervención, los efectos adversos, la conveniencia y la disponibilidad y costo-beneficio de las intervenciones alternativas. Por lo tanto, las evaluaciones del valor de un cambio dado deben incluir la especificación de factores contextuales importantes.
Se deben resolver problemas metodológicos más específicos para seguir algunas de estas recomendaciones. También es necesario desarrollar las mejores prácticas y estándares metodológicos para identificar cambios notables y generar juicios sobre cambios valiosos. Una mejor apreciación de estos dos aspectos del beneficio clínicamente significativo debería conducir a una incorporación más efectiva de pacientes y cuidadores en el diseño e interpretación de la investigación clínica.
Fecha:11/12/2019
Dr. Bruce Y. Lee
¿Conoce a este paciente? Es esférico y de edad avanzada, de aproximadamente 4.500 millones de años, y últimamente ha pasado por algunos cambios perturbadores, como el aumento de su temperatura, especialmente en décadas recientes.
No cualquier día se presenta el planeta Tierra a su clínica, servicio de urgencias, hospital o sala de operaciones, pero ¿ha notado lo que sucede a la Tierra? Una gran cantidad de datos científicos muestra que el clima de la Tierra ha estado cambiando:
-La temperatura promedio de la superficie de la Tierra ha aumentado aproximadamente 1,62 grados Fahrenheit (0,9 °C) desde fines del siglo XIX; la mayor parte de este aumento ocurrió en los últimos 35 años.
-Los cinco años más cálidos en la historia ocurrieron a partir de 2010.
-Cada año, de 1993 a 2016, Groenlandia ha perdido un promedio de 281 mil millones de toneladas de hielo y la Antártida un promedio de 119 mil millones de toneladas, triplicando el índice de pérdida (en la Antártida) de la última década.
-Los niveles del mar aumentaron 8 pulgadas en el siglo pasado, duplicando los valores del siglo anterior en las últimas dos décadas.
-Los eventos de lluvias intensas están aumentando.
-La acidez del agua superficial del océano ha aumentado 30% desde el comienzo de la Revolución Industrial.
El cambio climático es real y, como dice una página web de la NASA, “97% o más de los científicos del clima que publican activamente está de acuerdo: las tendencias del calentamiento global en el último siglo son principalmente debidas a las actividades humanas”.
Por supuesto, la Tierra no está realmente en la lista de pacientes. Sin embargo, ya que el cambio climático también afecta la salud humana, podemos considerar que está bajo su cuidado. Aquí hablamos sobre 10 formas en las que los pacientes pueden verse afectados por el cambio climático y qué podemos hacer al respecto.
1. Aumenta el riesgo de presentar problemas respiratorios, como alergias, asma, enfermedades pulmonares crónicas y cáncer de pulmón. Los cambios en las concentraciones de dióxido de carbono, la temperatura del aire y la precipitación, pueden generar más ozono, polen, esporas de moho, partículas finas y sustancias químicas en el aire, que pueden irritar y dañar los pulmones y las vías respiratorias.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a las mediciones y alertas sobre la calidad del aire, y permanezca en casa durante los días con mala calidad del aire. Informe a su médico acerca de cualquier síntoma respiratorio o alérgico de nuevo inicio y cuándo y dónde se presentan, ya que su médico puede solicitar exámenes, como una prueba para alergias. Considere mudarse a otro lugar si la calidad del aire no mejora y si los síntomas persisten.
2. Aumenta el riesgo de cáncer de piel y cataratas. La disminución del ozono permite que se filtre más radiación ultravioleta, lo que puede provocar cáncer de piel y cataratas.
Qué decir a sus pacientes: utilice protección solar y para los ojos, no pase mucho tiempo bajo el sol y cúbrase de este cuando sea posible. Consulte a su médico periódicamente para que le revise la piel.
3. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. El aumento de la temperatura, junto con una mala calidad del aire y el estrés de los fenómenos meteorológicos extremos, pueden afectar el sistema cardiovascular. Además, el cambio climático puede fomentar la propagación de algunos insectos que transmiten enfermedades que quizá afecten el corazón, como la enfermedad de Lyme y la enfermedad de Chagas.
Qué decir a sus pacientes: esté pendiente de los informes meteorológicos. Protéjase de las temperaturas extremas quedándose en casa o al menos bajo suficiente sombra o un refugio adecuado. Consulte a su médico periódicamente para evaluar su función cardiovascular, y no ignore los síntomas cardiovasculares, como el dolor de pecho o del brazo, y la dificultad para moverse, hablar o pensar. Trate de manejar su estrés. Protéjase de los insectos.
4. Agotamiento por calor o golpe de calor. Por las crecientes temperaturas.
Qué decir a sus pacientes: esté atento a los informes meteorológicos y la temperatura. Utilice el aire acondicionado cuando sea apropiado, y minimice el tiempo al aire libre cuando haga calor. Use protección solar y ropa para climas cálidos.
