Es el fármaco recetado con más frecuencia para la diabetes mellitus tipo 2. Además del descenso de la glucemia, varios estudios presentaron evidencia que sugiere los posibles efectos dentro de otras áreas terapéuticas
Introducción
La metformina es uno de los fármacos más empleados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) desde su autorización en el Reino Unido en 1958 y en los E.E.U.U. en 1995. Es el tratamiento de primera línea para los pacientes con DMT2 según las guías de la American Diabetes Association y la European Association for Study of Diabetes.
Metformina disminuye la absorción de la glucosa intestinal, mejora la recaptación de la glucosa periférica, disminuye la concentración de la insulina plasmática en ayunas y aumenta la sensibilidad a la insulina. Disminuye así la glucemia sin causar hipoglucemia manifiesta.
Además, metformina puede inhibir la gluconeogénesis con la activación de la proteína cinasa activada por AMP (AMPK). AMPK es un factor importante para regular el metabolismo de la energía, que cumple una función esencial en la diabetes y las enfermedades metabólicas relacionadas. La AMPK también es necesaria para mantener la homeostasis de la glucosa.
Metformina tiene pocos efectos secundarios adversos, siendo los más frecuentes los síntomas gastrointestinales (incidencia del 20%–30%), como náuseas y vómitos, y los más graves la acidosis láctica (incidencia 1/30.000), principalmente en pacientes diabéticos con disfunción hepática y renal.
Dado el empleo de metformina en todo el mundo desde hace más de 50 años, surgieron numerosos estudios sobre otras indicaciones posibles, que mostraron que metformina se puede emplear también como tratamiento para el cáncer, para el envejecimiento, como protector cardiovascular, protector neurológico o como fármaco opcional para el síndrome de poliquistosis ovárica.
Efecto antitumoral de metformina
Se descubrió que metformina es un fármaco antitumoral en un experimento con hamsters en 2001, en el que la administración de metformina de por vida previno la inducción de cáncer pancreático.
Un estudio prospectivo de casos y controles con 800.000 participantes en Escocia mostró por primera vez que metformina reducía el riesgo de cáncer en pacientes con DMT2. En este estudio metformina redujo la incidencia de varios tumores gastroenterológicos malignos en pacientes con diabetes en tratamiento.
Además de reducir la incidencia de cáncer, metformina también se asoció con disminución de la mortalidad por cáncer. Un metaanálisis reciente llegó a la conclusión de que metformina reducía la incidencia de cáncer y la mortalidad en pacientes con diabetes, en el 31% y el 34%, respectivamente.
Además, un metaanálsis sugirió que metformina era muy útil como agente adyuvante en el tratamiento del cáncer colorrectal y prostático, especialmente en los pacientes que recibían radioterapia, si bien es necesario estudiar más la dosis. Hasta ahora, varios estudios epidemiológicos informaron sobre el efecto antitumoral de metformina en diferentes tumores, como el de ovario, mama, próstata y colorrectal.
Sin embargo, algunos estudios también consideraron que metformina no tenía efecto significativo sobre el riesgo de cáncer, el tiempo de supervivencia y el riesgo de mortalidad en pacientes con DMT2, y cáncer pulmonar, mamario o prostático. Un estudio reciente informó que metformina no se asocia con mayor supervivencia en pacientes con cáncer colorrectal y DMT2.
La evidencia acumulada mostró el papel de metformina en la atenuación de la tumorigénesis. Primero se descubrió que las propiedades antitumorales de metformina se deben a dos elementos de una única vía genética – el complejo de poros nucleares (CPN), que permite el pasaje de moléculas dentro y fuera del núcleo y una enzima llamada acyl-CoA deshidrogenasa 10 (ACAD10).
Además, en el melanoma humano y el cáncer de células pancreáticas, los investigadores confirmaron que la aplicación de biguanidas limitaba el tránsito a través de los poros nucleares e inducía la expresión de ACAD10. Experimentos mostraron que metformina no puede bloquear el crecimiento de las células cancerosas si se fuerza al poro nuclear a permanecer abierto o si se cierra permanentemente ACAD10.
Esta vía proporciona un mecanismo unificado por el que metformina puede matar a las células cancerosas y prolongar la duración de la vida y en ambientes específicos el poro nuclear y ACAD10 se pueden manipular para prevenir o incluso tratar ciertos tumores malignos.