5. Problemas de nutrición, como desnutrición u obesidad. El cambio climático puede influir en la producción de alimentos al afectar adversamente tanto a las plantas como a los animales, lo que lleva a una menor disponibilidad de alimentos más naturales y saludables, como frutas y verduras.
El cambio climático también puede aumentar la población de insectos, lo que provoca el uso de más pesticidas y sustancias químicas que podrían permanecer en los alimentos. Los fenómenos meteorológicos extremos pueden provocar la contaminación del suministro de alimentos con toxinas, como plomo, mercurio y arsénico. Además, pueden producirse floraciones de algas tóxicas, que luego pueden afectar a la población de peces, y en última instancia, su salud.
Todo esto puede llevar a una mayor dependencia de alimentos procesados y poco saludables.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a los ingredientes de su comida. Trate de consumir alimentos menos procesados, que no tengan demasiada azúcar agregada, sal o ingredientes artificiales. Discuta su dieta con un médico o nutriólogo, no con alguien que abogue por dietas de moda que no estén respaldadas por evidencia científica. Es mejor confiar en sus alimentos para obtener los nutrientes necesarios, que en los suplementos.
6. Enfermedades transmitidas por los alimentos. Los cambios en la temperatura, la precipitación y el nivel del mar, así como los fenómenos meteorológicos extremos, pueden crear las condiciones propicias para la propagación de microbios causantes de enfermedades (por ejemplo, la bacteria Vibrio), que pueden contaminar los alimentos.
Qué decir a sus pacientes: mantenga un registro de las alertas de enfermedades transmitidas por los alimentos de los Centers for Disease, Control and Prevention y la Food and Drug Administration de Estados Unidos. Esté al tanto de los registros de seguridad para las diferentes compañías de producción de alimentos y minoristas. Verifique que las regulaciones de seguridad alimentaria estén vigentes y qué tan bien se cumplen. Existen regulaciones para proteger al consumidor.
Practique buenas técnicas de seguridad alimentaria, como lavarse las manos con frecuencia y minuciosamente, y limpiar los utensilios y otros objetos que hayan tocado alimentos crudos o potencialmente contaminados; cocine los alimentos de forma adecuada y completa.
Si cree que puede estar sufriendo de una enfermedad transmitida por alimentos, comuníquese con su médico lo antes posible. Algunos casos pueden ser peligrosos y mortales. Además, su médico puede notificar a las autoridades si sospecha un brote.
7. Salud mental y problemas relacionados con el estrés. Los eventos climáticos extremos, como inundaciones, incendios forestales y tornados, no son divertidos, a menos que sea Tormenta de los Hombres-X o Tornado Rojo (a quien Supergirl derrotó en la primera temporada). Tampoco lo es la contaminación, a menos que de alguna manera se beneficie de ella. Incluso pequeños cambios en la temperatura, precipitación y nivel del mar, pueden afectar sus síntomas.
Qué decir a sus pacientes: preste atención a su salud mental. No debe haber vergüenza o estigma en admitir que no se siente bien o que enfrenta desafíos de salud mental. Discuta su salud mental con su médico y otros profesionales de la salud con frecuencia. Es posible que su médico realice un chequeo regular de salud mental para ver cómo se encuentra. No tenga miedo de hablar con su médico o profesional de salud mental sobre cualquier tema.
8. Enfermedades transmitidas por insectos. Los cambios en la temperatura, la lluvia, la humedad y otros patrones climáticos pueden facilitar la propagación, la persistencia y el comportamiento de picadura y succión de mosquitos, chinches, garrapatas y otros insectos que pueden transmitir enfermedades como malaria, dengue, Zika y enfermedad de Chagas, fiebre del oeste del Nilo y enfermedad de Lyme.
Qué decir a sus pacientes: infórmese sobre dónde se encuentran estos insectos y si existen cambios. Use repelente de insectos y ropa protectora si va a estar expuesto a estos. Permanezca en casa durante las horas en las que estos insectos son más activos. Deshágase de cualquier cosa que permita que se reproduzcan, como agua estancada en cubetas, tinas o llantas.
Informe a su médico cuando viaje o esté de vacaciones en un lugar nuevo que pueda tener una enfermedad endémica transmitida por insectos. Es posible que su médico requiera una prueba de detección para algunas enfermedades transmitidas por insectos, así que infórmele acerca de sus hábitos al aire libre.
9. Eventos extremos relacionados con el clima y desastres que causan daño, angustia, enfermedad y muerte. Incluso los cambios relativamente pequeños en la temperatura, la humedad y otras condiciones ambientales pueden desencadenar eventos extremos, como incendios forestales, deslaves, huracanes o inundaciones. Por ejemplo, usted puede recoger todas las hojas secas, pero las condiciones ambientales aún crearán condiciones primordiales para un incendio forestal.
Qué decir a sus pacientes: prepárese para tales eventos extremos. Asegúrese de que sus habitaciones estén provistas de suministros para emergencias, e infórmese sobre el manejo de diferentes tipos de eventos. Manténgase al tanto de las advertencias y alertas de desastres. Busque atención médica si sufre algún daño debido a un evento extremo. Puede sufrir lesiones más graves de lo que aparenta.
10. Otros problemas metabólicos, endocrinos, microbiológicos y de fertilidad. Solo conocemos la punta del iceberg (que puede estar derritiéndose, por cierto) de cómo el cambio climático puede estar afectando nuestros cuerpos. Por ejemplo, la investigación de la University of California, Los Angeles sugiere que el cambio climático puede estar afectando la fertilidad.
Qué decir a sus pacientes: el cambio climático es un problema de salud humana. Se deben fomentar más investigación y ciencia, con menos negación de la ciencia. Debemos hacer lo que podamos para reducir la contaminación y las emisiones de carbono. Debemos fomentar las políticas y regulaciones que reduzcan la contaminación.
Por tanto, aunque técnicamente la Tierra no está en su lista de pacientes, acompaña a cada uno. Por tanto, tiene sentido hablar abiertamente con ellos sobre el cambio climático, cómo puede afectarlos y qué pueden hacer al respecto. Su salud y los entornos no están separados, sino que están integrados en un sistema complejo.
Lea sobre el cambio climático y sus potenciales efectos adversos. No piense que no es un problema médico o de salud. Sus pacientes necesitan sentir que pueden discutir cualquier cosa que pueda afectar su salud.
Si sus pacientes cuestionan el cambio climático, proporcióneles datos científicos y fuentes confiables, como sitios web gubernamentales. Deje en claro que no tiene una agenda, además de querer proteger la salud de las personas.
El Dr. Bruce Y. Lee es experto en salud digital, escritor, director ejecutivo del Global Obesity Prevention Center, profesor asociado de salud internacional en Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, y profesor asociado en Johns Hopkins Carey Business School. Es colaborador habitual de Forbes y ha escrito artículos para diversos medios de comunicación, como Time, The Guardian, STAT y MIT Technology Review, así como tres libros.
Fecha: 7/5/2019
Fuente: Medscape.
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903972?nlid=128998_4001&src=WNL_esmdpls_190506_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1956471&faf=1
Matías A. Loewy
PUNTA DEL ESTE, URY. Sherlock Holmes, el famoso detective creado por el médico Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), suele ser celebrado por su aguda capacidad de observación y deducción para la resolución de casos criminales.[1] Y House (Dr. House), el nefrólogo e infectólogo misántropo, posiblemente autista y adicto a las drogas, que protagonizó una serie emitida entre 2004 y 2012, se transformó en algo así como el arquetipo del médico sagaz capaz de diagnosticar aquellas enfermedades en las que nadie piensa.
Pero para el Dr. Roberto Parodi, profesor de la Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina), vicedirector de la carrera de especialización en clínica médica de esa casa de estudios y presidente del Foro de Medicina Clínica Argentina, ambos personajes de ficción también pueden servir para alertar sobre una de las principales causas de error médico: los sesgos cognitivos, aquellas “trampas de la mente” o inclinación por lo general involuntaria e inconsciente a pensar de cierta manera.
Sobre dicho tema expuso en el XI Congreso Latinoamericano de Medicina Interna SOLAMI 2019, que se celebró en esta ciudad del 13 al 16 de marzo.
Se estima que 70% de los errores médicos está en el diagnóstico y no en otros procesos; 10% – 15% de las veces que hacemos diagnósticos nos equivocamos o lo retrasamos. Aunque muchas ocasiones lo atribuimos a la falta de conocimiento, en realidad suelen producirse por errores de razonamiento”.
“Y tanto Sherlock Holmes como House ilustran en algunos casos sobre los sesgos cognitivos que uno puede tener para equivocarse”, comentó el Dr. Parodi a Medscape en Español.
¿Qué frases o conductas de Holmes pueden ser aleccionadoras?
Holmes decía que es un error formular teorías antes de tener todos los hechos recabados. Es un error capital teorizar antes de tener datos. Sin darse cuenta, uno empieza a deformar los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de ajustar las teorías a los hechos, afirmó en Escándalo en Bohemia.
En efecto, podemos hacer un cierre prematuro del diagnóstico o adaptar la información a la hipótesis diagnóstica que tenemos, deformando los hechos para que encajen en las teorías, cuando debería ser al contrario. Ejemplos de este sesgo son los diagnósticos intuitivos y los ‘empaquetados’, cuando alguien hizo antes el diagnóstico por nosotros.