Segundo, metformina puede reducir significativamente los factores de riesgo de tumor en pacientes con DMT2, entre ellos la glucosa, la insulina y el factor de crecimiento 1 tipo insulina (IGF-1 por las siglas del inglés).
Para crear un ambiente adecuado para la progresión del cáncer, las células cancerosas habitualmente captan altas concentraciones de glucosa. Metformina, como fármaco que disminuye la glucemia, puede suspender los suministros para las células cancerosas e inhibir el crecimiento del tumor.
La insulina y el IGF-1 pueden actuar como posibles factores de crecimiento que estimulen la supervivencia celular y la mitogénesis, protegiendo a las células de la apoptosis para favorecer el desarrollo y la progresión del cáncer. En este efecto participa el receptor de la insulina y el receptor del factor de crecimiento 1 tipo insulina. (IGF-1R).
Además, la hiperinsulinemia aumenta las concentraciones de IGF-1 libre o bioactivo debido al descenso de la proteína fijadora del factor de crecimiento tipo insulina y activa así al IGF-1R.
El tratamiento con metformina puede reducir las concentraciones de insulina y IGF-1 y reducir de este modo el crecimiento celular. Tercero, la activación de las vías de señales de AMPK es también un importante mecanismo anticáncer de metformina. La AMPK activada genera procesos de conservación de energía para la supervivencia celular a expensas del crecimiento y la proliferación.
Metformina tiene otras acciones en las que interviene AMPK y que pueden estar implicadas en el cáncer, como disminución de la lipogénesis, disminución de la angiogénesis, inhibición de la síntesis de las citocinas proinflamatorias y aumento de la cantidad de linfocitos CD8(+) infiltrantes de tumores.
FECHA: 22/10/2019
La Endocrine Society y otras 10 sociedades médicas de prestigio internacional han emitido la primera declaración de posición global sobre el uso de testosterona en el tratamiento de las mujeres. La declaración fue publicada en cuatro revistas médicas internacionales líderes y ha sido autor de un equipo diverso de expertos líderes en todo el mundo. Leer más…
El lenguaje médico en español está plagado de vicios que le restan credibilidad al mensaje científico. Entre ellos, sobresalen los extranjerismos innecesarios. Principalmente traducciones erróneas del inglés, aunque no solamente de este idioma, conocidas como ‘palabras traidoras’ o ‘falsos amigos’, es decir, palabras de ortografía muy similar o idéntica en inglés y español, pero con significados diferentes en ambos idiomas. Leer más…
La obesidad (Ob) es una enfermedad crónica con múltiples orígenes y constituye un fenómeno mundial generalizado que conlleva a complicaciones potencialmente graves, lo que requiere para su tratamiento de un enfoque multidisciplinario debido a las importantes repercusiones clínicas y los elevados costos de salud asociados con esa dolencia. Leer más…
Es un hecho bien reconocido que la diabetes mellitus ha prevalecido en varias regiones geográficas en las últimas décadas. Al mismo tiempo, se acepta que las formas más frecuentes de complicaciones están relacionadas con el daño micro-macrovascular asociadas al trastorno metabólico que la acompaña. Leer más…
Recomendaciones más recientes de NICE con información relevante para los médicos de atención primaria
Lo que es necesario saber
– Discutir el tratamiento con el paciente con hipertensión en etapa 1 y el riesgo de enfermedad cardiovascular ≥10% a los 10 años.
– La elección del tratamiento con medicamentos antihipertensivos debe tener en cuenta las preferencias del paciente; en apoyo de esto se ha desarrollado una nueva herramienta que ayuda en la decisión.
– Mantener constantemente la presión arterial por debajo del nivel objetivo, y no apuntar a un objetivo.
– Los objetivos de presión arterial existentes no se han reducido; con la evidencia actual no se pudieron determinar por completo los beneficios y daños de alcanzar objetivos más bajos.
– La hipertensión grave, asintomática (≥180/120 mmHg) no requiere la misma evaluación especializada el mismo día, pero se deben hacer estudios para detectar el daño de órganos diana, lo antes posible.
– La guía actual hace recomendaciones para las personas con diabetes tipo 2.