¿Cuál es el riesgo de teorizar?
Si desde la guardia nos llaman para ver “una embolia de pulmón” o “una neumonía”, la mente ya empieza a jugar trampas. Es un proceso inconsciente. Empezamos a dar más jerarquía a los signos y síntomas que van a favor del diagnóstico que vamos a buscar, o supusimos en primera instancia, y omitimos aquellos que se oponen a él.
Respecto a House, ¿el ‘ojo clínico’ predispone a sesgos?
House usa scripts o guiones de enfermedad derivados de la experiencia previa en algunos diagnósticos instantáneos. Pero también advierte sobre el principio de la navaja de Ockham, fraile franciscano fallecido a mediados del siglo XIV, quien aseguraba que ante varias explicaciones alternativas, la más probable es la más simple.
House refuta que la más simple es la más probable, pero no necesariamente la verdadera. Son sesgos que no tienen que ver con recabar la información, sino en cómo se interpreta. Nuestra mente suele buscar las cosas más probables y por eso creemos que son verdaderas. Pero a veces, si se oye galopar, no son caballos, sino cebras.
¿Es incorrecto que el médico piense primero en el diagnóstico más probable?
Por supuesto. Uno se maneja con la epidemiología y con la probabilidad, porque de otra manera un paciente acudirá con una gastroenteritis y pensaremos en una porfiria. No debería ser así. No hay que salir a buscar de manera antojadiza cebras por el camino, o unicornios, pero tampoco hay que cerrarse a la posibilidad de que el paciente pueda tener algo improbable.
En cuanto a diagnósticos ‘empaquetados’, ¿cuánto influye o condiciona la opinión de un experto en el juicio propio?
Mucho. El peso que tiene la opinión de un maestro, el magister dixit o argumento de autoridad, bloquea el razonamiento y la consideración de una hipótesis alternativa. Si lo dijo el maestro, ¿para qué pensar algo distinto? Nuestra mente empieza a cerrarse y a desechar datos que no encajan con esa afirmación.
Hace un año tuvimos una paciente derivada con un diagnóstico de hepatitis fulminante. Vino el hepatólogo, lo confirmó y recomendó que se transfiriera a un centro de trasplantes. Desde ese momento, todos los diagnósticos diferenciales quedaron “clausurados”, aun cuando había hallazgos inesperados que no coincidían con esa entidad, como, por ejemplo, alteraciones en el electrocardiograma al ingreso.
Finalmente, después de presentar una serie de complicaciones (como sobrecarga hídrica y signos de insuficiencia cardiaca), se descubrió que la paciente tenía miocarditis. Ahí también jugó otro sesgo muy común, la “heurística de anclaje”: uno queda fijado a un diagnóstico y le cuesta despegarse de este.
¿En los errores diagnósticos pueden sumarse varios sesgos cognitivos?
Por supuesto. Cuando era residente de primer año me llamaron de madrugada a la guardia para ver una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El paciente, gran fumador, tenía más falta de aire de lo habitual, poco más de tos; todo parecía encajar. Pero a la mañana siguiente, cuando presenté el caso a los residentes superiores y mostré la placa de tórax, apareció de modo evidente que tenía un neumotórax.
Me pregunté: “¿Cómo no lo vi anoche?”. La reacción inicial ante estas situaciones es flagelarse, pensar que uno es un inepto. Pero hoy puedo analizarlo de otro modo. Además del cansancio por la hora, el paciente venía con un diagnóstico previo empaquetado. Otro sesgo que pudo haber actuado es el sesgo de disponibilidad y apuesta de frecuencia: son mucho más frecuentes las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los neumotórax.
Otro sesgo pudo ser la sobreconfianza: creer que uno sabe más de lo que realmente sabe, por lo cual actúa con datos incompletos. Ese exceso de confianza puede ser incluso más alto entre los residentes.
¿En qué medida puede sesgar el diagnóstico el antecedente reciente de otros pacientes?
Nuestra mente cree que aquello que pensamos más rápidamente es más probable. Y eso tiene que ver mucho con las experiencias recientes de enfermedades. Si en la sala un paciente terminó con una hepatitis E, cuando poco después aparezca otro caso de hepatitis es más probable que no se escape pensar en ese virus.
La contrapartida son aquellos diagnósticos que hace mucho no vemos, y al no tenerlos “disponibles”, no los contemplamos de forma rápida y automática. Hace tiempo entró al hospital un hombre accidentado con un petardo [pirotecnia]. El cuadro parecía una infección de piel y partes blandas. Pero cuando vino una residente de primer año, que tomó la guardia de cero y no conocía al paciente, advirtió que en realidad tenía tétanos.
¿Por qué lo omitieron los instructores y médicos más experimentados? Porque hacía 20 años que el hospital no atendía un caso de tétanos. No era un diagnóstico disponible.
¿Por qué pudo darse cuenta la residente?
La explicación sería que un residente de pocos meses tiene pocos scripts o guiones de enfermedades, y para ella está al mismo nivel la infección de piel y partes blandas, que uno ve 10 casos por semana, que el tétanos. Tiene la misma disponibilidad mental para optar por una u otra enfermedad.
¿Cómo juega en los sesgos la relación con los pacientes?
Dentro de todos estos sesgos, un gran capítulo sería el referente a los sesgos afectivos. La relación con los pacientes nos puede llevar a apresurar a hacer el cierre de un diagnóstico por intolerancia a la incertidumbre, o incluso por vanidad.
A veces el mismo médico se autoconvence de esa certeza y es muy difícil recalcular cuando aparecen nuevos datos inesperados, como la huella que encuentra Robinson Crusoe en una isla desierta: se le puede tomar en cuenta para replantear el escenario (“no estoy solo en la isla” o “quizás el diagnóstico es otro”), o se le puede pasar el pie por encima y seguir adelante con la presunción inicial.
También está estudiado que, si tenemos un vínculo muy importante con el paciente, de empatía hacia simpatía, tendemos a pensar menos en diagnósticos de mal pronóstico. Nuestro cerebro nos dice: “no quiero que tenga X”, dejo de pensar en eso y a veces dejo de buscarlo, aunque haya muchos indicios que lo sugieran.
¿Qué se hace para luchar contra todos esos sesgos?
Lo primero es crear un ambiente de trabajo en equipo, que pueda dejar de lado las jerarquías y los prejuicios, y tener tolerancia a la incertidumbre. Otro factor es tener un ambiente de error no punitivo, tomarlo como una gran oportunidad de aprendizaje: a veces se acierta y a veces se aprende. También tratamos de hacer metacognición, de ver qué fue lo que me hizo equivocar: si fue el diagnóstico previo que me dieron en la guardia, no haberle dado importancia a un dato, etcétera.
Trabajar sobre eso. Creo que es un camino que se puede seguir y que nos puede ayudar en la práctica diaria. Pero no hay una solución simple. Otro punto central es enfatizar la importancia de una buena historia clínica, porque hay más probabilidad de que falle el razonamiento cuando hay datos insuficientes o incompletos. Por eso se dice que después de una historia clínica, la mejor herramienta complementaria es repetirla.
¿Podría ser de ayuda recurrir a colegas externos que no estén “contaminados” con un diagnóstico presuntivo previo?
Por supuesto. Algún médico me dijo que lo que hacía en caso de duda era pedirle a un colega de la misma especialidad que viera a su paciente, pero sin contarle nada previamente. Es más, siempre que me llamaban de la guardia, les pedía que no me dieran su impresión diagnóstica.
“Prefiero verlo primero y después discutimos el caso”. Porque de otra forma nuestra mente focaliza la atención en los signos y síntomas que concuerdan con ese diagnóstico, aunque tengamos la ilusión de atender globalmente todo el contexto.
Es como ese famoso experimento en el que los participantes se concentran en ver cuántas veces se pasan la pelota un grupo de basquetbolistas, y no advierten que un gorila atraviesa el campo de juego. ¿Por qué no lo ven? Porque están enfocados solo en un punto, en contar los pases.
¿El médico que cuestiona sistemáticamente los diagnósticos previos no pasa a ser resistido por sus colegas?
Es que no puede ser sistemático: hay que poner en duda los diagnósticos si tengo elementos. Los escépticos dicen que los sesgos son algo inherente a la heurística de nuestro sistema de razonamiento intuitivo, rápido, automático, y que por eso son muy difíciles de controlar. Que por más que los hagamos conscientes mediante la metacognición, puede que no los resolvamos.
También argumentan que someter al razonamiento analítico todas las situaciones puede generar médicos temerosos, muy cautelosos, hiperalertas y proclives a indicar un exceso de estudios. Pero no hay que ir a los extremos. Hay que ser conscientes de las trampas que nos puede jugar la mente y ser capaces de identificar aquellos casos seleccionados que dejan un espacio para la revisión del diagnóstico. Los griegos decían que lo óptimo es la mesura.