Introducción
La hipertensión es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad mundial. La última guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hace recomendaciones para el diagnóstico y manejo de la hipertensión. El alcance de esta guía actualizada es mayor e incluye también recomendaciones para personas con diabetes tipo 2, no así para personas con enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular establecida o hipertensión gestacional.
Los cambios clave para la práctica actual incluyen el tratamiento farmacológico para las personas con un umbral inferior al del riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años, énfasis en mantener la presión arterial por debajo del objetivo y aclarar los criterios para el chequeo especializado en el día para las personas con hipertensión maligna.
Diagnóstico de hipertensión
El diagnóstico de hipertensión implica el control de las cifras de presión arterial inicial en el consultorio seguida de mediciones en el hogar para confirmar el diagnóstico.
La guía anterior recomendaba medir la presión arterial en ambos brazos, y repetir la medición si la diferencia es de 20 mmHg entre ambos brazos. Esta actualización ha reducido este corte a 15 mmHg, basada en la evidencia que sugiere que incluso una pequeña diferencia entre ambos brazos podría estar asociada con un riesgo mayor de enfermedad coronaria o daño vascular.
Tratamiento de la hipertensión
Intervenciones en el estilo de vida
Se recomiendan intervenciones en el estilo de vida para personas con hipertensión arterial. Si la presión arterial no se reduce suficientemente con estas intervenciones solas, comenzar la medicación, combinada con intervenciones del estilo de vida, teniendo en cuenta las necesidades del paciente.
Intervenciones en el estilo de vida (no actualizadas)
– Aconsejar sobre el estilo de vida a las personas con sospecha o diagnóstico de hipertensión, al inicio y luego periódicamente.
– Interrogar sobre la dieta y los patrones de ejercicio, porque una dieta saludable y el ejercicio regular pueden reducir la presión arterial. Ofrecer orientación adecuada y materiales escritos o audiovisuales para promover cambios en el estilo de vida.
– Interrogar sobre el consumo de alcohol y fomentar una ingesta reducida si hay sobrepeso o la persona bebe en exceso.
– Desalentar el consumo excesivo de café y otros productos ricos en cafeína.
– Alentar a la ingesta reducida de Na, reduciendo o sustituyendo la sal de Na, ya que esto puede reducir la presión arterial
– No indicar suplementos de calcio, magnesio o potasio como método para reducir la presión arterial
– Ofrecer consejos y ayuda a los fumadores para que dejen de fumar.
– Informar sobre iniciativas locales, como los equipos de atención médica o grupos de apoyo y promoción de cambios del estilo de vida.
– Las recomendaciones para terapias de relajación se eliminaron de la guía por falta de evidencia actual a su favor.
Inicio del tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
Discutir las preferencias del paciente para recibir tratamiento o no, y usar el criterio clínico al considerar el tratamiento para personas con fragilidad o multimorbilidad.
– Indicar tratamiento a todas las personas con hipertensión en la etapa 2 (160/100-179/119 mmHg).
– Para aquellos con hipertensión en etapa 1 (140/90-159/99 mmHg), la evidencia de ensayos aleatorizados mostró un beneficio del tratamiento, y los modelos económicos para la salud mostraron que el tratamiento de personas con hipertensión en etapa 1, el costo en relación al riesgo de enfermedad cardiovascular tiene una eficacia del 10% debido a la reducción de los eventos cardiovasculares, por lo tanto:
> Discutir el inicio del tratamiento con medicamentos antihipertensivos, además del consejo sobre el estilo de vida, en adultos <80 años con hipertensión persistente en etapa 1 que tienen ≥ 1 de los siguientes:
– daño de órganos diana;
– enfermedad cardiovascular establecida;
– enfermedad renal;
– diabetes;
– riesgo estimado de enfermedad cardiovascular ≥10%, a los 10 o más años.
(Recomendación actualizada) [Basada en datos de ensayos aleatorizados de baja calidad y de modelos económicos originales]
> Considerar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos además del consejo sobre el estilo de vida, para los adultos <60 años con hipertensión en etapa 1 y riesgo estimado <10%, a los 10 años. Tener en cuenta que el riesgo cardiovascular a los 10 años puede subestimar la probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular de por vida. [Basado en datos no aleatorizados de muy baja calidad, la experiencia y opinión de la comisión de la guía, y sobre modelos económicos originales].