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Fecha:16/4/2019
Fuente: Lo que Sherlock Holmes y House enseñan sobre los sesgos cognitivos en el diagnóstico – Medscape – 16 de abr de 2019.
https://espanol.medscape.com/verarticulo/5903928?src=mkm_latmkt_190510_mscmrk_top5latam_nl&uac=120961CT&impID=1959249&faf=1
Durante los últimos 40 años la región de Latinoamérica ha sufrido una transición en la que se ha cambiado de ser un área con una población de bajo peso a una con sobrepeso y presencia de desnutrición. ¿Qué futuro espera a una región donde más de la mitad de las mujeres tienen sobrepeso u obesidad? ¿Qué hacen países como Chile y México en los que este problema afecta a dos tercios de las mujeres y más de la mitad de los hombres? Tras un análisis exhaustivo de las probables causas y soluciones para la obesidad en Latinoamérica, publicada en la revista Obesity Reviews, los autores hacen una propuesta de mercado: Aumentar el precio de los alimentos menos saludables y bajar el de los saludables.[1]
Los hábitos alimenticios más recientes en Latinoamérica y sus consecuencias en la salud de la población fueron a analizados por Barry M. Popkin, Ph. D, profesor de nutrición, de la University of North Carolina, en Chapel Hill, Estados Unidos, y Thomas Reardon, del Departamento de Agricultura, Alimentación y Economía de los Recursos, de la Michigan State University, en East Lansing, Estados Unidos.
Para el estudio, financiado por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y National Institutes of Health, de los Estados Unidos, Popkin y Reardon dedicaron un año a revisar evidencias mediante un análisis que publican en un informe de 36 páginas.
Según sostienen los autores, los cambios de dieta y sus consecuencias sobre la salud han ocurrido en paralelo, y en una causalidad de dos vías, con cambios en el sistema de producción y transporte de alimentos.
“Por la forma que se está alimentando, Latinoamérica va a ver en la próxima década mucha más gente enferma, enfrentando muerte temprana y discapacidad”, dijo a Medscape en Español Popkin, académico que estudia los cambios dinámicos en la ingesta dietética y los patrones de actividad física y las tendencias en torno a la obesidad y otras enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición, y quien desarrolló el concepto de transición nutricional.[2]
Aumento en el índice de masa corporal
Si, como muestra el informe, 56,11% de las mujeres latinoamericanas padecen sobrepeso u obesidad, el mayor impacto será a futuro; ya que esta cifra aumenta aproximadamente 1% cada año.
“Es muy importante poner sobre la mesa la importancia de la obesidad en la mujer y la primera infancia, grupos vulnerables y de alta importancia epidemiológica”, destaca la Dra. Irina Kovalskys, investigadora y pediatra especialista en nutrición, quien no participó del estudio. “En la mujer existe lo que se llama transmisión transgeneracional, madres con sobrepeso van a tener mayor riesgo de tener hijos con peso alto o bajo al nacer, y ambos son factores de riesgo para síndrome metabólico y obesidad. Si nace una niña, habrá una transmisión generacional del problema”.
El análisis histórico muestra que, en México, el sobrepeso y la obesidad surgieron antes de que en otras zonas y en los últimos 20 años aumentó sensiblemente. En Brasil, donde los datos del siglo XX muestran poco sobrepeso y obesidad, también hubo grandes aumentos recientes.
Las consecuencias futuras no se limitarían a lo esperado por el aumento en el índice de masa corporal (IMC). Los autores encontraron que, en muchos países, en los últimos 20 años, la obesidad central (circunferencia abdominal) creció aun sin cambio en el IMC. Y estudios de Estados Unidos sugieren que por cada nivel de IMC arriba de 22, el riesgo de diabetes es mayor para latinos que para caucásicos no hispanos.
La situación que los autores documentan en Latinoamérica es aún más compleja, por la doble carga de obesidad y desnutrición, incluso dentro de la misma vivienda. En 10% de los hogares hay jóvenes de talla baja y madres con sobrepeso u obesidad. Fuera de Haití y Guyana, casi no hay casi desnutrición aguda, pero la talla baja relacionada con alimentación infantil deficiente es alta, alcanza 16% en los preescolares de la región, teniendo niveles más altos en Bolivia, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras y Nicaragua (donde alcanza a 20% de los preescolares). El sobrepeso también se expande entre los niños, 9,3% de los chilenos y 9,8 de los mexicanos menores de 5 años lo padecen.
¿Qué comemos?
En forma general, se evidencia una disminución en el consumo de carbohidratos y aumento de grasas. Latinoamérica consume más del triple de azúcar agregada que lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), siendo bebidas la principal fuente en niños, adolescentes y jóvenes. Tres de los 5 mayores consumidores de bebidas endulzadas están en la región (México, Argentina y Chile).
Ningún país se acerca al objetivo de 5 a 7 frutas o vegetales diarias y las legumbres representan menos del 5% o 10% de la energía consumida. Según los autores, no hay datos confiables sobre el consumo de granos en la región.
En México y Brasil, los aperitivos (snacks) están documentados como un elemento crítico de la alimentación no saludable. En los brasileños mayores de 10 años, 21% de la energía diaria provienen de aperitivos. La denominada “comida chatarra” es un éxito en ventas, sobre todo en México: 58 gramos per cápita por día, casi cuatro veces más que en Colombia (16 g per cápita por día).
El análisis temporal muestra que la dieta de la región comenzó a cambiar en los años ochenta y las alteraciones se aceleraron en las décadas siguientes. Latinoamérica consume en forma creciente alimentos poco saludables y de bajo valor nutricional, bebidas azucaradas y aperitivos, y esto se da de forma simultánea al aumento en las comidas fuera de casa. “En las escuelas, en los supermercados, en los negocios de conveniencia, en la calle, en todos lados se ven comidas ultraprocesadas y eso va cambiando la forma que la gente come”, remarcó Popkin.
El informe profundiza y rastrea las causas en la evolución de los supermercados, las cadenas extranjeras y locales de comida rápida y los cambios logísticos. Según los autores, estos cambios en el sistema de abastecimiento de alimentos junto a la disminución de la actividad física, condujeron a los altos niveles de obesidad a todas las edades que se observan hoy.
“El artículo aporta gran cantidad de datos para estimar la ingesta poblacional y una minuciosa descripción que abarca desde la producción y aprovisionamiento de alimentos básicos y sus extractos artificiales, hasta su llegada al comercio minorista”, como comentario para Medscape en Español el Dr. Julio C. Montero, presidente de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios, quien no participó en el estudio.
“Por corresponder a diversidad de etnias, culturas, sociedades y estilos de vida con notables diferencias entre ellas, dichos datos, aplican a la confirmación general de algunas asociaciones conocidas, que vinculan calidad alimentaria decreciente con el desarrollo de las así llamadas ‘enfermedades de la transición nutricional’”.
Sin embargo, el Dr. Montero marca lo que falta en el cuadro: “Esta exhaustiva descripción de la cadena de producción-comercialización es la que posibilita el consumo, pero no contribuye a explicar las bases biológicas que lo impulsan. Introduce una línea divisoria entre componentes facilitadores (disponibilidad, precio, mercadotecnia, valor sociocultural) y causales reales del cambio alimentario inconveniente”.
Entre las causas, el Dr. Montero destaca un aspecto no considerado en el trabajo, el papel de las señales químicas engendradas por efecto de la combinación de nutrientes, alimentos y aditivos. “La escasez de datos sobre el conjunto de sustancias agregadas a la alimentación, aditivos e ingredientes, circunscribe sus efectos indeseables solo al exceso y al déficit, tanto de nutrientes como de comidas. Así, queda diluido el importante capítulo de los disruptores químicos que —sin función de nutrición conocida— son incorporados tanto a alimentos naturales como a los comestibles artificiales. Estos agregados, no exentos de efectos sobre funciones y tejidos, constituyen uno de los criterios fundamentales en que se basa el modelo de perfil de nutrientes de la OPS [Organización Panamericana de la Salud]/OMS y la justificación del sistema NOVA”.
El sistema NOVA comprende 4 grupos de alimentos separados según la naturaleza del alimento, el grado de procesamiento y la finalidad del mismo:
-Alimentos de origen animal o vegetal sin procesar o mínimamente procesados.
-Ingredientes culinarios procesados.
-Alimentos procesados.
-Productos ultraprocesados.
Recopilación exhaustiva y aún incompleta de datos en la región
Los datos son, como siempre para la región, incompletos. “En Argentina”, ejemplifica la Dra. Kovalskys “la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición es del año 2005 y desde hacía 40 años que no se hacía. Ahora se está planeando repetir para 2018 – 2019″.
México es el único país de la región que obtuvo información de la dieta en sus estudios nacionales (1988, 1999, 2006, 2007, 2012) y, aunque los primeros se perdieron, el resto permite entender los cambios en el tiempo. La falta de información fue contrarrestada por los autores mediante la utilización de balances de la FAO, relacionados con la producción y datos de tendencias de ventas (Euromonitor International Passport database) que, aunque superiores al consumo real, permiten comparar categorías.
“Hay bastante diferencia entre estimar y medir, especialmente entre países que responden a identidades culturales muy diferentes”, añade la Dra. Kovalskys. Como coordinadora del Comité de Salud, Nutrición y Calidad de vida del International Life Sciences Institute Argentina, en Buenos Aires, Argentina, la Dra. Kovalskys es primera autora de un estudio sobre las principales fuentes de energía en adolescentes y adultos de Argentina, Chile, Perú, Brasil, Colombia, Ecuador, Costa Rica y Venezuela, de próxima publicación en Public Health Nutrition.[3]
“Dos regiones pueden ser similares en ingesta de macronutrientes, pero presentar grandes diferencias en los grupos de alimentación. La identidad cultural es muy importante a la hora de planear actividades de salud pública y la manera de educar para aumentar el consumo de alimentos más saludables”.