Definiciones
Enfermedad cardiovascular establecida
Historial médico de ACV o AIT, ataque cardíaco, angina, estrechez de arterias periféricas o, un procedimiento intervencionista. La enfermedad cardiovascular es un término general para afecciones cardíacas o vasculares. Generalmente se asocia con acumulación de depósitos grasos endoarteriales (aterosclerosis) y mayor riesgo de coágulos sanguíneos.
También se puede asociar con daño de las arterias de órganos como el cerebro, corazón, riñones y ojos, por el depósito de material vítreo dentro de las paredes arteriales (arteriosclerosis). La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte pero se puede prevenir llevando un estilo de vida saludable.
Etapa 1 de hipertensión
Presión arterial en la clínica entre 140/90 mmHg y 159/99 mmHg y posteriormente, presión arterial promedio durante el día en el hogar o en el monitoreo ambulatorio, de 135/85 mmHg a 149/94 mmHg.
Etapa 2 de hipertensión
Presión arterial en la clínica ≥160/100 mmHg pero <180/120 mmHg y presión arterial ambulatoria promedio durante el día en el hogar ≥150/95.
Etapa 3 o hipertensión grave
Presión arterial sistólica en la clínica ≥180 mmHg o presión arterial diastólica en la clínica ≥120 mmHg.
Daño de órganos blanco
Daño orgánico: corazón, cerebro, riñones y ojos. Ejemplos: hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica, retinopatía hipertensiva o aumento de la proporción de albúmina urinaria:creatinina.
Hipertensión acelerada
Aumento severo de la presión arterial ≥180/120 mmHg (y a menudo >220/120 mmHg) con signos de hemorragia retiniana y/o papiledema (edema del nervio óptico). Suele asociarse con daño de órgano blanco nuevo o progresivo; también se conoce como hipertensión maligna.
Elección del medicamento antihipertensivo y cifras objetivo de presión arterial
En el Reino Unido se ha desarrollado una nueva ayuda para facilitar las discusiones con los pacientes sobre los diferentes tipos de tratamiento, teniendo en cuenta factores como efectos secundarios, contraindicaciones y cantidad de comprimidos que deben tomarse diariamente. La evidencia para iniciar el tratamiento antihipertensivo con terapia dual es insuficiente.
Con respecto a los objetivos de presión arterial, algunas guías internacionales han reducido sus objetivos, siguiendo los lineamientos de los ensayos multicéntricos SPRINT y ACCORD realizados en EE. UU. Ambos ensayos compararon el objetivo terapéutico de presión arterial sistólica de 140 mmHg con objetivos más intensivos, de 120 mmHg. Ambos ensayos incluyeron personas con enfermedad cardiovascular establecida y enfermedad renal crónica, por lo tanto, no son completamente aplicables a la guía de NICE.
Un análisis de subgrupos de SPRINT, que excluyó a personas con enfermedad renal crónica, halló beneficio en los objetivos más bajos de la presión arterial para las personas sin diabetes tipo 2, en términos de reducción de la mortalidad y de eventos cardiovasculares. Sin embargo, el objetivo de presión arterial más bajo también se asoció con mayor riesgo de daño (por ej., lesión renal aguda e hipotensión).
Un análisis de subgrupos de ACCORD, que excluyó a personas con enfermedad cardiovascular, tampoco halló beneficio de un objetivo más bajo de presión arterial para personas con diabetes tipo 2.
Por lo tanto, las recomendaciones están centradas en reducir y mantener la presión arterial por debajo del objetivo actual de 140 mmHg, durante el monitoreo posterior, ya que ese objetivo no logra en casi el 35% de las personas.
-Reducir la presión arterial en la clínica por debajo de 140/90 mmHg y mantener ese nivel en adultos <80 años hipertensos.
-Reducir la presión arterial en la clínica por debajo de 150/90 mmHg y mantener ese nivel en adultos >80 años con hipertensión.
Fecha:28/11/2019
La disfunción sexual (DS) femenina se asocia a la diabetes mellitus tipo 1. Sin embargo, ha sido poco estudiada. El objetico de este estudio es identificar si la DS se asocia con mayor frecuencia a la DM tipo 1 en un grupo de mujeres sexualmente activas y en edad reproductiva. Leer más…
Los lectores comentan