En este trabajo, donde se realizaron entrevistas a 9.218 personas, los autores encontraron evidencias de tal variabilidad cultural. Si bien la población estudiada obtenía el 2,44% del total de la energía de legumbres, este valor era más del doble en Costa Rica y menos de una décima parte de eso en Argentina.
Propuestas de soluciones
“Dejamos el control de nuestra alimentación en las empresas”, reflexiona Popkin. “No son diabólicas, solo quieren hacer dinero, pero saben cómo manipularnos, con los colores y sabores que nos gustan. El lado malo es que lo hacen con comidas que no son saludables”.
Para intentar que la gente tenga dietas más saludables, Popkin cuenta con que los gobiernos que tomen las riendas en regular y hagan los cambios necesarios para que, de alguna manera, la comida saludable sea más económica y que la más procesada, que hoy es barata, sea más cara. Reglamentaciones y presión ciudadana para actuar sobre la industria son, a su juicio, es la manera de modificar este camino.
La comida procesada, envasada y saludable es el objetivo deseable para Popkin. Pero analiza la situación actual y agrega: “Latinoamérica está liderando el mundo. Hay países que están a la vanguardia en la demanda de soluciones, sea a través de impuestos y controles de mercadotecnia”.
El estudio presenta a México y Chile como líderes regionales, aplaude la decisión de México de aumentar sensiblemente el valor de los impuestos a las bebidas endulzadas y alimentos no esenciales, y del gobierno chileno en relación la mercadotecnia para niños en alimentos procesados y bebidas ricas en azúcar agregada, sodio y grasas saturadas, y en el sistema de etiquetado. “Brasil está tratando de etiquetar comida no saludable; si lo consigue será una revolución”, se entusiasma Popkin.
En el trabajo, se reconoce que no existen aun evaluaciones a largo plazo de estas medidas en la lucha contra sobre la obesidad y se especula que los controles de mercadotecnia serían, como ya lo mostró el tabaco, un camino necesario para transitar, pero no la solución.
Los autores descreen también del “retroceso” a dietas tradicionales dominadas por alimentos no procesados o moderadamente procesados “porque, además de enfrentar industrias poderosas, iría en contra de la conveniencia de la vida actual de los consumidores”. A Popkin le interesa más discutir cómo llegar a la tercera fase de la transición: la industrialización de alternativas saludables.
El papel de los médicos
“El artículo crea las condiciones para que el médico y el nutricionista asistencial demanden la sustitución de intervenciones viejas y fracasadas por nuevos paradigmas para la prescripción de un modelo de alimentación saludable”, dice el Dr. Montero. Como docente universitario en las Universidad de Buenos Aires y la Universidad Católica Argentina, en Buenos Aires, Argentina, agrega: “Deberían revisarse los conceptos nutricionales transmitidos en las materias básicas de la carrera de medicina y de nutrición, hoy están impregnadas de tendencias y expresiones desactualizadas. Y no solo que la clase médica, desde las autoridades del sistema de salud debería buscarse una coincidencia de criterios y mensajes para incluir a profesionales de la salud, sociedades científicas, docentes, referentes sociales y al sector empresarial de alimentación”.
“Creo que las facultades de medicina de Latinoamérica están reaccionando demasiado lentamente”, coincide Popkin. Los expertos en salud pública y las sociedades médicas tratan de promover cambios, pero las facultades siguen el modelo médico antiguo. Entrenar en alimentación saludable no está en la curricula. Eso tendrá que cambiar”.
Popkin, el Dr. Montero y Dra. Kovalskys han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El estudio ELANS, dirigido por la Dra. Kovaskys fue apoyado por diez entidades académicas y Coca Cola Company sin intervención en el diseño, evaluación ni publicación de los resultados.
Referencias
Popkin BM, Reardon T. Obesity and the food system transformation in Latin America. Obes Rev. 24 Abr 2018. doi: 10.1111/obr.12694. PMID: 29691969. Artículo
Nutrition Transition Program. The Nutrition Transition. Disponnible en: http://www.cpc.unc.edu/projects/nutrans
Kovalskys I, Fisberg M, Gómez G, Pareja RG, y cols.; ELANS Study Group. Energy intake and food sources of eight Latin American countries: results from the Latin American Study of Nutrition and Health (ELANS). Public Health Nutrition. En prensa. doi:10.1017/S1368980018001222.
Roxana Tabakman 30 de mayo de 2018
Fecha: 4 de junio de 2018
Fuente: Medscape, https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902752?nlid=122558_4001&src=WNL_esmdpls_180604_mscpedit_gen&uac=120961CT&impid=1649189&faf=1#vp_1
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